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1、不稳定型心绞痛患者的护理查房 带教老师：田列侠 张露,教学目的 1.复习冠心病、不稳定型心绞痛相关知识； 2. 汇报病例; 3.制定全面得当的护理计划和护理问题。,资料收集：王婷 李芹 杨阳 定明葵 薛妮娟 PPT制作: 陶京 授 课 人：陶京 授课对象：老师和实习学生 授课时间：30分钟,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病,附表 我国部分城市和农村冠心病死亡率(/10万)* 1988年 1989年 1990年
2、1991年 1992年 1993年 1994 1995年 城市 41.88 43.41 47.48 46.20 51.29 54.67 58.05 59.38 农村 19.17 19.80 22.82 21.03 23.44 22.10 24.86 26.79 * 引自卫生部全国卫生统计年报资料19881995年,附表 我国部分城市和农村冠心病死亡率(/10万)*,* 引自卫生部全国卫生统计年报资料19881995年,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,临床分型,1.无症状性心肌缺血 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死,心绞痛,(一)稳定型心绞
3、痛 定义：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其典型特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),临床表现,症状： 1.部位:主要在胸骨体中段或上端之后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧、达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 2.性质：为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不想针刺或刀割样痛，偶伴濒死感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动。,3
4、.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 4.持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，35分内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 5.缓解方式:休息或含服硝酸甘油可缓解。,体征 心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，心尖部听诊有时出现第四心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音。,诊断检查,1.心电图 约有半数的病人静息心电图为正常，亦可出现非特异性段和波异常。心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血而引起的ST段压低,有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立。运动心电图及24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。 2.多
5、排探测器螺旋X线计算机断层显像 3.放射性核素检查 4.冠状动脉造影,冠状动脉造影术,冠状动脉造影术可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法。 评定冠状动脉狭窄的程度一般用TIMI实验所提出的分级标准。,方法 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其分支显影。 适应症 （）对药物治疗中心绞痛仍较重者明确动脉病变以及考虑介入性治疗或旁路移植手术。 （）胸痛似心绞痛而不能确诊者。 （）中老年病人心脏增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。,ht
6、tp:/,心脏介入手术,经皮冠状动脉腔内 成形术（PTCA）,放置支架,PTCA结合支架治疗冠心病患者，成功率较高，长期生存率较高,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,诊断要点,根据典型的发作性胸痛，结合年龄和存在的的冠心病危险因素，出外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断仍有困难者，可考虑作运动心电图，冠状动脉造影等。,治疗要点,（一）发作时的治疗 1.休息 2.药物 （二）缓解期的治疗 1.硝酸酯制剂 2.受体阻滞剂：抗心绞痛作用主要是通过降低血压、减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量。常用药物有美托洛尔、普萘洛尔阿替洛尔等。该药能引起低血压，宜从小剂量
7、开始，停用时应逐步减量，突然停用有有诱发心肌梗死的可能，对有低血压、支气管哮喘、心动过缓、或以上房室传导阻滞的病人不宜应用。,3.钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，减少耗氧；并通过扩张冠状动脉，扩张外周血管、减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛，还可以降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用药物有维拉帕米、硝苯地平缓释制剂、地尔硫卓. 4.抗血小板的药物:阿司匹林。 5.调整血脂的药物 6.中医中药治疗：如活血化瘀的药物、针刺或按摩等。 （三）经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术。 （四 ）外科治疗 可行主动脉主动脉旁路移植术。 （五）运动锻炼疗法 合理的运动锻炼有助于 侧支循
8、环的建立，提高体力活动的耐受量而改善症状。,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）,不稳定心绞痛,【发病机制】 与稳定型劳力型心绞痛差别主要在于冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不
9、稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,临床表现,不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，可以表现为: 1原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱， 2.一个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛 3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。 此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛。,治疗要点,1.一般处理 卧床休息13天，床边2小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，给予吸氧。 2.止痛 烦躁不安、剧烈疼痛可给予吗啡皮下注射。硝酸甘
10、油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。另外，根据病人有无并发症 等具体情况，选用钙通道阻滞剂或受体阻滞剂。,3.抗拴（凝） 应用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。 4.急诊冠状动脉介入治疗 不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝治疗和降脂治疗以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。,病例汇报,患者一般情况 姓名：王齐若 职业：干部 性别：男 民族：汉族 年龄：40岁 地址:西安市建东街151 婚姻状况：已婚 入院时间：2011-09-04 21：10,主诉：发作性胸痛2月，加重12小时。 现病史：2月前活动
11、后出现胸痛，局限，不放射，持续约2小时不缓解，伴胸闷，出汗，伴心慌，不伴恶心，呕吐，不伴晕厥黑朦，到当地医院求治（具体不详），此后症状间断发作，晨起及活动后较明显，未在意，12小时前晨起时自觉胸闷明显，伴胸闷气短，出汗，不放射，持续约4小时不缓解，不伴晕厥，黑朦，急到我院查，查心肌酶CKMB44.5u/L，肌酐蛋白0.71ng/ml,做心电图未见明显异常，遂来我科住院。自发病来，精神，食纳可，夜休可，大小便未见异常，体重无明显变化。,既往史：既往发现高甘油三酯血症7年，最高7mmol/L，服用力平之控制，血脂控制可，发现高血压2年，最高血压140/100mmHg,未规律口服用药，血压控制不理想
12、。否认有“糖尿病”等病史，否认有“肝病.结核”等病史。否认有外伤手术史，否认有输血史。否认有药物食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无长期外地居住时，无疫水疫区接触史。无工业毒物，粉尘接触史。无烟酒嗜好。32岁结婚，妻子体健。有一女，身体健康。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病史。,；,辅助检查 1 心电图（2011-9-4）：窦性心率76次/分；电轴不偏；V4-V6导联压低0.05 2 血尿粪常规，肝肾功，电解质，血脂，凝血六项，肌肝蛋白均正常（2011-9-5） 3 心脏超声（2011-9-5）EF 66% 左室舒缓功能减低 4 心肌酶（2011-9-5）：CK 581U
13、/K 5 Pro-BNP,甲功，粪常规，输血四项，肾功无异常（2011-9-9） 6 复查心肌酶及电解质均正常（2011-9-19）,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能二级 客观评定D 冠状动脉心肌桥 高血压2级（极高危）,病 程 记 录,王齐若，男，41岁，以“以发作性胸痛2月，加重12小时”之主诉入院，2月前活动后出现胸痛，局限，不放射，持续约2小时不缓解，伴胸闷，出汗，伴心慌，不伴恶心，呕吐，不伴晕厥，黑朦，到当地医院求治（具体不详），此后症状间断发作，晨起及活动后较明显，未在意，12小时前晨起时自觉胸闷明显，伴胸闷，气短，出汗，不放射，持续约4小时不缓解，不伴晕
14、厥，黑朦，急到我院查，查心肌酶CKMB44.5U/L,肌酐蛋白0.71ng/ml,做心电图未见明显异常，既往发现血压最高140/100mmHg,心浊音界不大。心率70次/分，心律齐，心音可，A2P2,P2无亢进或分裂。各瓣膜听诊区未闻及杂音或附加音。心电图（2011-9-4本院）：1.窦性心律 76次/分 2.电轴不偏 3.V4-V6导联压低0.05mV.,入院后2011年09月06日行CAG示：（8）段（前降支）可见心肌桥，收缩期狭窄30%，远端T1M1血流3级。 2.（10）段（对角支）95%狭窄对角支，远端T1M1血流3级。 患者暂不考虑PCI术，要求药物治疗，胸痛发作频繁，于2011-
15、09-13行PCI术，并植入支架2枚，术后继续服用拜阿司匹林、波立维以防止支架血栓，可定调脂，稳定斑块，保护血管，洛汀新抑制心室重构，美托洛尔减少心肌耗氧量。现一般情况可，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛。查体：血压：96/60mmHg,双侧呼吸音清，未闻及啰音。心律齐，心音可，未闻及额外心音及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。双侧足背动脉一致。嘱其出院后合理饮食，适量活动；继续口服拜阿司匹林 0.1g 1次/日 波立维 75mg 1次/日 缓释倍他乐克 23.75mg 1次/日 洛汀新 10mg1次/日 可定 10mg 1次/日；一月后门诊复查，服药期间不适随访。,治疗要点（2011-9-
16、4）,1 一般处理：卧床休息13天，床边24小时心电监护，严密测血压、脉搏、呼吸、心率、心律的变化，必要时给予吸氧。 2 抗血小板：波立维 150mg po qd ;拜阿斯匹林 0.1g po qd。 3 抑制心肌重构：洛汀新10mg po qd 4 减慢心室率，减少心肌耗氧：美托洛尔缓释23.75mg po qd 。 5 营养心肌：潘南金 0.2g ivdrip qd;果糖5g ivdrip bid。 6 扩冠：异舒吉20mg ivdrip qd。 7 调脂稳定斑块：立普妥40mg po qd 。,调整治疗方案（2011-9-6）,1 抗血小板聚集：欣维宁 2 抗凝：低分子肝素钙 3促进造影
17、剂的排泄 复方乳酸钠 500ml iv 4 扩冠：合心爽150mg po 3次/日 消心痛5mg po 3次/日,护理计划,P1 疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关（2011-9-4） 目标：患者3天内疼痛缓解。 I 1-1 嘱病人卧床休息; 1-2 心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量； 1-3吸氧（2L/分必要时）； 1-4评估病人疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监护，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率，心律，血压变化，观察病人有无面色苍白，大汗，恶心，呕吐等； 1-5遵医嘱应用药物减慢心室率，减少心肌耗氧，扩冠等，并观察药物疗效及副作用； 1-6减少或避免诱因：疼
18、痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作诱因，减少或避免诱因，减少心绞痛发作； O1 疼痛已缓解，未诉明显不适。（2011-9-7）,P2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关（2011-9-4） 目标：患者5天内能下床活动 I 2-1评估病人活动受限程度：病人活动轻度受限； 2-2瞩病人卧床休息，根据病人需要提供相关生活护理. O2 患者能下床轻微活动，未诉明显不适。（2011-9-9）,P3舒适的改变：胸闷心慌 与心肌缺血缺氧有关（2011-9-4） 目标：患者2天内症状缓解。 I 3-1评估患者胸闷心慌发作的时间，诱因：晨起及活动后较明显； 3-2嘱患者卧床休息为主; 3-3持续低流量吸氧2L
19、/分，以增加心肌氧供给； 3-4遵医嘱用药并观察药物疗效及患者自觉症状. O3 患者未诉胸闷，心慌。（2011-9-6）,P4知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识（2011-9-4） 目标: 患者于住院期间掌握冠心病的预防知识。 I 4-1心绞痛发作缓解后，对病人进行健康指导，告知患者过劳，情绪激动，饱餐，寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽量避免. O4 患者已掌握控制冠心病诱因和预防发作的知识。（2011-9-20）,P5有出血的危险：与手术创伤及应用抗凝药有关（2011-9-6） 目标：能及时发现并处理出血 I 5-1密切观察术肢手掌皮肤色泽，温度及患者自觉症状； 5-2
20、密切观察术肢伤口有无渗血，发现渗血几十通知医生处理； 5-3抬高术肢手臂，腕部伸直，术后两小时避免屈腕； 5-4遵医嘱术后每2小时桡动脉止血绑带减压5ml,总减压15ml,减压过程密切观察伤口情况. O5:伤口无明显渗血.(2011-9-9),P6潜在并发症：心肌梗死 于病变处血栓形成导致急性闭塞有关（2011-9-6） 目标：住院期间密切观察病情变化，及时心梗病情恶变通知医生 I 6-1术后注意观察病人有无胸痛，胸闷症状； 6-2遵医嘱心电监护：注意有无心肌缺血的心电图表现和心电图的动态变化情况. O6:患者住院期间无心梗发生.(2011-9-20),P7有潜在便秘的危险 与活动少肠蠕动慢有
21、关(2011-9-10) 目标：患者住院期间不发生便秘 I 7-1评估患者排便情况，如排便难易程度，次数； 7-2鼓励患者少量多次饮水，进清淡易消化饮食； 7-3无症状时鼓励患者在床上或下床缓慢活动； 7-4必要时遵医嘱应用缓泻剂. O7：患者住院期间无便秘发生.(2011-9-20）,P8焦虑 与胸痛频繁发作，担心疾病预后有关（2011-9-11） 目标：焦虑症状1周内减轻 I 8-1多与患者沟通，了解引起焦虑的原因，取得患者信任； 8-2沟通中多鼓励患者表达自己的感受，对焦虑表示理解； 8-3向患者讲解目前治疗及预后情况使其对自己的疾病有所了解并增加信心. O8:患者的焦虑减轻 .(201
22、1-9-15),健康指导,1合理膳食 ：低脂、低胆固醇、低盐、高蛋白、 高维生素、多不饱和脂肪酸、多种粗纤维的食物， 避免暴饮暴食，注意少量多餐。 2适当运动：以有氧运动为主，如骑自行车、 散步、慢跑、打太极拳等，注意运动的时间和 强度。 3减轻精神压力：转移法、沟通法、回避法等。 4强调戒烟的重要性及危害 5避免诱发因素 6病情自我监测与指导 7用药的指导 8定期复查,讨论,谢谢,修正： （1）教学目的应改为查房目的。 （2）“制定的护理计划和护理问题是否全面得当。” （3）授课时间短，应当不少于1个小时. （4）授课内容关于不稳定型心绞痛的知识少，侧重点偏移，前面内容长，后面内容短。 （5）讨论没有写内容，应该列出一二点让同学进行讨论。,