视神经视路疾是病1605ppt课件.ppt

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1、视神经及视路疾病,内 容,第一节 视神经疾病 一、视神经炎 二、前部缺血性视神经病变 三、视神经萎缩 第二节 其他视神经异常 一、视乳头水肿 二、视盘发育异常 1视神经发育不全 2视盘小凹 3视盘玻璃膜疣 4. 视神经缺损 5牵牛花综合征 第三节 视交叉与视路病变 一、视交叉病变 二、视交叉以上的视路病变 视束、外侧膝状体、视放射和视皮质的病变,第一节 视神经疾病,1视神经的结构特点 由视网膜神经节细胞的轴索组成 视神经轴索在离开巩膜筛板后即有三层鞘膜包裹，与颅内的3层鞘膜相连续 为中枢神经系统的一部分，受损后不易再生,2关于视神经疾病,包括视盘至视交叉以前的视神经段的疾病。 诊断依据病史、视

2、力、视野、瞳孔等检查，并借助VEP、FFA、眼眶与头颅的CT、MRI等。其中视野对视神经及视路疾病的定位诊断最为重要。 常见病因为3要素：炎症、血管性疾病、肿瘤。中老年患者应首先考虑血管性疾病，青年则应考虑炎症、脱髓鞘疾病。,一、视神经炎,视神经炎（optic neuritis）： 泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。 分为球内段的视乳头炎（papillitis）及球后段的视神经炎。 大多为单侧性，视乳头炎多见于儿童，视神经炎多见于青壮年。,病 因,1炎性脱髓鞘 较常见。可能是由于某种前驱因素如上呼吸道或消化道病毒感染等引起机体的自身免疫，产生自身抗体攻击视神经的髓鞘，导致髓鞘脱

3、失而致病。 2感染 （1）局部感染：眼内、眶内炎症、口腔炎症、中耳炎以及颅内感染等局部蔓延。 （2）全身感染：如肺炎、结核、化脓性脑膜炎等。 3自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、Behcet病等。 除以上原因外，临床上约1/3至半数的病例查不出病因；其中部分患者可能为Leber遗传性视神经病变。,临床表现,炎性脱髓鞘性视神经炎表现为视力急剧下降，通常在发病1-2周时视力损害最严重，其后视力逐渐恢复。 色觉异常或视野损害 闪光感、眼眶痛，特别是眼球转动时疼痛。 部分患者可有一过性麻木、无力、膀胱和直肠括约肌功能障碍以及平衡障碍等，提示存在多发性硬化可能。 儿童视神经炎约半数

4、为双眼患病，而成人双眼累及率明显低于儿童。儿童视神经炎发病急，但预后好。 感染性视神经炎和自身免疫性视神经病的临床表现与脱髓鞘性视神经炎类似，但无明显的自然缓解和复发病程，通常可随着原发病的治疗而好转。,诊 断,1眼部检查 瞳孔：患眼瞳孔常散大，直接光反应迟钝或消失，间接光反应存在。 单眼受累通常出现相对性传入性瞳孔功能障碍（relative afferent papillary defect, RAPD）,眼底检查,视乳头炎: 视盘充血、轻度水肿; 视盘表面或其周围有小的出血点，但渗出物很少; 视网膜静脉增粗，动脉一般无改变。 球后视神经炎:,2.视野检查,可出现各种类型的视野损害，但较为典

5、型的是 视野中心暗点 轴性 视野向心性缩小 周围炎,眼底照相显示双侧视乳头轻度水肿 视野检查发现双侧中心暗点及生理盲点扩大,3.视觉诱发电位（VEP）,可表现为P100波（P1波）潜伏期延长、振幅降低。,4头部磁共振成像（MRI）,了解脑白质有无脱髓鞘斑，对早期诊断多发性硬化、选择治疗方案以及患者的预后判断有参考意义。 帮助鉴别鞍区肿瘤等颅内疾病导致的压迫性视神经病，了解蝶窦和筛窦情况，帮助进行病因的鉴别诊断。,5脑脊液检查,有助于为视神经脱髓鞘提供依据。 为有创性检查，临床应注意选择应用。,6其他检查,对于病史和其他临床表现不典型的急性视神经炎患者，进行血液学、影像学检查和某些针对感染病因的

6、检查。 对典型的炎性脱髓鞘性视神经炎，应注意查找其他致病原因如局部或全身感染以及自身免疫病等。 以下指征需系统检查与其他视神经病鉴别：发病年龄在2050岁的范围之外；双眼同时发病；发病超过14天视力仍下降。,鉴别诊断,1.前部缺血性视神经病变 视力骤然丧失，眼球运动时无疼痛，视盘肿胀趋于灰白色，视野缺损最常见为下方。 2. Leber遗传性视神经病变 线粒体遗传性疾病，常发生于1030岁的男性。一眼视力迅速丧失，然后另眼在数天至数月内视力也丧失。视盘旁浅层毛细血管明显扩张；视盘水肿，随后为视神经萎缩；线粒体DNA点突变检查可帮助鉴别诊断。 3.中毒性或代谢性视神经病变 进行性无痛性双侧视力丧失

7、，可能继发于酒精、营养不良，各种毒素如乙胺丁醇、氯喹、异烟肼等。 4.其他视神经病 如前颅窝肿瘤导致的压迫性视神经病、特发性颅内高压导致的视力下降等。,治 疗,部分炎性脱髓鞘性视神经炎患者不治疗可自行恢复。使用糖皮质激素的目的是减少复发，缩短病程。使用原则： 1.如患者为首次发病，以前并无多发性硬化或视神经炎病史： 若MRI发现至少一处有脱髓鞘，可使用糖皮质激素冲击疗法； MRI正常者，发生多发性硬化的可能很低，但仍可用静脉给糖皮质激素冲击治疗，加速视力的恢复。 2.对既往已诊断多发性硬化或视神经炎的患者，复发期可应用糖皮质激素冲击疗法，或酌情选择免疫抑制剂、丙种球蛋白等，恢复期可使用维生素B

8、族药及血管扩张剂。 感染性视神经炎应针对病因进行治疗，同时保护视神经。 自身免疫性视神经病也应针对全身性自身免疫性疾病进行正规、全程的皮质激素治疗。,二、前部缺血性视神经病变 （anterior ischemic optic neuropathy，AION）,为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使视盘发生局部的梗塞。 以突然视力减退、视盘水肿及特征性视野缺损（与生理盲点相连的扇形缺损）为特点的一组综合征。,病 因,（1）视盘局部血管病变，如眼部动脉炎症、动脉硬化或栓子栓塞； （2）血粘度增加：如红细胞增多症、白血病； （3）眼部血流低灌注：如全身低血压，如颈动脉或眼动脉狭

9、窄，急性失血；眼压增高。,临床表现,突然发生无痛、非进行性的视力减退； 开始为单眼发病，数周至数年可累及另侧眼； 发病年龄多在50岁以上。,诊 断,视盘多为局限性灰白色水肿，相应处可有视盘周围的线状出血，后期出现视网膜神经纤维层缺损，早期视盘轻度肿胀呈淡红色。 健眼的检查也有助于诊断，因为此病多见于小视盘无视杯者。 视野缺损常为与生理盲点相连的弓形或扇形暗点，与视盘的改变部位相对应。 颞动脉炎者可触及索状血管并有压痛，往往无搏动，可能发生视网膜中央动脉阻塞或颅神经麻痹（特别是第神经麻痹）。,前部缺血性视神经病变早期视盘轻度肿胀呈淡红色， 相应处可有视盘周围的线状出血。,视野缺损常为与生理盲点相

10、连的弓形或扇形暗点,临床类型, 非动脉炎性：多见于4060岁患者，可有糖尿病、高血压、高血脂等危险因素。 动脉炎性：较前者少见，主要为颞侧动脉炎所致，以7080岁的老人多见。 视力减退、视盘水肿较前者更明显，且可双眼同时发生； 因颞动脉受累，可出现局限性或弥漫性头痛、头皮触痛、下颌痛； 还可出现体重下降、厌食、低热、全身不适、肌痛和关节痛等症状。,鉴别诊断,视神经炎：患者年龄较轻，视力急剧下降，有眼球转动痛，视盘水肿更明显，视网膜出血。往往有后玻璃体细胞。,治 疗,1针对全身病治疗，改善眼部动脉灌注。 2全身应用糖皮质激素，以缓解循环障碍所致的水肿、渗出，对动脉炎性尤为重要。 3静脉滴注血管扩

11、张药，改善微循环。 4口服醋氮酰胺降低眼压，相对提高眼灌注压。,三、视神经萎缩,指任何疾病引起视网膜节细胞及其轴突发生的病变，一般发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性。,病 因,颅内高压或颅内炎症，如结核性脑膜炎； 视网膜病变，包括血管性（视网膜中央动静脉阻塞）、炎症（视网膜脉络膜炎）、变性（视网膜色素变性）； 视神经病变，包括血管性（缺血性视神经病变）、炎症（视神经炎）、金属类中毒、梅毒性； 压迫性病变，眶内或颅内肿瘤、出血； 外伤性病变，颅脑或眶部外伤； 代谢性疾病，如糖尿病； 遗传性疾病，如Leber病； 营养性，如维生素B缺乏。,分 类,1原发性视神经萎缩（primary

12、optic atrophy） 为筛板以后的视神经、视交叉、视束以及外侧膝状体的视路损害，其萎缩过程是下行的。 2继发性视神经萎缩（secondary optic atrophy） 原发病变在视盘、视网膜脉络膜，其萎缩过程是上行的。,眼底表现,原发性：视盘色淡或苍白，边界清楚，视杯可见筛孔，视网膜血管一般正常。 继发性：视盘色淡、秽暗，边界模糊不清，生理凹陷消失。视网膜动脉变细，血管伴有白鞘；后极部视网膜可残留硬性渗出或未吸收的出血。,视盘色淡或苍白，边界清楚，视网膜血管一般正常,Secondary Optic Atrophy,视盘色淡、边界模糊不清，生理凹陷消失。视网膜动脉变细，血管伴有白鞘。

13、,诊 断,不能单凭视盘色调诊断视神经萎缩，必须结合视力、视野等综合分析。 原发性视神经萎缩需做多种辅助检查，如视野、视觉电生理、CT、MRI等，必要时神经科检查，以寻找病因。,治 疗,积极治疗其原发疾病。绝大多数脑垂体肿瘤压迫所致的视神经萎缩，术后常可获得惊人的视力恢复。 视神经管骨折如能及时手术也可收到较好的效果。 其他原因所致的视神经萎缩可试用神经营养及血管扩张等药物治疗。,第二节 其他视神经异常,一、视乳头水肿 视神经外面的3层鞘膜分别与颅内的3层鞘膜相连续，颅内的压力可经脑脊液传至视神经处。通常眼压高于颅内压，一旦此平衡破坏可引起视乳头水肿。,病 因,最常见的原因是颅内的肿瘤、炎症、外

14、伤及先天畸形等神经系统疾病所致的颅内压增高； 其他原因则有恶性高血压、肺心病、眼眶占位病变、葡萄膜炎、低眼压等。,临床表现,阵发性眼前发黑或视力模糊，持续数秒至1分钟左右，往往是双侧，常由姿势改变而突然引发； 精神症状，癫痫发作，头痛、复视、恶心、呕吐； 视力下降少见； 慢性视乳头水肿可发生视野缺损及中心视力严重丧失。,眼底表现,早期视乳头肿胀可能不对称，边界模糊，往往遮蔽血管，神经纤维层也经常受累。 分型： 早期型：视盘充血，可有视盘附近的线状小出血，由于视盘上下方视网膜神经纤维层水肿混浊，使视盘上下方的边界不清； 进展型：双侧视盘肿胀充血明显，通常有火焰状的出血，神经纤维层梗死的棉绒状改变

15、，黄斑部可有星形渗出或出血。 慢性型：视盘呈圆形隆起，视杯消失，出现闪亮的硬性渗出表明视盘水肿已几个月了； 萎缩型：视盘色灰白，视网膜血管变细、有鞘膜，可有视盘血管短路，视盘周围及黄斑的色素上皮改变。,视野检查,生理盲点扩大，慢性视盘水肿发展至视神经萎缩时，视野有中心视力丧失以及周边视野缩窄，特别是鼻下方。,诊 断,典型视盘水肿诊断并不困难，但需做头部或眶部CT或MRI，或请神经科医生会诊视盘水肿的原因。 若CT及MRI不能说明视盘水肿的原因，应做腰椎穿刺。并考虑做甲状腺病、糖尿病或贫血方面的血液检查。,鉴别诊断,1.假性视盘水肿：如视盘玻璃膜疣，其视盘小、不充血，血管未被遮蔽。往往有自发性视

16、网膜静脉搏动，B超检查易于发现被掩藏的玻璃膜疣。 2.视神经炎：有传入性瞳孔运动障碍，色觉减退，后玻璃体内可见白细胞，眼球运动痛。大多数患者视力下降，常为单侧。 3.缺血性视神经病变：视盘肿胀为非充血性，灰白，开始为单侧的，突然发生，有典型的视野缺失。 4.Leber视神经病变：常发生在1030岁男性；开始为单侧，很快发展为双侧；迅速的进行性视力丧失，视盘肿胀伴有视盘周围毛细血管扩张，以后发生视神经萎缩。,治 疗,针对颅内压增高的原发病因进行治疗。,二、视盘发育异常,1视神经发育不全 系胚胎发育1317mm时视网膜神经节细胞层分化障碍所致，妊娠期应用苯妥英钠、奎宁等可引起。 眼底表现：视盘小，

17、呈灰色，可有黄色外晕包绕，形成双环征。 有视力及视野的异常。 可伴有小眼球、眼球震颤、虹膜脉络膜缺损等。 全身可有内分泌和中枢神经系统异常。,2视盘小凹,为神经外胚叶的发育缺陷所致。 多单眼发病，视力正常，合并黄斑部视网膜脱离时则视力下降。 眼底表现：视盘小凹呈圆形或多角形，小凹常被灰白纤维胶质膜覆盖，多见于视盘颞侧或颞下方。 小凹可与黄斑部视网膜下腔相通，形成局限性视网膜脱离，对此可用激光光凝治疗。,视盘小凹,3视盘玻璃膜疣,可能由于视盘上未成熟的神经胶质增生变性所致，或视神经纤维轴浆崩解钙化而成。 视盘玻璃膜疣大小不等，浅层易见，形如蛙卵，色淡黄或白色，闪烁发亮，透明或半透明。深层者表面有

18、胶质组织覆盖，故局部隆起边缘不整齐，B超可协助诊断。 视野检查可见生理盲点扩大，束状缺损或向心性缩小等。,视盘玻璃膜疣,4. 视神经缺损,为胚胎时胚裂闭合不全所致，常伴有脉络膜缺损，而仅有视盘缺损则少见。 常单眼发病。 患者视力明显减退，视野检查生理盲点扩大。 视盘大，可为正常的数倍。 缺损区为淡青色，边缘清，凹陷大而深，多位于鼻侧，血管仅在缺损边缘处穿出，呈钩状弯曲。 可伴有虹膜脉络膜缺损及其他先天性眼部异常。,视神经缺损,5牵牛花综合征,可能与胚裂上端闭合不全，中胚层的异常有关。 眼底表现酷似一朵盛开的牵牛花，视盘比正常的扩大35倍，呈漏斗状，周边粉红色，底部白色绒样组织填充。 血管呈放射

19、状，动静脉分不清。 视盘周围有色素环及萎缩区。 可伴有其他眼部先天性异常。,牵牛花综合征,第三节 视交叉与视路病变,分为视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视皮质的病变。 偏盲型视野是视路病变的特征，其定义是垂直正中线正切的视野缺损，它包括早期某象限的缺损。偏盲分为同侧偏盲及对侧偏盲。 对侧偏盲主要是双颞侧偏盲，为视交叉病变的特征。 同侧偏盲为视交叉以上的病变，双眼视野缺损越一致，其病变部位越靠后。 外侧膝状体之前的病变在其后期出现原发性视神经萎缩。,一、视交叉病变,视交叉位于蝶鞍上方，其周围组织多而复杂。 下方为脑垂体， 两侧为颈内动脉， 上方为第三脑室， 周围为海绵窦， 前方为大脑前动脉、前

20、交通动脉以及鞍结节。 这些周围组织的病变均可引起视交叉损害。,病 因,最常见的病变为脑垂体肿瘤； 其次为鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤。,临床表现,视交叉病变为双眼颞侧偏盲。 临床上视野改变是从象限不完整的缺损开始。发生在视交叉下方的脑垂体肿瘤首先压迫视交叉鼻下纤维，引起颞上象限视野缺损，随后出现颞下、鼻下、鼻上象限视野缺损。 来自视交叉上方的肿瘤，如颅咽管瘤、第三脑室肿瘤等，因自上而下的压迫视交叉，其视野损害的顺序则不同。因此病程早期仔细分析视野有助于区别鞍上或鞍下的病变。 脑垂体肿瘤除引起视交叉综合征（视力障碍、视野缺损及原发性视神经萎缩）外，还伴有内分泌障碍的表现。绝大多数脑垂体肿

21、瘤患者因视力减退而首诊于眼科。 第三脑室肿瘤所致的视交叉病变，多伴有头痛、呕吐、视盘水肿等颅压增高的表现。 颅咽管瘤除颅内高压征外，X线检查还可见肿瘤部位的钙化斑。,治 疗,积极治疗其原发疾病。,二、视交叉以上的视路病变,（一）视束病变 常系邻近组织的肿瘤、血管病变或脱髓鞘性疾病所致损害。表现为： 病变对侧的、双眼同侧偏盲。 由于视束中交叉及不交叉的视神经纤维在两侧排列不十分对称，因此双眼视野缺损可不一致。 由于瞳孔纤维在视束中伴行，视束病变可表现Wernicke偏盲性瞳孔强直，即裂隙光照射视网膜偏盲侧，不引起瞳孔收缩。 晚期可引起下行性视神经萎缩。,（二）外侧膝状体病变,极为少见。 其视野缺

22、损为病变对侧、双眼同侧偏盲，但双眼视野缺损较为对称。 由于伴行视神经纤维的瞳孔纤维在进入外侧膝状体之前已离开视束，因而没有Wernicke偏盲性瞳孔强直。 晚期也可引起下行性视神经萎缩。,（三）视放射病变,损害特点： 一致性的双眼同侧偏盲； 有黄斑回避：在偏盲视野内的中央注视区，保留3以上的视觉功能区； 无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直； 可伴有相应的大脑损害症状，如失读、视觉性认识不能。,（四）枕叶病变,以血管病、脑外伤多见。其损害特点： 双眼一致性同侧偏盲； 伴有黄斑回避； 无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直； 一般不伴有其他神经症状。 皮质盲系双侧枕叶皮质的损害。其

23、临床特征： 双眼全盲； 瞳孔光反应完好； 眼底正常； VEP检查异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。,治 疗,针对原发病治疗。,全身疾病的眼部表现,第一节 概 述 第二节 内科疾病的眼部表现 动脉硬化与高血压；糖尿病；肾脏疾病；感染性心内膜炎；血液病；结核病 第三节 外科疾病的眼部表现 颅脑外伤 ；几种与外伤有关的视网膜病变；面部疖肿及体内深部脓肿 第四节 儿科疾病的眼部表现 麻疹；流行性腮腺炎；急性细菌性痢疾；早产儿视网膜病变 第五节 神经与精神科疾病的眼部表现 脱髓鞘、锥体外系和脊髓退行性疾病 ；脑血管疾病；颅内肿瘤；颅内炎症 第六节 妇产科疾病的眼部表现 第七节 口腔科疾病的眼部表现 第八节

24、耳鼻喉科疾病的眼部表现 第九节 皮肤与性传播疾病的眼部表现 第十节 遗传性代谢性疾病的眼部表现 第十一节 眼与全身性免疫异常 第十二节 药源性眼病,第一节 概 述,眼与全身性疾病的关系极其密切: 全身疾病以及用药治疗 眼部并发症 眼部检查对全身疾病的诊治指导意义。 眼部病变及局部用药治疗 全身反应 了解患者的全身疾病史也具有重要意义。,第二节 内科疾病的眼部表现,一、动脉硬化与高血压 1. 动脉硬化性视网膜病变 (arteriosclerotic retinopathy) 动脉粥样硬化主要损害大动脉和中动脉，也可累及小动脉，最常见于主动脉、冠状动脉和脑动脉。在眼部多累及视网膜中央动脉视神经内段

25、、视盘筛板区及视盘附近的主干动脉。 动脉硬化性视网膜病变在一定程度上反映了脑血管和全身其它血管系统的情况，主要表现为： 视网膜动脉弥漫性变细、弯曲度增加、颜色变淡、动脉反光增宽，血管走行平直； 动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象； 视网膜，特别是后极部可见渗出和出血，一般不伴有水肿。,2.高血压性视网膜病变（hypertension retinopathy, HRP）,高血压分为原发性和继发性两大类。原发性高血压分为缓进型（良性）和急进型（恶性），70%有眼底改变。年龄愈大、病程愈长，眼底改变的发生率愈高。 慢性HRP 视网膜动脉血管痉挛、变窄，血管壁增厚，严重时出现渗出、出血和棉絮斑。

26、HRP分为四级： 级：主要为血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍轻度变窄，特别是小分支，动脉反光带增宽，有静脉隐蔽现象； 级：主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍或局限性缩窄，反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处表现为：隐匿合并偏移（Salus征），远端膨胀（静脉斜坡）或被压呈梭形（Gunn征），并可呈直角偏离； 级：主要为渗出，可见棉絮斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变； 级：级+视盘水肿和动脉硬化的各种并发症。,高血压性视网膜病变级，动脉变细，反光增强，动静脉交叉压迹。,高血压性视网膜病变级：主要为渗出，可见棉絮斑、硬性渗出及出血。,高血压性视网膜病变级，视盘水肿，可见棉絮斑、硬性渗出、出血及广泛微

27、血管改变,急进型HRP,多见于40岁以下青年。最主要的改变是视盘水肿和视网膜水肿，称为高血压性视神经视网膜病变（hypertensive neuroretinopathy）。 同时可见视网膜火焰状出血、棉絮斑、硬性渗出及脉络膜梗塞灶（Elschning斑）。 还可出现视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、眼运动神经麻痹、视网膜动脉阻塞和渗出性视网膜脱离等。,高血压性视神经视网膜病变，可见视盘水肿和视网膜水肿，视网膜火焰状出血、棉絮斑、硬性渗出。,二、糖尿病,糖尿病引起的眼部并发症包括：糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）、白内障、晶状体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红

28、变和新生血管性青光眼等。 其中DR是糖尿病最严重的并发症之一，病程越长，发病率越高。血糖控制好的比控制不好的发生DR要晚。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重DR。,（一）糖尿病性视网膜病变（DR）,视网膜微循环异常是DR的基础。 早期的病理改变有毛细血管内皮细胞的基底膜增厚、周细胞丧失、毛细血管自动调节功能失代偿，随后内皮细胞屏障功能损害，血液成分渗出、毛细血管闭塞。 广泛的视网膜缺血引起视网膜水肿和新生血管形成。其中，慢性黄斑囊样水肿和新生血管引起的并发症，如玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离，是造成视力下降或丧失的主要原因。 在病变早期，一般无眼部自觉症状 随着病变发展，可引起不同程

29、度的视力障碍、视物变形、眼前黑影飘动和视野缺损等症状，最终导致失明。,糖尿病性视网膜病变的临床分期,糖网期可见微动脉瘤和小出血点,糖网期出现黄白色硬性渗出和出血斑,糖网期可见白色棉絮斑、黄白色硬性渗出和出血斑,糖网期眼底可见新生血管和纤维增殖,糖网期出现牵拉性视网膜脱离,（二）糖尿病性白内障 （三）屈光不正 血糖升高时，患者由正视可突然变成近视，或原有的老视症状减轻。 （四）虹膜睫状体炎 多见于青少年型糖尿病。 （五）虹膜新生血管和新生血管性青光眼 （六）成年发病的糖尿病与开角型青光眼有相关性 （七）眼球运动神经麻痹 可出现眼外肌运动障碍和复视，一般可以逐渐恢复。 （八）其它 泪膜稳定性的降低

30、、球结膜小血管迂曲扩张并有微血管瘤、角膜知觉下降、视乳头病变和星状玻璃体变性等。,三、肾脏疾病,分为急性和慢性肾小球肾炎。前者多发生于儿童，男性多于女性；后者可以发生于任何年龄，但以中青年为主，男性居多。两者均可引起眼部变化。 急性肾炎除表现为眼睑水肿外，常伴有因高血压引起的眼底病变。这些病变为可逆性的，可因疾病的痊愈而恢复正常。 慢性肾炎50%以上有眼底改变，伴有肾功能不全者约75%、尿毒症几乎全部有眼底改变。眼底表现与高血压引起的眼底病变类似。这些病变在全身病变好转后，可逐渐缓解。本病预后差，当出现视盘水肿和视网膜棉絮斑时，预后更差。,肾小球肾炎性高血压眼底可见视网膜血管痉挛、视网膜出血和

31、渗出,四、感染性心内膜炎,偶有眼部并发症，且严重。可出现： 眼睑和皮下小出血点或出血斑，其中心部常呈灰白色； 球结膜下点状、线状或火焰状出血点； 虹膜睫状体炎或伴有前房积脓的内源性眼内炎； 视网膜中央动脉阻塞； 出现脓毒性视网膜炎时，视盘附近有视网膜出血和渗出，出血大小、形状不一；渗出多为圆形或椭圆形白点状，单独存在或位于出血斑中央（Roth斑）。视盘充血和水肿，一般不超过3D。,五、血液病,（一）贫血 视力下降、视力疲劳或视野缺损； 眼底改变的轻重取决于各类贫血的严重程度，起病的急缓和个体反应； 轻度贫血眼底可正常； 如果血红蛋白浓度或红细胞计数降低到正常的30%50%，则可出现眼底变化。最

32、常见的体征是视网膜出血。,（二）白血病,常有眼部表现，可引起视力下降或失明，偶有视野缺损、夜盲和眼球突出等症状。体征有： 1眼底改变： 视网膜出血，典型的为Roth斑、视网膜深层点状出血或浅层火焰状出血； 视网膜结节状浸润，是预后不良的指征； 视网膜血管改变； 慢性白血病患者周边视网膜可见微血管瘤； 急性白血病患者可发生视神经病变。 2眼眶浸润：多发生于幼儿。急性粒细胞性白血病，因眶内组织受白血病细胞浸润，造成眼球突出、眼球运动障碍、上睑下垂、结膜充血水肿等，在眶缘可触及坚硬的肿物，称为“绿色瘤” 。提示病情严重、预后不良。 3眼前段：最常见于急性淋巴细胞性白血病。表现为自发性结膜下出血、自发

33、性前房出血、假性前房积脓、虹膜浸润和肥厚，类似急性虹睫炎。 4角膜溃疡、玻璃体混浊、继发性青光眼及眼前段缺血等，较少见。,（三）真性红细胞增多症,当红细胞数超过600630万/mm3以上，或血红蛋白超过170g/L以上时，可出现眼部表现： 视力正常或短暂模糊，夜视力障碍，视野缺损； 闪光感、飞蚊症、畏光、视力疲劳及复视； 视网膜血管改变：静脉迂曲扩张、动脉管径扩大。,六、结核病,由结核杆菌引起全身多脏器的炎性改变。偶有眼部并发症，可累及除晶状体以外的眼部所有组织。主要有： 眼眶结核 眼睑结核 泪器结核 结膜结核 角膜结核 结核性葡萄膜炎 视网膜结核 视神经结核,第三节 外科疾病的眼部表现,一、

34、颅脑外伤 （一）硬脑膜外血肿 常有顶骨或颞骨骨折，以脑膜中动脉主干损伤产生的颞部血肿最多。本病的一个重要体征为瞳孔改变。 外伤后几分钟，同侧眼瞳孔缩小，对光反应迟钝，持续数分钟；然后瞳孔进行性开大，对光反应消失。12h后呈高度僵直性开大。此时，多可挽救病人生命。 如果一侧或双侧瞳孔开大、僵直达30min以上，很少有存活者。 此外，还可出现眼球运动神经麻痹。,（二）硬脑膜下血肿,多因外伤引起颅内小静脉的破裂所致； 眼部表现为同侧瞳孔散大； 轻度的颅脑损伤患者眼底多无变化，较重者常出现轻度视盘水肿、视网膜水肿，静脉充盈等变化； 眼球运动神经麻痹。,（三）颅底骨折,双侧眼睑、结膜、眼眶皮下淤血（“熊

35、猫眼”征）； 颅前凹骨折还可有眼球突出或眼眶皮下气肿； 颅中窝骨折可引起搏动性突眼，动眼神经麻痹的体征。,（四）颅骨骨折,常同时伴有视神经管骨折； 骨折片可压迫视神经引起失明； 应及时作X线或CT检查，发现视神经管骨折，可考虑手术； 如急行视神经管减压手术，有可能挽救视功能。,二、几种与外伤有关的视网膜病变,（一）远达性视网膜病变（Purtschers retinopathy） 因车祸、地震、房屋倒塌等所引起的对头胸腹部的急性挤压伤或粉碎性骨折，可引起一眼或双眼的视网膜病变，视力下降。在视网膜和视盘周围常见棉絮斑、出血和水肿，以及视盘水肿或玻璃体出血。并伴有眼睑和结膜充血、水肿，眼球突出。,由

36、急性颅内出血引起的玻璃体、内界膜下或玻璃体后出血。约2/3的蛛网膜下出血伴有眼内出血，约6%有玻璃体出血。,（二）Terson综合征,（三）Valsalva视网膜病变,腹腔内压力(如咳嗽、呕吐、举重、大便用力)突然升高，可使眼内静脉压上升到足以使黄斑的毛细血管破裂，出血位于内界膜下，通常较小，视力仅稍有下降，预后好，出血在数月内自发消退。,三、面部疖肿及体内深部脓肿,面部疖肿，特别是危险三角区的化脓性感染，处理不当或自行挤压时，常使脓毒性栓子进人面静脉、内眦静脉，经眼静脉进人海绵窦，引起海绵窦静脉炎、海绵窦血栓或颅内化脓性感染。 体内深部感染或脓肿可因败血症引起转移性眼内炎或球后脓肿。,第四节

37、 儿科疾病的眼部表现,一、早产儿视网膜病变 (retinopathy of prematurity, ROP),孕期34周以下、出生体重小于1500g、生后吸氧史，发生率约60%，孕期更短或更低出生体重者，发生率可达66%82%。 （一）病因 未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩和血管增殖而引起。,（二）病程与分期,部位 区：以视盘为中心，60度范围内的后部视网膜 区：从区向前到鼻侧锯齿缘的距离的圆形范围 区：余下的颞侧周边视网膜 范围 按累及的钟点数目计 严重程度 第1期：在血管化与非血管化视网膜之间存在分界线 第2期：分界线抬高、加宽、体积变大，形成嵴 第3期：嵴伴有视网膜外纤维血管组织增

38、生，按增生量可分为轻、中、重 第4期：不完全视网膜脱离，A，中心凹不累及；B，中心凹累及 第5期：漏斗状视网膜全脱离。前部及后部可分别开放或关闭。 此外，视网膜后极部血管扩张、扭曲，称为“附加“病变，预示急性进展。,ROP的分区,第1期：在血管化与非血管化视网膜之间存在分界线,第2期：分界线抬高、加宽、体积变大，形成嵴,第4期：不完全视网膜脱离,（三）治疗,ROP一旦发生，进展很快，可有效治疗的时间窗口很窄，因此应对37周以下早产儿出生后及时检查，对高危者应每周检查。 第23期行激光或冷冻治疗，凝固无血管区。 第45期行玻璃体手术切除增殖的纤维血管组织，同时做光凝，以挽救视力。,早产儿眼底检查

39、,ROP激光治疗后,二、麻疹,母亲妊娠头3个月内感染麻疹，可引起新生儿白内障和色素性视网膜病变。 麻疹患儿初期表现为急性卡他性结膜炎，皮疹出现后1 2周内，可引起双侧视神经视网膜炎。 麻疹的主要后果之一是迟发性亚急性硬化性全脑炎，其中50%可引起眼部损害，表现为幻视或皮质盲；眼球运动障碍；视神经炎、视神经萎缩、视神经视网膜炎及坏死性视网膜炎等。 部分患儿因高热引起消耗增加，导致维生素A缺乏出现角膜软化。,三、流行性腮腺炎,妊娠期妇女患腮腺炎，出生的婴儿会有小眼球、小角膜、先天性白内障及眼球震颤、视神经萎缩等先天异常。 儿童感染腮腺炎，眼部可表现为滤泡性结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎或葡萄膜炎、

40、青光眼、眼外肌麻痹、泪腺炎及视神经炎。,四、急性细菌性痢疾,脱水眼睑皮肤干燥； 维生素A缺乏角膜软化； 高热或毒素皮质盲； 中毒性痢疾可出现视网膜动脉痉挛、视网膜水肿。,第五节 神经与精神科疾病的眼部表现,一、脱髓鞘、锥体外系和脊髓退行性疾病 (一)多发性硬化 为中枢神经系统的脱髓鞘疾病，多发生于2540岁。特点是多发病灶、缓解与复发病程。以视神经、脊髓和脑干等为好发部位。常有眼部表现： 一眼或双眼视力下降，视野缺损(中心暗点)； 球后视神经炎； 视神经损害较重者有视神经萎缩； 眼肌麻痹； 视网膜静脉周围炎； 中间葡萄膜炎、眼球震颤、上睑下垂、Horner综合征和偏盲等。,(二)视神经脊髓炎,

41、是先后或同时累及视神经和脊髓的一种脱髓鞘疾病。表现为： 急性视神经炎或球后视神经炎，同时或先后发生的由脊髓炎引起的截瘫； 视力多急剧下降至光感或完全失明； 巨大中心暗点或视野向心性缩小； 偶伴有眼外肌麻痹。,(三)震颤麻痹,又称帕金森病，是一种锥体外系统的慢性进行性疾病。多发于5060岁。表现为： 眼睑痉挛、瞬目和眼球活动减少； 视野外侧缩小或向心性缩小； 球后视神经炎或视神经萎缩； 视网膜小动脉硬化,二、脑血管疾病,(一)脑动脉阻塞 颈总动脉或颈内动脉阻塞： 患侧眼一过性黑朦或持续性失明； 双眼出现病灶对侧的同向偏盲，或患侧全盲及对侧眼颞侧偏盲； 患侧缺血性视神经病变，眼底可以无改变，或表现

42、为视盘和视网膜颜色略淡，视网膜动脉细。 大脑中动脉阻塞：病灶对侧的同向偏盲，无黄斑回避；也可呈下内偏盲。 大脑后动脉阻塞：病灶对侧的同向偏盲，有黄斑回避及皮质盲或象限盲。 基底动脉阻塞：瞳孔缩小，第、脑神经麻痹。,(二)颅内动脉瘤,好发于颈内动脉及后交通动脉的分叉处。表现为： 眼眶及额部疼痛，复视，视力减退，眼球突出等； 眼睑充血肿胀，下睑外翻，球结膜水肿，静脉怒张，结膜下出血斑； 双侧瞳孔不等大； 视盘水肿，视网膜静脉怒张、弯曲，视网膜出血； 病程长者可见同侧视神经萎缩； 眼球搏动； 眼球运动障碍； 如动脉瘤压迫视交叉与视神经交界处的外侧，可出现同侧眼鼻侧暗点或缺损，对侧眼颞上象限视野缺损。

43、 如动脉瘤压迫一侧视交叉，使视交叉向对侧移位，出现双鼻侧偏盲。,(三)颅内出血,1蛛网膜下腔出血 脑神经麻痹；视网膜小动脉狭窄或节段性收缩，视网膜静脉充 盈、扩 张，视网膜出血或前出血，严重者出现视盘水肿。 2脑出血 80%的脑出血发生在基底节附近。 壳核、外囊出血瞳孔不等大，双眼同侧偏盲，视盘水肿等。 丘脑出血瞳孔缩小、不等大、对光反射消失；眼球垂直方向运动障碍，双眼向下或鼻下方凝视。如出血进入第三脑室，两眼向瘫痪侧凝视，视盘水肿。 脑室出血瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失。双眼同向运动麻痹，视盘水肿。 脑干出血双侧瞳孔缩小，对光反射消失或减弱。极重者，瞳孔散大或不等大。双眼球固定于正中位，、

44、脑神经麻痹。双眼向病灶侧凝视，或双眼球摆动。一侧或双侧上睑下垂等。,(四)静脉窦血栓,海绵窦血栓 视力下降，眼眶疼痛； 眼睑水肿，结膜充血水肿，结膜巩膜静脉明显扩张、弯曲； 眼球突出； 眼底视盘水肿、视网膜静脉扩张及视网膜出血； 脑神经麻痹。 上矢状窦血栓 视力下降、甚至黑朦，复视； 一侧或双侧外展神经麻痹； 偏盲，视盘水肿、视网膜出血。,三、颅内肿瘤,额叶、枕叶和颞叶的肿瘤、脑垂体瘤及小脑肿瘤等可有两大类眼科表现： 颅内压增高引起原发性视盘水肿，晚期出现视神经萎缩。 视野改变，与肿瘤定位有关。 额叶肿瘤向心性视野缩小，伴患侧视神经萎缩、对侧视盘水肿，称Foster-Kennedy综合征。 颞

45、叶肿瘤同侧偏盲或上象限盲。 枕叶肿瘤对侧同向偏盲，常有黄斑回避。,四、颅内炎症,（一）脑炎 眼部可有眼痛、畏光等症状。 脑干和枕叶、颞叶病变时，可有上睑下垂、眼球震颤、眼外肌麻痹，睑闭合不全；结膜炎、角膜知觉迟钝或消失；瞳孔扩大或缩小，不等大，对光反应迟钝或消失。 病情严重者眼底可表现为视盘充血、水肿，视网膜静脉扩张，动脉明显变细，后极视网膜水肿。 （二）脑膜炎 眼球运动神经受损引起眼肌麻痹，结膜炎，角膜浅层溃疡和实质层浸润。 昏迷者发生暴露性角膜炎。 呼吸衰竭时有瞳孔异常，早期瞳孔缩小或时大时小，继之瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。,第六节 妇产科疾病的眼部表现,妊娠高血压综合征以高血压、水肿

46、和蛋白尿为特征。眼部可发生： 眼睑皮肤和结膜水肿。球结膜的血管改变较视网膜血管改变为早。重症者球结膜小血管可呈蛇行状，一般产后6周左右逐渐恢复正常。 眼底视网膜小动脉功能性痉挛和狭窄，继之动脉反光增强，可见动静脉交叉压迫现象，黄斑星芒状渗出，视网膜水肿、出血和渗出；严重者产生浆液性视网膜脱离或视盘水肿。浆液性视网膜脱离在分娩后数周内可自行复位。 视网膜出血、水肿、渗出或小动脉硬化者，说明心、脑、肾等全身血管系统均受损害。,第七节 口腔科疾病的眼部表现,一、炎症性疾病 由龋齿引起的齿槽脓肿，可引起眼部对细菌毒素或组织蛋白分解物的过敏反应，表现为角膜炎、葡萄膜炎、眶蜂窝组织炎或眶骨膜炎及骨髓炎。

47、拔牙后感染，可出现虹膜睫状体炎、化脓性眼内炎或眶蜂窝组织炎。 二、下颌瞬目综合征 是一种较少见的先天性上睑下垂和下颌的共同运动，由先天性三叉神经与动眼神经中枢或末梢有异常的联系所引起。 多为单侧； 当张口和下颌向左右活动时，睑裂发生不同的变化； 咀嚼时，眼睑随下颌的咀嚼运动不停地瞬目； 部分性眼肌麻痹，内斜视； 轻度无需治疗，重症可手术。,第八节 耳鼻喉科疾病的眼部表现,一、炎症性疾病 （一）中耳炎 中耳炎累及内耳时，在眼部引起眼球震颤。 （二）扁桃体炎 可有虹膜睫状体炎或全葡萄膜炎，伴急性结膜炎或角膜溃疡。 （三）鼻窦炎 易扩散至眼部，引起眶蜂窝组织炎、眶内脓肿、眶反应性水肿和眼球突出等。,

48、二、肿瘤,（一）鼻窦肿物 可直接侵入眶内或波及眼外肌，引起眼球突出和运动受限。 （二）鼻咽癌 有眼部表现的占25%42%，患者多因眼部转移症状而到眼科首诊。 第脑神经及视神经受损肿瘤经颅底破裂孔等处侵入脑部; 眼球突出肿瘤进入眼眶; 眼外肌麻痹、斜视及Horner综合征; 麻痹性角膜炎或溃疡三叉神经受损。,第九节 皮肤与性传播疾病的眼部表现,一、麻风病 由麻风分支杆菌引起的一种慢性传染病。大约50%以上麻风病人有眼部损害且表现严重： 秃眉、秃睫、倒睫、眼睑闭合不全、上睑下垂、下睑外翻、泪囊炎； 卡他性结膜炎、角膜炎； 虹膜睫状体炎； 巩膜炎见于晚期活动性瘤型患者。,二、性传播疾病,（一）淋病

49、由淋球菌感染所引起的性传播疾病。偶见眼部表现，但较严重。主要表现为超急性结膜炎伴有大量奶样分泌物。还可引起眶蜂窝组织炎、新生儿淋菌性眼炎。 （二）梅毒 由梅毒螺旋体所引起的慢性传染病。眼部表现为角膜基质炎、虹膜睫状体炎或葡萄膜炎等。,第十节 遗传性代谢性疾病的眼部表现,一、肝豆状核变性 由于铜的代谢障碍所致，为罕见的常染色体隐性遗传病，多发生于1025岁。主要病变为基底节变性、肝硬化和肾脏损害。 角膜色素环(Kayser-Fleischerring，K-F环)为特征性眼部表现。 晶状体前囊或囊下葵花状混浊。 可伴有眼肌麻痹、眼球震颤及夜盲等。,角膜色素环(Kayser-Fleischerring，K-F环),角膜缘处有13mm宽的色素颗粒组成的环，呈棕黄色或略带绿色，位于角膜后弹力层及附近组织内，色素环与角膜缘间有一透明带。,二、白化病,常染