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1、颈脊髓损伤患者护理查房,目录,疾病介绍,脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤。,01,完全性脊髓损伤,02,不完全性脊髓损伤,损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失。,脊髓功能损伤后，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失,脊髓损伤程度,脊髓损伤程度,病因,结核,胸椎 颈椎,肿瘤,椎体血管瘤、 椎体巨细胞瘤,外伤,脊柱骨折,病理分类,马尾神经损伤,脊髓压迫,脊髓断裂,脊髓挫伤和出血,脊髓震荡,脊髓休克,暂时性功能抑制，强烈震荡致弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、
2、反射及括约肌功能全部丧失，数分钟或数小时完全恢复。,脊髓震荡,部分或完全横断；多在胸腰段；重者的成片脊髓挫伤和出血可导致脊髓软化及瘢痕形成，预后极差。,脊髓挫伤 出血,脊髓连续性完全或不完全中断，不完全中断常伴挫伤； 完全中断恢复无望，预后极差。,脊髓断裂,物理性炎症导致水肿 椎管内出血导致血肿 及时解除压迫，可大部分或全部恢复功能。,脊髓受压,病理分类,暴力所致，实质性破坏，,似脑震荡，最轻微,多为物理性压迫,马尾神经 损伤,第二腰椎以下的骨折、脱位可引起，使受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。,脊髓休克,功能上的暂时性传导中断，多见脊髓损伤的急性期； 数日或4-6周后全部恢复；运动、反射或肌张力不
3、完全丧失。,病理分类,临床表现,胸段或腰段脊损伤,治疗原则,尽早地去除对脊柱的压迫,01,恢复脊柱的稳定性,02,积极有效的功能锻炼,03,脱水疗法,甘露醇,激素治疗,甲泼尼龙 地塞米松,自由基清除,维生素E、A、C及辅酶Q等,高压氧治疗,治疗方法,非手术治疗,治疗方法,系高处坠落致头颈部疼痛伴双上肢麻木无力16小时入院，患者颈部制动，呼吸平稳，额部伤口已于外院清创缝合，无渗出，双眼部肿胀疼痛明显，睁眼困难，病程中无恶心呕吐昏迷史，四肢运动正常，双上肢感觉刺痛麻木明显，握物无力，双下肢感觉正常，保留导尿管由外院带入。,入院体检： T：36.6， P：88次/分，R：20次/分，BP：120/8
4、0mmHg,10床：张广发 性别：男 年龄：64岁 2015.5.16,病史汇报,病史汇报,辅助检查：外院颈椎MRI：颈脊髓高信号改变，受压明显。 本院5.17CT示： 颈椎向左侧弯，诸椎体可见骨质增生影，C3/4、C5/6椎间隙变窄，余椎间隙存在，椎管未见明显狭窄，项韧带钙化。,病史汇报,血常规,病史汇报,2015.5.17 血电解质+肝肾功能+血糖,在全麻下行“颈4、5椎体次全切+椎管减压+神经探查+髂骨植骨融合术”,颈部制动，呼吸平稳，颈部术区少许渗出，髂部术区无渗出，各置负压引流管一根，引出少许血性液体，四肢运动正常，双手感觉麻木，握物无力，保留导尿通畅，尿色淡黄，镇痛泵一根静脉维持中
5、，诉咽部干涩疼痛，予抗炎、消肿、营养神经、化痰等对症治疗，气压治疗2h，予术后宣教。,病史汇报,患者大便四天未解。,13:00 患者尿管拔除，小便自解； 16:25 T：39 P：62次/分 R：20次/分 BP：120/78mmHg ESR：44mm/h末（0-15）,患者颈部制动，呼吸平稳，右上肢肌力约4级，左上肢肌力正常，双手握物0级，诉双上肢感觉麻木刺痛，双下肢感觉运动正常。,小便：细菌培养+药敏 结果示： 肺炎克雷伯氏菌感染。,病史汇报,5.28,护理诊断,01,02,03,04,05,06,07,08,09,疼痛,清理呼吸道无效,排尿方式的改变,焦虑/知识缺乏,体温过高,有窒息的危
6、险,舒适度的改变/睡眠型态紊乱,自理能力缺陷/躯体移动障碍,便秘,CONTENTS,01,导管脱落,潜在并发症,02,03,皮肤完整性受损,04,泌尿系统感染,下肢深静脉血栓,护理问题,一、疼痛：与疾病及手术有关（2015.5.16） 护理目标：患者疼痛缓解 护理措施： 1.根据患者不同时期的疼痛予相应的护理。 2.减少对患者双上肢的刺激。 3.遵医嘱给予止痛药，如曲马多。 4.协助患者取舒适卧位，减轻患者不适感，创造安静舒适的休息环境。 5.解释疼痛原因，予心理护理，转移其注意力，使之心情放松。 效果评价：患者疼痛得到缓解。（2015.28）,护理问题,二、焦虑/知识缺乏：与担心手术效果及预
7、后有关(2015.5.16) 护理目标：患者的焦虑程度减轻 护理措施： 1.倾听患者主诉，予患者心理护理，告知其相关病情，减轻其心理负担。 2.讲解相关成功病例，树立患者战胜疾病的信心。 3.入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应新环境。 4.指导患者家属轴线翻身，正确使用大小便器，对患者及其家属进行用药指导、饮食指导等。 5.向患者介绍术前注意事项、术后功能锻炼的方法。 效果评价：患者焦虑情绪有所改善（2015.5.28）,三、潜在并发症：有窒息的危险（2015.5.21） 护理措施： 1）予低流量吸氧，持续心电监护6h，严密观察患者的生命体征变化，尤其是呼吸情况。 2）严密观察患者
8、颈部术区有无肿胀、伤口渗血、引流管等情况。 3）颈部制动于中立位，枕后垫软枕，床边备气管切开包及负压吸引器、吸痰盘； 4）观察患者神志情况。 5）指导患者温凉饮食，术后第二天抬高床头15-30。 效果评价：患者呼吸平稳，未发生窒息。（2015.5.28）,护理问题,护理诊断,四、清理呼吸道无效 与长期卧床及手术有关（2014.5.21） 护理目标：患者能自行咳痰。 护理措施： 1）嘱其戒烟； 2）保持病房环境温湿度适宜； 3）术后遵医嘱用药，予雾化吸入化痰，指导病人有效咳嗽，协助叩背促进排痰，观察患者咳嗽、咳痰情况及痰液的性状、颜色； 4）鼓励病人每天多饮水，保持在2500-3000ml左右，
9、稀释痰液。 效果评价：患者呼吸平稳，能自行咳痰。（2014.5.28）,护理问题,五、体温过高：与肺部感染有关（2015.5.25） 护理目标：体温维持在正常范围 护理措施： 1.保持病房环境温湿度适宜。 2.告知医生，遵医嘱予吲哚美辛1粒纳肛st，予急查血常规、C反应蛋白、血沉等。 3.指导多饮水，配合温水擦浴，予物理降温。 4.监测体温及血常规变化。 效果评价：体温波动在正常范围。（2015.5.26）,护理问题,六、便秘：与长期卧床有关(2015.5.21) 护理目标：患者可正常排便 护理措施： 1.告知患者多饮水，多吃水果及蔬菜，忌辛辣油腻饮食。 2.指导患者做环形腹部按摩（站患者右边
10、按顺时针方向由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方）。 3.遵医嘱予开塞露纳肛，做好心理护理。 效果评价：患者每日能正常排便一次。（2015.5.25）,护理问题,七、舒适度的改变/睡眠型态紊乱 与疾病导致的疼痛有关（2015.5.16） 护理目标：患者不适症状缓解或消失 护理措施： 1.协助患者取舒适卧位，保持患肢功能位。 2.做好患者的心理护理和生活护理，保持床单位的整洁。 3.评估患者疼痛程度，遵医嘱使用止疼药物，观察药物不良反应。 4.减少声光刺激，治疗与护理集中进行，提供安静休息环境。 效果评价：患者主诉舒适度得到改善（2015.5.28）,护理问题,八、自理能力缺陷/躯体
11、移动障碍：与脊髓损伤后躯干或肢体瘫痪等有关(2015.5.16) 护理目标：病人和家属对提供的生活照顾表示满意。 护理措施： 1.加强患者心理护理，多与患者沟通交流，尽量满足患者日常所需。 2.协助患者完成生活护理，如床上洗头、擦浴、更换病员服等。 3.告知患者功能锻炼的重要性，指导其积极进行功能锻炼，促进康复。 效果评价：病人和家属对提供的生活照顾表示满意。（2015.5.28）,九、排尿方式的改变：与颈脊髓损伤膀胱功能有关（2015.5.16） 护理目标：促进膀胱功能的恢复，自主排尿。 护理措施： 1.妥善固定尿管，做好尿管标识，指导患者勿拽拉尿管，避免损伤尿道。 2.嘱患者多饮水，每天饮
12、水量在2500-3000ml左右。 3.遵医嘱予会阴护理bid，每周更换尿袋一次，预防泌尿道感染。 4.注意观察尿管内尿液的性状、颜色、量，如有感染，遵医嘱使用抗感染药物。 5.定期开放尿管，促其反射性膀胱功能重建。 效果评价：患者能自主排尿。（2015.5.25）,护理问题,潜在并发症： 1、导管脱落（2015.5.16-5.25） 护理措施： 1）妥善固定导尿管、引流管等管道。 2）做好管道的标识。 3）予知识宣教，保持管道的通畅，避免托拉拽等。 4）班班交接，加强对管道情况的巡视。 效果评价：导管未发生脱落。（2015.5.25）,护理问题,2、皮肤完整性受损（2015.5.16-5.2
13、8） 护理措施： 1）保持床单位清洁干燥，予定时更换卧位。 2）对皮肤受压及骨突处予局部减压，促进血液循环。 3）加强营养，增强抵抗力。 效果评价：患者皮肤情况良好。（2015.5.28）,护理问题,3、泌尿系统感染（2015.5.16-5.28） 护理措施： 1）鼓励患者多饮水，保证尿量2000-2500ml/d。 2）保持尿管引流畅，观察尿液的量、色泽及性状。 3）遵医嘱予会阴护理bid，每周更换尿袋一次。 4）监测患者体温变化。 效果评价：患者未发生泌尿系感染。（2015.5.28）,护理问题,4、下肢深静脉血栓（2015.5.16-5.28） 护理措施： 1）指导患者主被动功能锻炼，定
14、时更换卧位。 2）遵医嘱予气压治疗，促进局部血液循环。 3）指导合理饮食，多饮水，预防便秘。 4）监测血常规及凝血功能。 5）观察双下肢有无红肿热痛。 效果评价：患者未发生下肢深静脉血栓。（2015.5.28）,护理问题,出院指导,Pay attention,术后3个月，经X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，颈部屈伸、旋左、旋右活动-颈部旋转活动，勿剧烈运动，防止再损伤，循序渐进，如有不适暂时停止。 日常保持正常的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，及时回院复查。 避免寒冷刺激等。,出院指导,Pay at
15、tention,术后3个月，经X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，颈部屈伸、旋左、旋右活动-颈部旋转活动，勿剧烈运动，防止再损伤，循序渐进，如有不适暂时停止。 日常保持正常的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，及时回院复查。 避免寒冷刺激等。,出院指导,老师点评,护士长： 1）焦虑和知识缺乏可合并，知识缺乏在焦虑的护理措施中提出； 2）窒息的护理措施中删除“观察四肢感觉运动情况”； 3）导管脱落的护理措施中加上“班班交接”； 4）便秘的效果评价改为“每日可正常排便一次” 5）删除潜在并发症中的“废用综合征”； 6）调整护理问题顺序。 张德伟老师：清理呼吸道无效护理措施加上观察患者咳嗽咳痰情况及痰液的性状、颜色； 丁婵娟老师：题目标题有误。,