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1、主动脉手术的麻醉管理,国家心血管病中心 阜外心血管病医院 麻醉科 陈 雷 2013. 03. 19,一、基本概念,主动脉的主要分支 升主动脉 冠状动脉 2 心 主动脉弓 (颈总动脉)颈内动脉 2 脑 (锁骨下动脉)椎动脉 2 脑、脊髓,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,一、基本概念,主动脉的主要分支 胸主动脉 肋间动脉 18 脊髓 腹主动脉 腰动脉 8 脊髓,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,一、基本概念,主动脉疾病的分类 主动脉夹层(aortic dissection) 内膜非但不扩张反而是受压(血肿) 主动脉动脉瘤(aortic aneurysm) 主动脉壁三层均扩张,主动脉手
2、术的麻醉管理 Lei Chen,一、基本概念,致病因素 高血压病史(约90患者) 高龄(60岁以上) 性别(60岁以下男性居多) 结缔组织病(马凡氏综合征) 先天性心脏病 主动脉缩窄 主动脉瓣二瓣化,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,一、基本概念,诱发因素 体力活动 情绪激动 胸部钝性创伤 CPB插管,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,一、基本概念,致死原因 假腔破裂 大出血 进行性心力衰竭 主动脉瓣病变 心肌梗塞,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,一、基本概念,手术部位 升主动脉 主动脉弓 胸主动脉 腹主动脉 升主动脉+主动脉弓 主动脉弓+胸主动脉 升主动脉+主动脉弓+胸主
3、动脉 全主动脉,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,一、基本概念,手术方式 升主动脉 主动脉弓 胸主动脉 腹主动脉 升主动脉+主动脉弓 主动脉弓+胸主动脉 升主动脉+主动脉弓+胸主动脉 全主动脉,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,一、基本概念,手术方式 腔内覆膜支架置入术,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,一、基本概念,麻醉、体外循环方式 局麻 常温非体外循环 低温非体外循环 低温常规体外循环 深低温低流量 深低温停循环,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,二、处理原则,先心病 血流动力学 瓣膜病 前向心输出量 冠心病 氧供需平衡 大血管疾病 血压（及温度）,主动脉手术的麻
4、醉管理 Lei Chen,二、处理原则,血流动力学稳定 防止动脉瘤破裂 脏器保护,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,三、麻醉前用药,目的 患者入手术室时安静、嗜睡 避免情绪紧张、激动、焦虑、恐惧 以保持稳定的血压和心率,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,三、麻醉前用药,用法 术前晚口服速可眠(司可巴比妥)0.1g 术晨入手术室前1.5h口服地西泮10mg 术晨入手术室前0.5h肌注吗啡10mg 术前持续泵入的血管扩张药及肾上腺素能受体阻滞剂可继续给予,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,四、麻醉监测,SO2 ECG 连续动脉压 温度 尿量 CVP EEG - BIS TEE 漂
5、浮导管,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,五、麻醉诱导,诱导原则 维持稳定的血流动力学 避免血压过高或过低 避免心率剧烈波动,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,五、麻醉诱导,诱导前准备 监测 快速外周静脉通路 药物 麻黄碱 硝酸甘油 艾司洛尔 双腔气管导管,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,五、麻醉诱导,诱导用药 依托咪酯 咪唑安定 芬太尼/舒芬太尼 哌库溴铵,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,六、术中管理,降压和降低射血速度 血管扩张药 硝普钠 肾上腺素能受体阻滞剂 艾司洛尔,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,六、术中管理,主动脉阻断时的病理生理学改变,主动脉手
6、术的麻醉管理 Lei Chen,六、术中管理,主动脉阻断时的处理 降低后负荷 硝普钠 吸入麻醉药 米力农,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,六、术中管理,主动脉阻断时的处理 降低前负荷 硝酸甘油 分流 部分体外循环 减少通气量 补充碳酸氢钠,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,六、术中管理,主动脉开放时的病理生理学改变,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,六、术中管理,主动脉开放时的处理 减少吸入麻醉药 减少或停用血管扩张药 补充容量 给予碳酸氢钠 给予血管收缩药 再次部分或全部阻断主动脉,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,六、术中管理,主动脉腔内覆膜支架置入术 局麻 全麻
7、 血流动力学 抗凝,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,主动脉弓重建的脑保护 全身深低温 头部降温 逆行脑灌注 选择性正行脑灌注 防止复温期间的脑组织高热 维持热交换器温差10,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,主动脉弓重建的脑保护 呼吸和PH管理 避免PaO2过高、PaCO2减低 稳态和PH稳态 术野吹入CO2,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,主动脉弓重建的脑保护 血糖管理 不主张实行严格的血糖控制 应用胰岛素使血糖浓度140mg/dl 药物脑保护 甲基强的松龙,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,胸-腹主动脉瘤(
8、thoraco-abdominal aortic aneurysm, TAAA)手术的脊髓保护 影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素 动脉瘤的范围 低血压或心源性休克 急诊手术 主动脉阻断时间,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护 影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素 主动脉瘤破裂 存在主动脉夹层 肋间或节段性动脉分枝结扎 胸腹主动脉手术史 阻塞性外周血管疾病 贫血,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护 TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治 缩短主动脉阻断时间 远端主动脉灌注 左心转流 部分体外循环,主动脉手术的
9、麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护 TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治 控制性降温 轻中度低温(32-35) 深低温停循环(14-18) 选择性脊髓低温(硬膜外降温，25),主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护 TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治 增加脊髓灌注压 受损的肋间血管再植 腰段脑脊液引流(CSF压力10mmHg) 稳定动脉压(MAP85mmHg),主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护 TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治 对神经功能具有保护作用的药物 糖皮质激素 30mg/kg
10、 巴比妥 0.5-1.5g 硫酸镁 1-2g 甘露醇 12.5-25g 纳络酮 1ug/kg/h 利多卡因 200-400mg 鞘内使用罂粟碱 30mg,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,肾保护 目标 (停循环前后)维持足够的尿量 停循环给予20%甘露醇1g/kg，利尿、抗氧化。 小剂量多巴胺、菲诺多泮、乙酰半胱氨酸未见有明确的肾保护作用。 乌司他丁?,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,肺保护 双腔气管导管 右侧肺保护 左侧肺引流,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,血液保护 减少血液丢失 外科材料与技术 血压 鱼精蛋白 血浆、血小板、凝血因子 氨甲环酸,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,七、脏器保护,血液保护 血液回收 体外循环 洗血球机(Cell Saver) 凝血功能监测,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,谢谢！,主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen,