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1、第十章,高危儿的护理,产房内,产妇停经42周，规律宫缩6小时 查体： T36.7, Bp13080mmHg，P82次min，R20次min ，宫缩45秒/34min,胎心110次min 内诊：宫颈管消失，宫口开大2cm，先露头S-2，骨产道未见异常。,问题：,胎心率是否正常？ 为什么？ 原因可能是什么？ 将如何处理？,胎 儿 窘 迫,Fetal distress,一、定义 (definition),胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危 及胎儿健康和生命的综合症状 主要发生在临产过程中 发生率： 2.7%38.5%,二、病因 (etiology),母体供氧 胎盘转运氧 胎儿运送 及利用氧,（一）胎儿急性缺
2、氧,子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍 1. 前置胎盘、胎盘早剥 2. 子宫收缩过强、过频及不协调 3. 脐带脱垂、真结、扭转、绕颈,（二）胎儿慢性缺氧,母体血液氧含量不足： 心、肺疾病，严重贫血 子宫胎盘血运受阻： 妊娠高血压疾病、高血压、肾炎、糖尿病 过期妊娠 胎儿运送及利用氧能力降低： 严重心血管畸形、溶血性贫血,三、病理生理（Pathophysiology ),CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,初期,肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌,BP、心率 ,迷走N ,心率,O2,血O2,O2,晚期,无氧糖酵解,丙酮酸、乳酸,代谢性酸中毒,羊水混有胎便,三、分类 (classification),急性胎儿窘
3、迫：常发生在分娩期 慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期 可延续至分娩期并加重,四、处理(management),急性胎儿窘迫： 1.积极寻找原因并予以处理 2.持续吸氧：10Lmin 3.尽快终止妊娠 （1）宫口开全： 胎先露达坐骨棘下，尽快阴道助产 （2）宫口未开全：剖宫产,剖宫产适应证,胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度 羊水胎粪污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速 胎儿头皮血pH7.20 出现上述情况之一者，立即剖宫产,五、护理临床表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis),【护理评估】
4、主要临床表现 胎动减少或消失 胎心率异常 羊水粪染,（一）急性胎儿窘迫,主要发生于分娩期 多因脐带因素；宫缩过强 胎盘早剥；产妇血压低 胎心率变化: 初期180bpm；危险120bpm 胎心监护： 晚期减速 ； 变异减速,羊水胎粪污染：度、浅绿色 度、黄绿色 度、棕黄色 胎动：频繁 减弱 消失 12h胎动计数10次：异常 酸中毒：pH7.20， PO210mmHg PCO2 60mmHg,（二）慢性胎儿窘迫,多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病 引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。 胎动计数： 10次/12小时 胎儿生物物理评分：B超监测胎动、肌张力、羊水量、NST； 3分提示胎儿窘迫 胎盘
5、功能低下：E3 10mg/24h， E/C 10， SP1 100mg/L，PRL 4mg/L 宫高、腹围小于正常 羊膜镜检查：羊水浑浊,胎儿电子监护异常： NST无反应型（20分钟胎心率加速15bpm、持续时 间15秒、基线变异5bpm ） OCT可见频繁晚期减速和变异减速,【护理措施】 1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗 合并症。 2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿 可存活，剖宫产。 3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕 周。争取胎儿成熟后终止妊娠,新生儿窒息,正常情况下的新生儿 出生后2秒钟喘息 5秒钟啼哭 10秒1分钟规律呼吸,前言,新生儿窒息,含义：胎儿娩出后无
6、自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混和性酸中毒出生后1分钟尚不能建立规则有效的自主呼吸。 发生率：5-10% 危害：新生儿死亡的重要原因 复苏的重要性：存活、生命质量,一、病因,（宫内窘迫占2/3，出生后占1/3） （一）胎儿宫内缺氧的原因 1、母体气体代谢障碍：呼吸系统疾病、心脏病 2、母体胎盘循环障碍： 低血压、贫血、休克、妊娠期高血压疾病,（一）胎儿宫内缺氧的原因,3、胎儿胎盘循环障碍： 胎心搏出量下降 4、胎盘病变：胎盘梗塞、胎盘早剥、 前置胎盘、过期妊娠,病因,（二）产程中胎儿缺氧的原因,病因,1、子宫收缩过程 2、母体饥饿、脱水、过度换气致酸碱失衡，胎儿PH下降,（二）产程中胎儿缺
7、氧的原因,病因,3、胎儿胎盘循环障碍 4、母体胎盘循环障碍：仰卧位 5、镇静、麻醉药物，抑制胎儿呼吸中枢,（三）出生后第一次呼吸未及时建立,病因,附：建立自主呼吸的必要条件 1、呼吸系统发育完善 2、肺泡表面活性物质充足 3、呼吸系统功能健全 4、呼吸道通畅,早产儿：尤其30周 肺泡表面活性物质缺乏：常见35周 呼吸中枢受抑制：药物、产伤（颅内出血、水肿） 呼吸道不通畅：自发性气胸、食道气道瘘、肺不张,导致新生儿窒息的条件,病因,总之，一切影响母儿气血交换 的原因均可导致新生儿窒息。,二、临床表现,三、诊断（Apgar评分）,Apgar评分,出生后分钟、分钟、分钟各评次 8分 正常 4-7分
8、轻度窒息 0-3分 重度窒息,四、复苏,（一）复苏原则：分秒必争，复苏越早，可逆越快 急性完全性窒息8分钟，开始脑损伤 急性完全性窒息16分钟，开始复苏 ，成功极少 慢性不完全窒息25分钟，开始脑损伤,（二）复苏成功的基础,正确判断窒息程度 做好复苏物质准备 熟练复苏人员能力,（三）复苏物质的准备,1、保暖设备：辐射台,（三）复苏物质的准备,2、检查设备：听诊器、血压表 3、复苏器械：吸痰器、吸引器、喉镜、气管导管、供氧器械,（三）复苏物质的准备,3、复苏器械：吸痰器、吸引器、喉镜、气管导管、供氧器械,（三）复苏物质的准备,3、复苏器械：吸痰器、吸引器、喉镜、气管导管、供氧器械,（三）复苏物质
9、的准备,复苏药物：1：1000肾上腺素 5%GS 5%碳酸氢钠 纳络酮0.4mg支 地塞米松 多巴胺,（四）复苏人员,经过有关训练 技术熟练 人员配合：儿科、护士,（五）复苏方案,ABCDE方案 A（Airway）清理呼吸道 B（Breathing）建立呼吸增加通气 C（Circulation）维持正常循环 D（Drugs）药物治疗 E（Evaluation）评价,（六）适宜技术,1、清理呼吸道：手挤法、负压球、吸痰管吸引、气管内插管、体位引流等。,前提,A,（六）适宜技术,2、建立呼吸：刺激、口对口40次/分、复苏气囊40次/分、 气管内插管、节律性按压胸廓,B,（六）适宜技术,2、建立呼吸
10、：刺激、口对口40次/分、复苏气囊40次/分、 气管内插管、节律性按压胸廓,B,（六）适宜技术,B,2、建立呼吸：刺激、口对口40次/分、复苏气囊40次/分、 气管内插管、节律性按压胸廓,（六）适宜技术,2、建立呼吸：刺激、口对口40次/分、复苏气囊40次/分、 气管内插管、节律性按压胸廓,B,（六）适宜技术,3、循环复苏,C,（六）适宜技术,3、循环复苏,C,（六）适宜技术,4、常压给氧 5、脐静脉，插管,（六）适宜技术,6、药物：肾上腺素 1：1000 0.1-0.3ml/kg.iv （1-2分钟可重复） 碳酸氢纳 5% 3-5ml/kg.iv 纳络酮 0.4mg 0.1mg/kg.iv
11、多巴胺 10mg 5-10mg/kg.iv 脐静脉给药,D,（七）复苏程序 （八）复苏后的护理,1、支持疗法：保暖、营养、水平衡 2、监护：T、P、R、BP、尿、肤色等 3、延迟哺乳,（八）复苏后的护理,4、监测窒息后损害或并发症 呼吸：吸入性肺炎、肺水肿、肺出血 心血管：心动过速、心衰 神经：脑水肿、颅内出血,（八）复苏后的护理,4、监测窒息后损害或并发症 泌尿：肾小管坏死、肾衰 血液：DIC、PC减少 消化：出血、坏死性小肠结肠炎 代谢：低血钙、低血糖、高胆红素血症,（八）复苏后的护理,5、保持呼吸道通畅 6、预防感染 青霉素 2.5万单位 肌肉注射 2次/日 7、预防颅内出血 维生素K1 肌肉注射 1次/日,（九）复苏注意事项,1、保暖 2、呼吸道未清理前切忌建立呼吸 3、操作时动作应轻柔、准确，防止外伤 4、气管插管时必须准确无误，动作娴熟，以免延误抢救时机 5、复苏后悉心护理,