医疗质量安全管理.ppt

《医疗质量安全管理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量安全管理.ppt（81页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、医疗质量、安全管理与持续改进 实施细则（2011）实务,昆明医科大第二附属医院 李 兆 福,内容提要 医院等级评审概述 新一轮等级评审的目标与导向 医疗质量与安全，我们需要做什么 怎么做 做到什么程度 程序化，常态化,医疗机构管理行政法则： 1994由国务院 颁布的医疗机构管理条例，明文规定我国的医院实行评审制度。 医院评审历史沿革简述 上一周期评审、医院管理年活动经验总结 本周期：真正的“管理年活动”,目标：实现三个提高 提高医疗质量暨效益 调整管理思路，提高管理水平 提高医务人员待遇，调动员工积极性,导向：做“三个转变” 医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益 医院管理，从粗泛的行政化到精

2、细的信息化 资金投向，从拼设备到提高员工收益,医疗质量安全管理与持续改进，我们需要做什么（一） 医院层级管理体系建设 院内各种关系的实用性研究 诊疗活动规范程序的制定 院内信息对称问题 医疗质量、患者安全的精细化 关注社会评价事项,医疗质量安全管理与持续改进，我们需要做什么（二） 盘点实施细则（2012）有涉医疗质量安全管理与持续改进条款总量 识别核心条款与非核心条款属性：刚/柔度 实施细则（2012）制定思路暨溯源,医疗质量安全管理与持续改进，我们需要关注的十个方面（三） 一个中心：以病人为中心 营造尽可能舒适的就医环境 维护患者的合法权益 充分履行临床诊疗知情、同意、告知 按要求做到应有的

3、健康教育,以病人为中心找不足，展开“评”、“建”活动 以临床为中心查问题，改进、持续改进,两个主题 1、建立具有操作性的质量概念 质量概念：两个符合性，两种能力 Q=p2A+p1C 质量“能力论”；概念潜涵着质量抓手,引申到本轮评审 Q=p1A+ C 评审达标，能力凸现正相关关系： 医院决策层的运筹、组织能力 管理层的协调、斡旋能力 操作层的执行能力,2、管理：“赋能论” 制衡：做“符合性”；硬性规定 临床评估对患者病情的符合性；对诊疗规范/指南的符合性 口头暨文字语言语言表达与实际操作的符合性 * 对（细则）条款认识、理解、操持的符合性 自评结果与达标要求的符合性,衡动：培育做“符合性”的能

4、力 临床诊疗能力 病情观察暨评估能力 指南/规范运用能力 临床应急/应变处置能力 *准确解读评审标准的能力 实施并表述评审标准的能力,三个转变 思路转变：刷新传统质量观念 1、医疗非匹配性、非制式化特质 2、质量需要指标作评价参数；指标却替代不了概念，不会为质量建设找到抓手 3、质量评价参数的可调整性与改进、改进可持续 4、DRAs国内外研究成果引发质量评价参数重新“洗牌”,方法转变 1、改变“发文代执行”、“开会代执行”，搞“数字戏法”抓质量的行政路数。 2、三性（实践性、经验性、知识性）、两晚（人才晚熟、技术晚熟）、师带徒手工业式操作，从数量级到品种级、品质级的循序演进，是质量建设的必由之

5、路；所以才会有改进与持续改进的说辞,行为转变 1、“三基”、“三严”说辞，只有在临床层面才会得坐实；现时口口相传、文件字眼相传的三基三严，已被衍化为体格检查、无菌操作、徒手心肺复苏的故事 2、分级、分类安排临床医务人员进行临床思维培育训练、临床实用技术/操作训练、行业表达/社会表达训练，质量建设才会有内涵、有出路,四大块 书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价,书面评价 1、评审申请书 2、自评报告 3、医院申报评审需提供的材料 4、自评结果记录表,医疗信息统计评价： 1、数据性信息 2、医院运营性信息 3、绩效评价信息,现场评价： 三级： 六章、67节、342条、636款“课堂作业”

6、 48款寻常的“核心条款” 二级：六章、63节、321条、583款“课堂作业” 33款寻常的“核心条款”,五个层面 质量、安全、服务、管理、绩效,质量抓手: 能力培育-素质训练 科主任查房垂范 主治医主导的病例讨论 住院医查房-科主任点评 副高职及其以上职称医师查房能力展演 手术系列医师授权-能级评估与培育 口头表达与文字表达能力培育 病种临床诊疗约定,安全: 防范非医疗性意外受伤，如跌倒 尽可能小和少的损伤，让患者免遭较大损害 降低疾病致残率 维系患者生命 患者安全十条要求,服务: “病人是主体”的主体观念缺失 形象，印象 患方感受 医护人员：语言、情感、行为表达,管理: 赋能论 制衡：硬性

7、执行规、制；作符合性 衡动：训练、培育、提升作符合性的能力 * 条、款关联；“一石数鸟”,绩效: DRGs导入的绩效评价指标 运营，运营成本，成本核算 质量、服务、价位“三点一面”决定论 舆情与绩效,不少于六个月自评；着手六方面活动 医院评审暂行办法 第三章 评审申请与受理 第十七条 结语：“医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于六个月的自评工作”,六方面活动内涵： 推进医院层级管理 规定院内各种关系 规范诊疗活动程序 促成院内信息对称、分享、共享 提高医疗质量，确保患者安全 改善服务形象，避免纠纷生成,七个章节逐条、逐款认真履行 1、每款都有若干“支持点”或可称之为应当“符合”要求的点 2

8、、每一点都得仔细“盘查” 3、每一点都会有似做到，又有点儿非做到的感觉,关注“八方面”关联 一套一套的关联组合！让人“应接不暇” 如“入转转”、“急会诊”、“危急值”、“监管”、“病情评估”、“患者安全”、“DDD”、“可持续改进”,“九大”追溯、核查（一） 1、院、科、部门建制与功能 2、院级规、制与科级规制 3、院、科、部门关系规定性 4、医院公益性事项 5、“紊乱-有序”，“有序紊乱”：改进的由头 6、授权：准入、准行的新版表达,“九大”追溯、核查（二） 7、交织在一起的规章、制度、程序、规范、指南 8、“非线性”运作概念的引入 9、“医院质量”与“医疗质量”运动程序追溯,十分牢记患者安

9、全及其合法权益 第三章患者安全的十节、25条、26款、4个核心条款，一点都不能含糊。,怎么做（一） 分析六章节、五层面、一统计、“四大块”属性；抓“权重” 做改进与持续改进 “整改期”、“带教评审”、“指导评审” 唱好现场评价这场重头戏,怎么做（二） 636（583）款“课堂作业” 寻常的“核心条款” 管理“课堂作业”缺陷分析与持续改进 服务形象与印象,“课堂作业”提要诠释A,“课堂作业”提要诠释B 患者安全（病房管理与病人管理）,“课堂作业”诠释C 医务人员管理,准入准行,“课堂作业”诠释D 病历书写事项：,“核心条款”诠释 A、每天都在做的： 坚持公益性 4 对口支援1.3.1，应急1.4

10、.2 医院服务5 急诊检诊分诊2.3.2 患者安全4 查对制度3.1.2 医疗质量27 授权4.3.5，30天评价4.5.7 护理管理2 优质护理5.3.2，责任制5.3.3 医院管理6 三重一大6.1.2，水电气6.8.2,B、必须要做的（现场评价） 全部应查条款达标率90、60、20 核心条款达标率100、70、20,C、可以做好，现实却比较差欠的 三级查房，病历书写，抗菌素合理使用，多重耐药菌管理，危急值应用，院、内外会诊暨急会诊，。,“这样日常性的事项都做不好，怎么相信你做了深层次的管理” 医管司张宗久司长语 2002.4.成都 卫生部医管司-医院评审骨干专家培训班,怎么做（三） 梳理

11、条款类型： 程序、环节、位点类 “过程（或流程）”类 结果类 过程、结果混合类,怎么做（四） 条款结构-内容分析与C、B、A档： 结构分析 分析与“档”次关联 建制：C 功能、质控、监测：B 改进与持续改进：A,怎么做（五）-评价工具（方法） 聚焦 访谈 追踪 关联,PDCA与CBA PDCA关联 C、B、A档关联 追、访路径与C、B、A档关联,PDCA与节、条、款映对示意： “节”与PDCA，如3.4.1、3.4.2,条与PDCA，,款与PDCA，4.5.3.1,PDCA案例：检验与临床统筹活动,检验与临床统筹活动,临床医技科室统筹活动规定 一、医技检测单开列 二、标本采集、送达、交接 三、

12、送检病人陪检 四、病历中的记录要求 五、罚则 六、本规定自下发之日起生效施行。 七、医务部负责监理并会同临床科室主任共同查处。,PDCA案例：检验与临床统筹活动趋势图,条款的自我判别与专家评定 医院的主导性、主动性 初始自我判别 自评、自行整改判别 专家评定 统一尺度 公平、公正、公开,做到什么程度 评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格,（二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进 D、C、B、A档与

13、对应性,（三）解决方案思考 明确目标 1、医院与专家共同层面：以评促“建”、以评促“改”内涵与专家评审内涵的一致性：实施细则（2012） 2、医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提高”，达到实施细则（2012）规定要求，跨越“现场评价”“门槛”。 3、专家层面：判别并确认医院“现场评价”达标，“四大块”集成，等级认定，报备批复“现场评价”“,基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审 1、医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线 2、医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演 3、专家：对医院评、改、建的认同与促进,如何吃透标准 1、标准所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业” 2、

14、标准设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进,摸清医院现状 1、医院真实状况与标准之间差距的总体估量 2、医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”的估量,评审条款：“改”、“建”明细 1、列“改”、“建”明细表单 2、设计“总盘子” 3、按PDCA循环“改”、“建” 4、制定“工程”进度表,三个时段，六个步骤 三个时段：,六个步骤： 第一步骤：顶层设计应当妥帖 1、“第一责任人”、领导小组、专职办公室 2、组织核心小组：研习，整懂实施细则（2011）理念、思路、方法；目标、导向、运用工具、阶段目标、改进与持

15、续改进目标。 3、充分认识新一轮医院评审全员、全方位、全过程、全面展开的“四全”特点。 4、“改”、“评”、“建”时间-行为-路径“总盘子”铺排。 5、组织院内“第三方”调查，摸查医院现状与标准间的真实差距，作为创建的初始数据。,第二步骤： 分段/层铺排 1、院级：整理“三个关系”；院-科，决策层-管理层-操作层，医药护技-行政后勤 2、科室/部门：以增建的章、制为框架，结合本科室具体情况按标准再作细化、补充，增强可操作性。 3、在整理“三个关系”中学习并履行监管职责，有效落实定期监管检查、分析、反馈，逐步调整管理观念、思路、方法，增强服务临床的意识,第三步骤： 组织落实 1、构建医院各层级委

16、员会临床科室管理部门组织架构；便于新一轮医院评审，便于改进与持续改进，与医院现时暨发展规划相应的 2、管理层：“阵地”前移到临床科室，为院科两级搭建便捷、高效的沟通平台，以利临床执行力的提升。 3、搞活医院质量与安全、医疗质量与安全管理 4、营造“人人参与”氛围和局面,第四步骤： 序贯揉查 1、院级宣讲部门解读科室学习领会院内专家答疑信息汇总、整理、发布新指令临床科室、管理部门适时调整，纠偏。 2、邀请省内专家现场指导信息再汇总、整理再发布新指令临床科室、管理部门再调整，再整改。 3、申请安排“指导评审”：整理指导信息形成新一轮指令部门配合临床、药、技科室再学习，再领会，再整改 4、变条款的泛

17、化认识为支撑要素分析、把控。,第五步骤： 客观评价 1、对照标准条款的性质结果，正确认识“院内第三方”调查生成的初始数据 2、充分运用PDCA循环、追踪、访谈等工具，正确分析、把握差距成因，问题焦点，解决问题的思路、方法，以“精、深、细、实”为导向，不断进行有效整改。 3、以专家指点、指导评审为契机，逐次归结自评结果。,第六步骤： 缩小（与标准的）差距 归结“改”、“评”、“建”活动，充分考量医院自行完成的“现场评价”界定；客观估量可能的“评审结果” 。,管理工具运用 PDCA循环的通用性 追踪、访谈，日常活动惯用手段 监管、分析、综合、归纳 各门类图表的适宜性运用 改进与持续改进的表达,“建

18、”与“评”关系示意（一）,医院“现场评价”评建方案,评建过程,评建效果,自我评价,权属行政部门 授权专家 评审、定等， 报备。,申报评审,“建”与“评”关系示意（二） 医院层面：,“建”与“评”关系示意（三） 医药护技方面：,科室设置（不少于原等级规模）,技术准入、 准行,设备设施,人员资质、 授权,功能区 布局、环境,监管部门设置，监管实施,“建”与“评”关系示意（三） 临床科室：,科室称谓、执业允许,“整懂”与 “懂整”,改进与持续改进诠释 精：理解准确，行为到位，效果圆满 深：有构架，有层次，有内涵 细：作程序，作环节，作为点 实：既承诺，须诚信，必兑现,“工程”进度表示意,标准条款的通过要求 总条款 核心条款 （见后页）,七、程序化，常态化 有条不紊开展全员、全过程、全方位的全身运动 程序化 常态化 “拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！,身无彩凤双飞翼 心有灵犀一点通 谢 谢,