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1、病 毒 性 肝炎 Viral Hepatitis,四川大学华西医院 传染病学教研室,肝炎总论及分类 各型病毒性肝炎的特征 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 实验室检查结果的判定 诊断与鉴别诊断 治 疗 预 防,病毒性肝炎 讲授内容,Ecology of Hepatitis,Infection Viral Bacterial Parasites Non- infection Toxicity Immunology,能引起肝功能损害的病毒,黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒(HSV） 风疹病毒(RV),它 们 均 非 嗜 肝 病 毒,所 致 肝 损 害 为 继
2、 发 性,一般特指 由 嗜肝病毒 感染所引起的肝炎 肝炎病毒（hepatitis virus) HAV 、HBV、 HCV、 HDV、 HEV,病 毒 性 肝 炎,HGV 、TTV ？,病毒性肝炎在我国危害极大,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万人 死于肝炎或肝癌,病 毒 性 肝 炎,定义 由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和 坏死病变为主的一组传染病。 传播途径 粪-口、血液或体液 临床特点 疲乏、食欲减退、肝大、肝功异常 部分病例出现黄疸 无症状感染常见,病毒性肝炎 分型,病 因 Hepatitis A、B、 C
3、、 D、E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎 临 床 急性、 慢性、淤胆型、重型、 肝炎后肝硬化,各型病毒性肝炎的特征,甲型病毒性肝炎 （Viral Hepatitis A）,病原体：甲型肝炎病毒（HAV） 结构特征：单股正链 RNA病毒 微小RNA病毒属 抵抗力：体外抵抗力较强，低温下可长期存活 100 加热 5 分钟可使病毒灭活,病原学,甲型病毒性肝炎 （Viral Hepatitis A）,病毒分型和抗原抗体系统 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM： 诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG： 保护性抗体，是产生免疫力的标志,病原学,流 行 病 学,传染源：主要为急性患者和隐
4、性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强 发病后34周，基本无传染性,Viral Hepatitis A,流 行 病 学,传播途径: 粪口途径 散发流行：以日常生活接触为主， 临床较多见 暴发流行：水源或食物污染， 尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等 水产品最易引起,Viral Hepatitis A,流 行 病 学,易感人群及免疫力 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性 抗 体 母 亲 6个月以内婴儿,Viral Hepatitis A,发 病 机 理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用 目前观点： HAV
5、导致肝细胞损伤的机理 以宿主免疫反应为主,Viral Hepatitis A,临床特点,Viral Hepatitis A,潜伏期：26周 隐性感染多于显性感染,无黄疸型多于黄疸型 急性黄疸型：黄疸前期、黄疸期、恢复期， 病程1-4月 急性无黄疸型：无黄疸，余同黄疸型 急性淤胆型：肝内梗阻性黄疸超过3周， 黄疸较重，而症状较轻。 急性重型肝炎：,预 后,Viral Hepatitis A,甲肝预后良好 无慢性化倾向 无演化成肝癌的危险 发生肝衰竭者罕见,病原体：乙型肝炎病毒（HBV） 归属：嗜肝DNA病毒科,乙型病毒性肝炎 （Viral Hepatitis B）,病原学,抵抗力很强，耐受604
6、H及常用消毒剂 灭活：10010，6510h，高压蒸汽 完整病毒Dane颗粒, 有包膜（HBsAg） 、 核心(DNA、DNAP、HBcAg及HBeAg)， 抗原抗体系统 3 对,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,Viral Hepatitis B,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,HBV血清标志物及其临床意义,Viral Hepatitis B,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后
7、期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,（3）HBeAg,是HBcAg的降解产物 HBeAg是病毒复制和传染性的标志,HBeAg只存在于血清中,Viral Hepatitis B,血清HBeAg阳性者中， HBV DNA阳性率为92%左右,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异
8、有关,易加重病情、 易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,Viral Hepatitis B,（5）HBcAg,HBcAg主要存在于 HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中 到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg， 而只能检测到抗-HBc,Viral Hepatitis B,HBcAg的免疫原性最强,Viral Hepatitis B,（6）抗-HBc,Viral Hepatitis B,抗HBc-IgM： 持续时间：618个月 近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG： 凡“有过” HBV感染者均可阳性,可终身阳性,（7）HBV DNA,检测方法：斑点杂
9、交法 PCR法,乙 肝,是病毒复制和有传染性最直接的证据,Viral Hepatitis B,Viral Hepatitis B,是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,（8）DNAP（DNA多聚酶）：,介绍三个概念：, “两对半”, 血清抗原抗体转换率： HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,Viral Hepatitis B,乙 肝,流 行 病 学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含 HBV的血液及分泌物,性传播：不少见,密切接触：有可能,饮食传播：可
10、能性较小,Viral Hepatitis B,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期和产后密切接触 （新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等 消毒不严格,流 行 病 学,Viral Hepatitis B,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,乙 肝,易 感 人 群,1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁 高发病区：48岁,2）男女感染率相近，但发病者男多于女,3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、 肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）,4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染 有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全
11、。,Viral Hepatitis B,乙 肝,HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主， HBV本身无细胞 致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,Viral Hepatitis B,临 床 特 点,1. 潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,Viral Hepatitis B,慢性HBsAg携带者： 无临床症状，HBeAg亦可阳性。 大部分肝组织有病理变化。,Viral Hepatitis B,临 床 特 点,乙 肝,（五）
12、预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈， 10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,“三部曲”,Viral Hepatitis B,是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,丙型病毒性肝炎,Viral Hepatitis C,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,丙 肝,2. HCV基因组结构,HCV RNA全长约10 kb,含三个编码区,C区,M区,E区,核心蛋白“C”,基质蛋白“M”,外膜蛋白“M”,（高度保守）,（易变）,Viral Hepatitis C,HCV基因型：10个 我国主要为1b型,丙 肝,病 原 学
13、,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,Viral Hepatitis C,1. HCV形态特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。,Viral Hepatitis C,病毒直径3662 nm， 球形，与黄病毒相似,丙 肝,3. 抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,Viral Hepatitis C,流 行 病 学,丙 肝,传染源：主要为急、慢性丙肝患者和 慢性HCV携带者,2. 传
14、播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,3. 易感人群：人群普遍易感。,HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,Viral Hepatitis C,发 病 机 理,Viral Hepatitis C,与乙肝类似， 也以免疫介导的肝损伤为主,丙 肝,临 床 特 点,潜伏期：226周，平均8周,特 点, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,Viral Hepatitis C,丙 肝,预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为40%50%， 有报道高达87
15、.5%,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,Viral Hepatitis C,丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒,为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,Viral Hepatitis D,丁 肝,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,Viral Hepatitis D,2. HDAg 和 抗-
16、HDV,丁 肝,流 行 病 学,传染源：急、慢性丁肝病人及 慢性HBV/HDV携带者。,2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。,3. 易感人群,co-infection 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,Viral Hepatitis D,发 病 机 理,Viral Hepatitis D,可能既有病毒的直接作用， 也有宿主免疫反应介导,丁 肝,临床表现及预后,HBV感染者混合或 重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,Viral Hepatitis D,戊 肝,戊型病毒性肝炎,原称为肠道传播的非甲非乙型病
17、毒性肝炎,HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。, 其流行病学特征、发病机理及临床表现 与甲肝类似，不转为慢性。,Viral Hepatitis E,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在， 可用于流行病学调查,血 清 学 标 志,Viral Hepatitis E,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志， 有早期诊断价值,临 床 特 点, HEV体外抵抗力及传染性较HAV低， 发病无家庭集聚现象； 暴发流行较多见, 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝， 且黄疸较深；, 临床症状及肝损害程度较甲肝重；, 老年人及孕妇感染后易发展为 重型肝炎，病死率高。,Viral Hep
18、atitis E,HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG HBV DNA HCV-RNA 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,五型肝炎病毒简要对照,病毒性肝炎的 病理特点及临床表现,Viral Hepatitis,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,无黄疸型、 黄疸型,慢性肝炎,轻度、中度、重度,重型肝炎,急性重型
19、肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,Viral Hepatitis,诊断格式举例,病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型） 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定,Viral Hepatitis,急性病毒性肝炎,病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现 基本相同，但后者相对较轻,肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和 嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓,Acute Viral
20、 Hepatitis,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,Acute Viral Hepatitis,临 床 表 现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见,多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,Acute Viral Hepatitis,急黄肝,发热及上感样症状：热程多 1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期
21、ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,各 期 主 要 表 现,(1) 黄疸前期,Acute Viral Hepatitis,急黄肝,发热好转， 出现黄疸: 尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰： ALT, 黄疸， 部分有肝脾肿大、肝区叩痛,（12月）,Acute Viral Hepatitis,(2) 黄 疸 期,（26周，平均3周）,(3) 恢 复 期周,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,Acute Viral Hepatitis,（1216周，平均1个月）,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型， 尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特
22、点, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,Acute Viral Hepatitis,慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或 反复发作， 病程超过6个月,病原体：主要见于 HBV、HCV和HDV 感染 尚无 HAV、HEV 引起慢性肝炎的证据, 许多病人以慢性肝炎为首发表现,Chronic Viral Hepatitis,慢性肝炎,病 理 特 点,Chronic Viral Hepatitis,轻度： 类似急性肝炎， 但可有轻度纤维组织增生 中度和重度： 以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点， 有明显的纤维组织增生或间隔形成,A：门管区 B：肝小叶,慢性
23、肝炎(轻度),慢性肝炎,临 床 表 现, 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育； 可有肝脾肿大； 少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； 化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高， 严重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,Chronic Viral Hepatitis,活动期主要表现为：,淤 胆 型 肝炎,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微， 有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成,Cholestatic Hepatitis,病理特点：,临 床
24、 表 现,可见于各型肝炎病毒感染, 起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； 胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； 化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以 DB为主； -GT、ALP及胆固醇明显升高。,Cholestatic Hepatitis,重型病毒性肝炎,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。 亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。 慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝
25、穿刺支持慢性肝炎等。,重 肝,Hepatitis Gravis,分 类 标 准,重 肝,病 理 特 点,大块状或亚大块状肝坏死 急性重肝：主要为大块状肝坏死， 肝细胞再生不明显。 亚急性重肝和慢重肝： 主要为亚大块状肝坏死， 可有肝细胞再生，假小叶形成。,Hepatitis Gravis,亚急性肝坏死,Hepatitis Gravis,重 肝,临 床 表 现,三类重型肝炎临床表现类似， 但发展速度和病程不同 急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。 亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。 慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月。,Hepat
26、itis Gravis,重 肝, 极度乏力； 消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、 呕吐 及顽固呃逆； 黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L 或大于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血； 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； 可出现肝性脑病表现； 肝浊音界缩小； 酶胆分离； 凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,临床特征性表现,Hepatitis Gravis,重 肝,常 见 并 发 症,大出血、继发感染、肝肾综合征等,肝性脑病的发生机理, 脑水肿 氨中毒学说 -氨基丁酸（GABA）假说 假性神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色
27、BCAA：缬、亮、异亮,肝性脑病,Hepatitis Gravis,重 肝,预 后,总病死率仍在30%50% 出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。,Hepatitis Gravis,实 验 室 检 查,Viral Hepatitis,血 常 规,急性肝炎： WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化： 后期WBC和PLT均可减少,Viral Hepatitis,肝 功 能 检 查,血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT / GPT）,分布：肝 肾 心 肌肉 血清 ALT 升高程度与肝损伤程度不平行 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,Viral Hepatitis,（2
28、）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,Viral Hepatitis,血清酶测定,胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例 对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及 胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,Viral Hepatitis,甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 重型肝炎：
29、可升高 诊断PHC： 500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,Viral Hepatitis,白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平 对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 白/球比例： 不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,Viral Hepatitis,Viral Hepatitis,凝血酶原时间（PT）和 凝血酶原活动度（PTA）, PT 和 PTA 可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、 主要由肝脏合成的凝血因子： 、 因子半衰期最短 PT 主要检测外源性凝血系统中 、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA,303,PT
30、 8.7,100% （80%100%）,PTA 20% 时可自发性出血， 10% 时预后差,维生素K纠正试验,Viral Hepatitis,PT & PTA,PTA,对照PT 对照PT 0.6,患者PT 对照PT 0.6,100%,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝 最可靠、最敏感、应用最广的方法。 抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性， 但阳性并不能肯定有传染性。,Viral Hepatitis,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,1. “两对半”的
31、意义判定 有无传染性？,抗-HBs：保护性抗体，提示病毒已清除， 病情恢复。 HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。 抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DNA检测 抗HBc-IgM：提示近期有急性HBV感染或 慢性感染者病毒复制活跃。 抗HBc-IgG ：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,Viral Hepatitis,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
32、 ,大三阳 小三阳,Viral Hepatitis,急性肝炎早期，传染性强,大三阳：急性或慢性现症感染，传染性强。,小三阳：有无传染性应结合HBV DNA检测结果,有过HBV感染，目前有无传染性 应结合 HBV DNA 结果,感染后恢复期，有免疫力，无传染性,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,窗口期，抗-HBs即将出现； HBV感染已过,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 抗HCV-IgM：无早期诊断价值， 持续阳性预示慢性化或重症化 HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,Viral Hepatitis,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,病毒感染血清标志物
33、的临床检测及意义,Viral Hepatitis,（四）丁 肝,HDAg 和 HDV RNA：均是HCV感染的直接证据 抗HDV-IgM：既可用于早期诊断， 也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。,Viral Hepatitis,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（五）戊 肝,抗HEV-IgM： 可用于急性戊肝的早期诊断。 抗HEV-IgG： 可用作回顾性诊断及流行病学调查。,病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色,其他检查：B超、CT、MRI等,Viral Hepatitis,Viral Hepatitis,诊断与鉴别诊断,病毒性肝炎诊断依据,流行病学资料、临床表现、实
34、验室检查,推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。,重肝的早期诊断依据：,在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶胆分离； PT进行性延长，PTA降低。,Viral Hepatitis,Viral Hepatitis,病毒性肝炎的治疗,急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等 一般治疗为主，避免滥用药物。,1. 一般治疗：休息、营养 2. 对症治疗：选用12种药物即可 1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯
35、巴比妥等 2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类或五味子制剂等 3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状 3. 抗病毒治疗：一般不需要,Viral Hepatitis,慢性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上， 有效的抗病毒治疗是关键。,治疗的最高目标（不是唯一目标）： HBV DNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。, -干扰素（INF- ） 拉米夫定（贺普丁） 其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、 胸腺肽等,FDA批准,（一）慢性乙肝的抗病毒治疗,Viral Hepatitis,1. INF- ,病 例 选 择,感染时间较短； 有肝炎活动（ALT升高）史； 病毒
36、滴度较低； HBV无前C区突变； 非垂直传播者。,禁忌症,肝脏储备功能差： 有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者； 严重的心律失常； WBC、PLT明显降低； 对本药过敏或用药后黄疸加深者。,用法及疗效,Viral Hepatitis,2. 拉米夫定（2,3-脱氧-3-硫代胞咪啶）,主要作用机理：竞争性抑制 DNAP 可产生急性耐药性 （48周7.3%） YMDD变异：Y（酪氨酸） M（蛋氨酸） I（异亮） D（天冬氨酸） V（缬） D（天冬氨酸）,用法及疗效,与INF- 合用疗效不满意，但可减少变异的发生,Viral Hepatitis,（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗,Viral Hepat
37、itis,目前国际公认的药物： INF- 宜大剂量、长疗程（612个月） 疗 效 急性丙肝的抗病毒治疗,与利巴韦林合用可能提高疗效,重型病毒性肝炎的治疗,病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力,Viral Hepatitis,治疗原则：及早发现与治疗 以对症支持治疗为主 防治并发症 维持机体内环境的稳定 给肝细胞以再生的机会,重肝治疗措施,防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生： HGF、G-I 疗法、PGE1、肝移植等 改善微循环：654 -2、丹参等 预防和控制出血； 预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、BCAA等 防治肝肾综合征； 预防和控制感染。,Viral Hepatitis,早期
38、诊断，及早卧床休息； 维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入 抗病毒及免疫调节治疗： 尚有争议,一、控制传染源,甲肝、戊肝消化道隔离 乙肝丁肝血液/体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员,二、切断传播途径,Viral Hepatitis,病毒性肝炎的预防,2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已推广 核酸疫苗在研究中,3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定,Viral Hepatitis,1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床,三、保护易感人群,常见的几个问题 1. 隔离 急性肝炎或CAH活动期 -需隔离 HBsAg(+)不是隔离指征 - 看复制指标！ 2. 工作 肝功异常休息(急性或CAH活动期) CH稳定期适当轻微工作勿劳累！ 3. 婚姻 一方2对半(+)，对方(-)，注射乙肝疫苗； 4. 生育 母亲2对半(+)，尤大三阳暂缓生育， 若生育，所新生儿注射乙肝疫苗HBIG。,Viral Hepatitis,思 考 题,病因分型 临床分型,五型病毒性肝炎的,各有何特点？,Viral Hepatitis,各型的治疗原则是什么？,