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1、边缘性前置胎盘的护理,主讲人：李娟,病史摘要,401床熊风，女，23岁，平素月经规律，月经周期30天，末次月经2012年8月4日，预产期2013年5月11日，停经后无明显恶心、呕吐、乏力、厌食等类早孕反应。停经3月前未患有急、慢性疾病。孕4月自觉胎动至今，孕5月阴道少许流血未行特殊处理阴道流血止，孕晚期无头晕、眼花、胸闷、下肢水肿等不适，孕期在外院行B超检查3次，均未发现明显异常，于2013-3-13-20：00无明显诱因出现阴道流血，量少，与中午12:30阴道流血增多，如月经量，有血块，未感腹痛，就诊本院门诊，B超示胎盘低置，拟孕31+4W,阴道流血13小时，量增多2小时余与2013-3-1
2、3-15:00收入我科治疗。近日来，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T：36.5,P:96次分，呼吸：20次/分，血压10070mmHg，胎心：146次分。腹部膨隆，子宫呈纵椭圆形，宫高25cm，腹围78cm，触及不规则宫缩，头先露，未衔接，胎心规律，彩超示:宫内单胎晚期妊娠，头位，胎儿双顶径67cm，胎盘低置。遵医嘱给予促1级护理，病重，促胎肺成熟，抑制宫缩，抗炎止血等对症治疗。现孕32+5W,G1P0,LOA 胎心正常，膝反射正常，孕妇感轻微腹痛，仍有阴道少量流血，有不规则宫缩，要求转院。,定义,正常情况下胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘
3、下缘达到或覆盖宫颈口内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是威胁母儿生命安全的严重并发症。,分类,以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型： 完全性前置胎盘 又称中央性前置胎盘，宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。 部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。 边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，边缘不超越宫颈内口。,示例图,病因,子宫内膜病变与损伤 如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫 产等因素所致的子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，当受精卵着床时，子宫蜕膜血管生长不全，导致受精卵血供不足，为了能摄取足够的营养，胎盘扩大面积，延伸至子宫下段。 胎
4、盘面积过大 多胎妊娠时前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。有副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。 受精卵的滋养层发育迟缓 当受精卵已达到子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。 病因不清，可能与下列因素有关：,临床表现,生理方面 症状: 妊娠晚期或临产时，反复发生无诱因的无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。阴道流血发生时间的早晚、反复发生次数、出血量多少等与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘往往出血时间早、反复发生的次数多、且出血量大，甚至一次出血即可使孕妇处于休克状态；边缘性前置胎盘往往出血时间较晚，出血量较少；部分性前置胎盘初次出血时间、出
5、血量介于上述两者之间。引起出血的原因是由于妊娠晚期或临产时，子宫下段逐渐伸展拉长，宫颈管消失，宫口扩张，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，引起出血。由于反复、多次、大量出血，病人往往有贫血，其程度与出血量成正比。,体征 与出血量多少有关，如大量出血时，孕妇往往有休克征象。 腹部检查：子宫与孕周相符，因前置胎盘，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮、甚至胎位异常。 辅助检查 B超检查可以诊断前置胎盘并明确分型。产后检查胎盘胎膜，前置部分的胎盘有紫黑色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘7cm，则为部分性前置胎盘。 （二）心理社会方面 孕妇及家属往往表达对出
6、血的恐惧，担心胎儿宫内的安危，担心孕妇的生命安全。,对母儿的影响,（一）孕产妇 产后出血 子宫下段肌组织薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘安全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难于控制。 植入性胎盘 子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。 产褥感染 剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而导致贫血、体质虚弱，于产褥期容易发生感染。 （二）胎儿 出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠使早产率增加，早产儿生活能力低下。,处理原则,（一）期待疗法
7、在保证孕妇安全的前提下，尽量让胎儿达到或接近足月。适用于孕妇失血不多，一般情况良好，孕周不足37周或体重估计低于2300g者。住院期间，绝对卧床休息，纠正贫血，避免阴道检查及肛查。必要时可应用宫缩抑制剂。 （二）终止妊娠 适用于大出血致休克者、期待疗法过程中又发生大出血者或近 预产期反复出血者。终止妊娠的方法有： 剖宫产 段时间内即可迅速结束分娩，对母子较为安全。是处理前置胎盘的主要手段。 阴道分娩 至于用已临产、阴道出血量不多、全身情况良好、产程进展顺利、估计短时间内可结束分娩者。,护理诊断,P:有失血性休克的可能与边缘性前置胎盘有关. I: 1）立即建立两路静脉通道，快速补液。 2)严密监
8、测生命体征。 4）持续低流量输氧。 5）遵医嘱给予硫酸镁抑制宫缩和止血处理 6）严禁做肛门检查或阴道检查。告诉病人勿搓揉乳房或腹 部，以免诱发宫缩。 7）进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物，以纠正贫血。 8）多食含粗纤维的食物，保证大便通畅，必要时遵医嘱给予大便软化剂。 9）嘱病人如发生阴道大量出血应及时按响传呼器报告医务人 员，并抽血合血、做好抢救准备等。 0:产妇未发生休克症状。,护理诊断,2013-3-13-15:20 P：紧张、忧郁、恐惧对病区环境陌生，担心自身及胎儿安危，及反复阴道流血，甚至可能发生大出血有关。 I:1）介绍病室环境及同室病友，以减轻陌生感。理解、同情病人的感受，耐
9、心倾听病人的诉说。 2）创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的亲友或病情危重的病友接触，对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加安全感 3）指导病人使用放松术，如听音乐、看书报、与同室产妇交谈等。 4）保证每天睡眠89小时，精神放松，减少紧张。 5）必要时遵医嘱使用镇静剂。 2013-3-14-16:00 O：孕妇紧张、忧郁心情得以缓解，能主动与医护人员、病友交谈,护理诊断,2013-3-13-15:20 P：知识缺乏对疾病不了解和信息来源受限有关。 I：1）介绍本病相关知识，做好健康宣教，解释相关检查的目的及意义。 2）告知患者加强营养，避免辛辣刺
10、激生冷食物。 3)告知患者绝对卧床休息，左侧卧位。 2013-3-15-16：00 O：患者对本病有了基本认识，愿接受住院治疗。,护理诊断,2013-3-13-15：20 P：有早产的危险与边缘性前置胎盘可能发生大出血有关。 I：1）监测胎心音，观察宫缩。 2）避免大幅度活动。 3）遵医嘱应用硫酸镁静脉点滴、止血合剂及硫酸舒喘灵口服。 4）教会病人自测胎动，每天3次，每次1小时，如有异常，及时报告医务人员。 5）遵医嘱嘱病人左侧卧位，低流量吸氧每天次，每次半小时。 6）遵医嘱听胎心音每日三次，定期做NST有异常及时通知医生. 7）遵医嘱给予促进胎儿肺成熟药物，加强胎儿呼吸功能，提高出生存 活率
11、。B超监测胎儿宫内情况，如有异常，及时处理。 2013-3-21-9：00 O：孕妇生命体征平稳，至转院未早产。,护理诊断,2013-3-15-8:00 P:有压疮的可能与边缘性前置胎盘需要绝对卧床休息有关。 I:1）加强巡视，及时发现病人的需要。 2）保持室内温湿度适宜，空气清新，清洁安静。每天开窗通风。 3）做好基础护理，防止褥疮等并发症 4）做好患者健康宣教，保持床单位整洁、干燥、平整。 5）协助其翻身，每2小时翻身，及时做好皮肤护理。 2013-3-21-9:00 O:孕妇全身皮肤完整，未发生压疮。,护理诊断,2013-3-20-9:00 p:有感染的危险与胎盘附着面接近宫颈外口，细菌
12、易经阴道侵入有关。 I:1)加强会阴部护理，指导患者做好大小便后的会阴清洁。 2)勤换内衣裤，。 3)注意体温和血象的变化，遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效。 4）产后鼓励早下床活动，勤翻身。 5）进食高蛋白、高维生素、高热量、富含铁的食物，增加机体抗力。 2013-3-21-9:00 O:孕妇生命体征平稳，今日转院。,护理诊断,2013-3-13-15:20 P:有药物中毒的危险：与静脉使用硫酸镁解抑制宫缩有关 I:1）向患者及家属讲解硫酸镁中毒的症状与体征，如有不适，立即汇报医务人员。 2）正确掌握硫酸镁的用法用量及滴速，以1-2 g/h为宜。 3)密切观察血压、脉搏、呼吸、尿量及膝反射情况 4)备好解毒剂：10%葡萄糖酸钙 2013-3-21-9:00 O:孕妇未发生药物中毒,预防,1.搞好计划生育，推广避孕，避免多产，多次刮宫或引产，预防感染，减少子宫膜损伤和子宫内膜炎发生。 2.拟受孕妇女应戒烟，戒毒，避免被动吸烟。 3.加强孕妇管理，强调适时必要的产前检查及正常的孕期指导，做到对前置胎盘的早期诊断，正确处理。,健康指导,1.指导病人出院后注意休息，增强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。 2.注意外阴清洁，防止泌尿系统感染。 3.禁止性生活三月。 4.宣传哺乳及新生儿的有关知识。 5.68周门诊随访。,