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1、襄 州 区 人 民 医院 肺栓塞与深静脉血栓形成 襄州区人民医院 李庆安 襄 州 区 人 民 医 院 男，54岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术 切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉胸闷，呕吐，面色发紫， 大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳 相关病例-1 手术中发生急性肺栓塞 紧急气管插管后控制呼吸，血压仍继续下降，心跳几近停止 紧急行心肺复苏同时加强脑保护 考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好 襄 州 区 人 民 医 院相关病例-1 襄 州 区 人 民 医 院相关病例-1 襄 州 区 人 民 医 院 D-二聚体= 2 g / ml 超
2、声心动图示：右心明显扩大 肺动脉压力50mmHg 相关病例-1 襄 州 区 人 民 医 院相关病例-1 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院相关病例-2 D-二聚体 = 13.9 g/ml UCG显示：右室扩大 肺动脉压91mmHg 襄 州 区 人 民 医 院 溶栓后的心电图 相关病例-2 襄 州 区 人 民 医 院相关病例-2 襄 州 区 人 民 医 院 病例 特点 平日身体较好（ASA I-II级） 中年、偏胖 椎管内麻醉 典型的心电图、心动超声、 胸片、D-二聚体的改变 起病突然 溶栓治疗立竿见影 两病例的共同特点 襄 州 区 人 民 医 院
3、 骨折后卧床， 本身可能存在血 栓，上驱血带之 后血栓脱落至右 心 两病例可能的诱发因素 手术电烧过程中 产生的血凝块或坏死 组织在高压冲洗下进 入血窦，经由子宫静 脉进入右心 襄 州 区 人 民 医 院 患者，男性，15岁 患者12天神经外科行右颞叶癫痫灶切除术，术后予以常规抗感染、营 养脑细胞、清除氧自由基、控制癫痫发作等治疗 相关病例-3 凌晨05:00患者再次出现上述症状，伴血压下降，予以西地兰、多巴胺 、多巴酚丁胺对症处理 追问病史：该患者发病前2周内曾行股静脉穿刺，曾发生留置管堵塞情况 ，可能继发下肢深静脉血栓形成 因“癫痫灶术后12天，突发胸闷、气促、冷汗半天”入院 7.25凌晨
4、00:10患者上厕所后突发胸闷、气促不适，伴面色苍白、出冷 汗，偶有咳嗽、咳白痰，无胸痛，无咯血，心电监护示SpO2 88%， HR 117bpm，BP 110/80mmHg，予以吸氧后症状好转 襄 州 区 人 民 医 院 窦性心动过速，右束支传导阻 滞，I导联S波加深，III导联Q 波显著、T波倒置 血气分析示“低氧血症” 心电图示肺血管CTA示 血气分析 心超示 当时实验室检查 两侧肺动脉主干及其 分支血栓形成 右心房扩大，三尖瓣轻-中度 反流，中度肺动脉高压，左 室顺应性下降，EF 0.8. PH 7.42，PCO2 36.7mmHg， PO2 42.7mmHg，SO2% 79.3% 襄
5、 州 区 人 民 医 院 肺CTA 襄 州 区 人 民 医 院 神清，呼吸尚平稳，口唇无绀，双侧颈静脉无明显怒 张，两肺呼吸音粗，未及明显罗音 心界无明显扩大，未及震颤，抬举性搏动、心包摩擦感、心率 150次/min，心律齐，心音可，各瓣膜区未及明显病理性杂音 腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿 双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有 力，未触及水冲脉，未闻及枪击音 入CCU时查体 襄 州 区 人 民 医 院 溶栓治疗 7.25日12:20予溶栓治疗（ 尿激酶25万U十分钟内静 推，150万U加入60ml生 理盐水5ml/h静推） 磺达肝癸钠皮下注射 +华法林抗凝 襄 州 区 人 民
6、 医 院 治疗过程中实验室检查 襄 州 区 人 民 医 院 心彩超肺部CT增强下肢静脉B超 三尖瓣轻度反流。 轻 度肺动脉高压。 肺动 脉瓣微量反流 EF 0.73组织多普勒未 见异常 右侧肺动脉主干及 其分支、左下肺动 脉及其分支栓塞 （与2012-7-25日 相仿），右肺下叶 后基底段少许炎症 双下肢深静脉 通畅未见血栓 形成 襄 州 区 人 民 医 院 肺CTA 襄 州 区 人 民 医 院 不断强化教育，逐步培养起“栓塞”意识，因为在术中 发生急性肺栓塞，根本没有时间去分析，“下意识”行为 处理术中急性肺栓塞病人，最考验一名麻醉医生素质 临危不惧，有条不紊，指挥若定，才能救病人于危难之中
7、 没有心电图室、超声科、放射科可贵资料，就无法进行 后续治疗，没有内科的治疗，也不可能有病人良好的转归 有强烈的“栓塞”意识 有果断的处理手段 有各专业科室的配合 襄 州 区 人 民 医 院 诊断检查 增多了 一个现实问题 治疗手段取 得巨大进步 普通人群因 肺栓塞致死 没有减少 死亡前做 出诊诊断 30% 襄 州 区 人 民 医 院 Text 3-8%的尸 检显示肺 栓塞未被 诊断 70%的大 面积肺栓 塞未被诊 断 需要思索的问题 襄 州 区 人 民 医 院 深静脉血栓：仅50%病例发现有深静脉血栓 肿瘤：肺栓塞（提示有可能有肿瘤）（10%） 吸烟：独立危险因素 避孕药物：风险x3（深静脉
8、血栓） 妊娠（1/3）和产后（2/3）：风险x5 外科手术：深静脉血栓发生率从5%（疝气治疗） 到100%（脊髓损伤） 下腔静脉（80%）：股静脉、髂静脉、骨盆静脉、前列腺 周围静脉丛、子宫周围静脉丛 几个风险因素 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院 4 概述1 2 3 临床特点 诊断思路 鉴别诊断 M 5治疗原则与预防5 襄 州 区 人 民 医 院概述-相关概念 是各种栓子阻塞肺动动脉或其分支引起肺循环环障 碍的临临床和病理生理综综合征 ?发发生肺出血或坏死者称肺梗死 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综综合征、羊水栓 塞等 肺栓塞（PE） 襄 州 区 人 民 医 院概述-相关概
9、念 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支所致的疾病 ?是最常见见的PE 以肺循环环和呼吸功能障碍为为其主要临临床病理生 理特征 肺血栓栓塞（PTE） 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院概述-相关概念 美国每年有5万20万死于PTE，仅仅次于肿肿瘤和 冠心病而为为第三位死因 法国PTE每年发发生率超过过10万例，几乎和心肌 梗塞一样样常见见 流行病学 香港对对近15年尸检检患者研究发现发现 ，PTE的发发病 率已由1960年的1.1%上升到现现在的2.8% 韩韩国和日本的流行病学调查发现调查发现 ，PTE的发发病 率接近欧美 襄 州 区
10、人 民 医 院概述-相关概念 北大一院麻醉科：对2003年2月2003年4月间233例 大手术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT 检出率为47.64%。 流行病学 北京协和医院： 对103例DVT病例进行回顾性研究 ，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者 占88.3% 北京朝阳医院：对2001年12月2002年12月间神经 内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为 21.7% 襄 州 区 人 民 医 院概述-相关概念 第二军医大学长海医院:1986年12月至2000年12月尸 检430例，术后因肺动脉栓塞猝死7例（ 1.63 % ） 流行病学 协和医院199
11、6-2004年:诊断肺栓塞共303例，发生在 大小手术后的50例 ( 16.5% )，死亡14例 ( 病死率 28.0%)，发生于术后第1-14天，以术后第3 - 4天最 常见 襄 州 区 人 民 医 院概述-流行病学 肺栓塞 特 点 四 高 高死亡率 高发病 率 高误诊 漏诊率 高纠纷率 如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至2%-8% 襄 州 区 人 民 医 院 92年Moser报道 肺栓塞的误诊 率高达70% 美国73% 北京阜外 医院79% 中日友好 医院83% 肺栓塞的误诊率 襄 州 区 人 民 医 院 PTE大多数可找到危险因素，也有部分找不到 分为原发性和继发性两类 血栓形成
12、条件 静脉血淤滞 静脉系统内皮损伤血液高凝状态 概述-相关概念 流行病学 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院 1.原发发性危险险因素 约约有半数患者有可识别识别 的遗传遗传 性高凝状 态态，至少有12种基因参与，400余种类类型 的基因损损害，是一多基因病，高凝状态态可 以持续终续终 生。 襄 州 区 人 民 医 院 遗传性易患因素 抗凝血酶缺乏 因子Leiden突变变 先天性异常纤维纤维 蛋白原血症 蛋白C缺乏 血栓调节调节 蛋白异常 纤纤溶酶原缺乏 高半胱氨酸血症 纤纤溶酶原不良血症 抗心脂抗体综综合征 蛋白S缺乏 纤纤溶酶原激活物抑制剂过剂过 量XII因子缺乏 前凝血
13、酶20210A突变变 襄 州 区 人 民 医 院 2. 继发继发 性危险险因素 血栓性静脉炎，静脉曲张 高龄：60岁以上20%，以50-60岁年龄段最多见 1 2 在我国是PTE 的主要原因。V/Q扫描及肺动脉 造影显示，51%-71% 的DVT可能合并PTE，静脉 血栓的好发部位是深静脉如腓静脉、腘静 脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛 襄 州 区 人 民 医 院 3.心肺脑血管疾病：肺心病、充血性心衰、急性心梗 、脑卒中 4.创伤、手术：肺栓塞并发于外科/外伤者约占43%， 尤骨折、脊髓损伤、外科手术后 5.肿瘤：可能与凝血机制异常有关。可见于胰腺癌（ 35%）、肺癌（20%）、泌尿道癌（19
14、%）、结肠癌（ 19%）、胃癌（16%）、乳腺癌（15%）并肺栓塞，其 它未见增多 襄 州 区 人 民 医 院 6.制动过动过 度：如下肢骨折、偏瘫瘫、术术后、重症心肺疾 病、健康人乘飞飞机、火车车、卧床 7.妊娠和口服避孕药药：妊娠血栓栓塞病的发发生率较较同 龄龄多5倍，多见见于头头3月和围产围产 期，确切机制不清。 口服避孕药较药较 不服者PTE发发生率高4-7倍 8.其它：吸烟、肥胖、脱水、代谢谢病（糖尿病）、抗 磷脂抗体综综合症、肾肾病综综合症、静脉内插管等 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院概述-相关概念 病 理 血栓来源 n下腔静脉径路：最多见见 n上腔静脉径路
15、：有增多 n右心腔 栓塞部位 n多发发多于单发单发 , 双侧侧多于单侧单侧 n下肺多于上肺，右侧侧多于左侧侧 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院 静脉内的缓慢湍流诱导 血液淤滞、促进凝血。 1. 纤维蛋白聚合加固血液凝块。 2. 血凝块增长。 3. 静脉血栓形成 : 血液凝块形成 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院 DVT-PTE的病理演变变 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院概述-相关概念 病理生理 肺栓塞产生的一系 列病理生理改变， 以血流动力学和呼 吸功能改变为主， 与栓子阻塞血流范 围、阻塞时间和栓
16、 塞前患者的基础心 、 肺状态有关 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院概述-相关概念 血流动力学改变 栓子机械性阻塞作用和栓塞后的反射机制，可引起肺血 流动力学改变。某些化学物质，如血小板活化产生的组胺 、 和羟色胺等，可使非栓塞部位的肺血管痉挛，因肺栓 塞产生的肺动脉高压与栓子阻塞的范围，可能不完全一致 ， 机体一般能够较好耐受单侧肺动脉栓塞 襄 州 区 人 民 医 院概述-相关概念 肺动脉高压 引起临床肺动脉压升高,需要解剖学25%-30%的血管 床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室， 肺动脉平均压以40mmHg为界线，超出该界线以上的 后负荷可造成右室扩大，三尖
17、瓣关闭不全，急性右 心衰竭，心搏出量下降 襄 州 区 人 民 医 院 肺栓塞病理生理血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降 襄 州 区 人 民 医 院 肺栓塞病理生理呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 通气/血 流比值失 调 严重低氧血症 襄 州 区 人 民 医 院 肺栓塞病理生理神经体液介质 生物活性 物质释放 TXA2、5-HT 、组胺、内皮 素-1、FDP等 神经受体 血管、气道受体 刺激 呼吸困难加重 心率加快等 肺动脉高压加重 血管通透性增加 襄 州 区 人 民 医 院 肺栓塞 肺动脉压力 右心负荷
18、 右心扩大左心功能 肺血流 肺泡表面活性物质 毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性 右心功能心输出量 体循环淤血低血压、休克 通气/血流失调 低氧血症、低碳酸血症 概 述 病理生理总结 襄 州 区 人 民 医 院 襄 州 区 人 民 医 院 4 概述1 2 3 临床特点 诊断思路 鉴别诊断 M 5治疗原则与预防5 襄 州 区 人 民 医 院临床特点 肺栓塞的症状多种多样，不同病 例常有不同的症状组合，但均缺乏特 异性。可从无症状到血流动力学不稳 ，甚至发生猝死 以下根据国内外对肺栓塞症状的描 述学研究，列出各种症状、体征及其 出现的比例 襄 州 区 人 民 医 院 呼吸困难气促(80-90%)，最
19、常见症状，活动后明显 胸痛，胸膜炎性胸痛(40-70%)，心绞痛样胸痛(4-12%) 烦躁不安、惊恐甚至频死感（55%） 咯血（11-30%），常为小咯血 晕厥（11-20%），可为肺栓塞的唯一或首发症状 咳嗽（20-37% 心悸（10-17%） 临床特点 症 状 临床出现“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30% 襄 州 区 人 民 医 院临床特点 巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生 ： 突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四 肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡 原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压 并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液
20、 如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动 后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭 襄 州 区 人 民 医 院 巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺 动脉 2.胸片示右下肺动脉增宽，肺 动脉段突出 3.ECG示：S1Q3T3 襄 州 区 人 民 医 院 肺梗死的临床表现： 1.左下肺肺梗死：肺梗死 部位有滲出 2.阻塞血管的血栓 3.胸片示左肋膈角契形 阴影 4.胸膜疼痛，患者不能 呼吸，可伴有咯血。 襄 州 区 人 民 医 院 肺部多发发性小血栓 1.突然发生的呼吸困难 2.肺部听诊可正常和有少 数湿啰音 3.肺动脉造影：小血栓 4.通气扫描正常，灌注扫 描示右肺缺损 5.胸片
21、常正常，右膈明显 升高（因肺不张） 襄 州 区 人 民 医 院 肺栓塞的慢性效应应 胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造 成肺动脉内斑块、 索条、网状变化 ECG 示：右心室肥厚，心 电轴右偏 襄 州 区 人 民 医 院临床特点 1.肺部体征： 肺栓塞后因肺不张、心衰、肺泡表面活性物质丧失致 肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音 神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水 肿等，肺部出现哮鸣音 有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示肺梗死 偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，因血流通过 狭窄的栓塞部位引起喘流所致 襄 州 区 人 民 医 院临床特点 2.心脏
22、体征： 心动过动过 速为为肺栓塞的唯一及持续续的体征 大块块肺栓塞时时，于胸骨左缘缘有右心室奔马马律、三尖 瓣关闭闭不全杂杂音，吸气时时增强 心界向右扩扩大 肺动动脉瓣区第二音亢进进及分裂 襄 州 区 人 民 医 院临床特点 3.下肢静脉血栓 ： 血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见 局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓 肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛 Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲， 可引起腓肠肌疼痛） 血栓延伸到股、髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿 ，股静脉处可及一条有压痛的束状物 襄 州 区 人 民 医 院临床特点 4.实验室检查 D-Dimer,D-D D-D
23、是血浆浆中交联纤维联纤维 蛋白降解产产物，升高提示体内 血栓存在，正常参考值为值为 1/10 5.DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性 肿胀、疼痛以及下肢溃疡等 襄 州 区 人 民 医 院 骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率 襄 州 区 人 民 医 院 内科患者的预防 能活动且住院时间短者，无须预防用药， 保持活动 低 危 因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统 疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一 项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级) 中 危 均应评应评 估DVT及PTE的风险风险 ，大多数患者 需要接受预预防血栓治疗疗(A级级) ICU患者 襄 州 区 人 民 医
24、 院 外科手术患者的预防 年龄龄小于40岁岁，小手术术，无其他危险险因素者， 无需特殊预预防措施，坚坚持早期持续续活动动 低 危 非大型外科手术术，患者年龄龄4060岁岁不伴其他 危险险因素，或小手术术伴有其他危险险因素者，推荐小剂剂量肝 素(UFH) 5000U，bid或低分子肝素(LMWH)3400U/d 中 危 年龄龄大于60岁岁，或年龄龄4060岁岁伴有其他危险险 因素者，推荐小剂剂量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d 高 危 有多重危险险因素或进进行髋髋关节节、膝关节节置换换、 髋髋部骨折或严严重创伤创伤 、脊柱创伤创伤 的患者，推荐药药物(小剂剂量 UFH，tid
25、或LMWH3d)，联联合机械性预预防措施 极高 危 襄 州 区 人 民 医 院 增强各科医生的诊断意识至关重要 快速及时诊断是救治成功的关键 规范治疗方法迫在眉睫 PTE-DVT防治过程中应关注的几个问题 襄 州 区 人 民 医 院 内科疾病中的“变色龙” 病因复杂多样 临床表现各异：“三联征”表现不足30% 涉及多个学科 对PTE-DVT真实的发病情况认识不足 诊断必然困难 增强各科医生的诊断意识至关重要 襄 州 区 人 民 医 院 首诊医师 急诊、各科病房一线值班、ICU等 影像科医师 超声、放射科、核医学科医生等 相关检查的操作规程 操作技术方法、图像分析、诊断标准 重要的基础性工作 亟需推广实施 快速及时诊断是救治成功的关键 襄 州 区 人 民 医 院 最后我们需要思索问题 当肺栓塞发生前和发生时： 我们医师做些什么？应该做些什么 我们护士做些什么？应该做些什么 医务科该做些什么？ 襄 州 区 人 民 医 院 谢 谢！