解剖型非骨水泥全假体髋.ppt

《解剖型非骨水泥全假体髋.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《解剖型非骨水泥全假体髋.ppt（67页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、LINK Ribbed 解剖型非骨水泥全髋假体,非骨水泥全髋关节置换适应症,活动范围较大，生活质量较高的患者 骨质生长潜能良好 无明显的骨质疏松 标准的髋关节正侧为X光片显示骨骼无畸形 手术医生对非骨水泥全髋关节的理解也是非常重要的选择因素,术前准备,一般的常规准备 术前1日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。术前2小时备皮；术前当夜灌肠；术前12小时禁食 作好严密的术前设计，包括假体的类型、规格和安置的位置。可以结合LINK公司术前设计软件使用 充分利用X光模版，避免术中反复插入髓腔锉造成骨质（尤其是松质骨）丢失或术中发生骨折,关节手术前X光片拍摄的要求 需要近期拍摄的两侧髋关节的前后位

2、片、患侧正位片、患侧侧位片、髋关节的股骨外展内旋15位片 两侧髋关节的前后位片，可以进行正常侧和患侧的对照，并判断骨盆有无侧倾和前倾。患侧正位，要求带标记摄片，即在大腿外侧，大粗隆远端粘贴一个10cm金属标记的尺子，这样可以了解X线放大误差，较正确的测量髋臼和髓腔的大小。患侧髋关节的侧位片，可以观察髋关节的头臼覆盖；最好能行髋关节的外展内旋15位拍片，以便更好地观察股骨颈的情况,手术器械,Ribbed柄全套器械,T.O.P 髋臼部分,手术器械,手术步骤,侧卧位时，患侧在上， 腋下垫起，以不影响下部上肢循环为度。上面的上肢放于侧卧架上，并用约束带固定。腹、背侧下部，用软面沙袋垫稳，特别是肩、臀部

3、要垫牢，避免滚动，并在肩胸部用约束带固定 下肢要交错放置，且关节处要垫以软垫，以免压伤及影响下肢循环,手术步骤,侧卧位架前方最好顶在耻骨联合上，后方放在骶骨将患者固定于侧卧位 以髋关节后外侧入路为例。 切口起自髂后上棘远端约10cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5cm,手术步骤,切开皮肤、皮下脂肪和阔筋膜张肌、大粗隆滑囊, 沿肌纤维间隙分开部分臀大肌纤维,遇到臀上及臀下动静脉血管的分支予以结扎,不要粗暴撕裂臀大肌纤维和血管,使血管回缩难以寻觅, 用中号肌肉拉勾两只相对,显露附于股骨转子间窝的髋关节外旋肌群及其表面的脂肪组织,坐骨神经一般不需要显露,只是用纱布

4、钝性向下推移包绕坐骨神经的脂肪层即可保护坐骨神经,否则容易引起出血及术后粘连,手术步骤,将下肢伸直内旋，显露外旋肌群在大粗隆后方的止点,在外旋肌的止点处切断，即切断梨状肌.上下孖肌.闭孔内肌. 股方肌,用线缝上并牵向后侧以利于缝合并可保护坐骨神经,手术步骤,钝性分离关节囊外的脂肪组织，显露关节囊。分别于髋臼缘和股骨粗隆间切开关节囊并作大部切除 从远端向近端沿股骨颈方向切开关节囊至髋臼缘,手术步骤,使髋关节屈曲、内收、内旋，脚心朝上，一般即可以使关节脱位。如果脱位困难可以用一把拉勾放在股骨颈的下方同时往上拉。如果关节僵硬则可以先行股骨颈截骨 可以用截骨板或髓腔锉确定截骨平面,手术步骤,股骨距的长

5、度应根据术前设计，一般于小粗隆上方保留股骨距11.5cm垂直股骨颈截骨 用电动摆锯或往复锯截断股骨颈截骨时一定要与股骨颈的冠状面垂直,同时还要尽量与假体领的方向一致,这样一般才能使用磨平器后均匀磨除股骨颈周缘的骨质,否则, 有可能截骨平面磨平之后，前后缘或上下缘一侧过高或过低，不能使假体颈领完全与截骨面接触,手术步骤,将下肢伸直内旋，配合使用髋臼拉钩充分显露髋臼区域。通常髋臼拉钩的位置为：第一只插在髋臼前上方，牵开缝匠肌、股内侧肌；第二只插在髋臼后上方，牵开臀肌；第三只置于髋臼前下方 清除髋臼周围的骨赘和关节囊以及髋臼内的软组织，注意保护髋臼横韧带,注意： 由于关节盂唇上的骨赘会引起关节活动时

6、候的碰撞，所以必须要切除。在假体安放过程中，凡能影响安装假体，或影响关节活动度的骨赘均应该切除。 盂唇在上外杯之前需要切掉，否则会造成显露不好，并影响外杯的植入。另外，如果不切除盂唇，上外杯时，盂唇上的软组织有可能被带入髋臼内，会影响固定效果。外杯装好以后，小心地用骨刀或咬骨钳把多余的骨质清除。如果上外杯之前切骨赘，有可能会破坏骨性髋臼的形状，影响T.O.P.杯的固定,不能切除髋臼的横韧带 T.O.P杯是非水泥固定，固定靠压配以及初始稳定，初始稳定不好，假体容易松动，造成骨长入的失败。髋臼横韧带可以保持髋臼对外杯的紧张度，它可以对植入的臼杯达到一个更好的压配作用，如果把横韧带切掉，会影响髋臼的

7、弹性 横韧带下方有一个动脉分支，一旦切断横韧带，容易损伤这条血管，血管回缩将造成手术中止血困难,髋臼显露困难的原因： 切口的问题，体位的原因，显露不充分，病人肥胖、出血，都可以造成显露困难。较常见的原因是后方入路时，后关节囊切除比较彻底，但是前关节囊在髋臼缘上的止点没有切除，当关节囊有挛缩的时候，会造成显露不好 当病人患有先髋或者陈旧骨折时，往往伴有髂腰肌的挛缩，需要将髂腰肌切断，才能使髋臼的显露清楚 后入路时，需要将外旋肌群切断，比如梨状肌、上下仔肌等，但是当股方肌比较发达、肌肉力量比较强大时，肌肉不切断，会造成不能内旋，有的时候也会影响髋臼的显露,手术步骤,用髋臼锉磨削髋臼软骨，髋臼锉自小

8、到大直到显露出髋臼的软骨下骨（即界面有较均匀的点状出血）,手术步骤,使用髋臼锉时应注意： 将髋臼锉完全植入髋臼内后再开动动力，避免损伤髋臼的边缘 注意保持髋臼锉的方向（外翻55，前倾15） 切忌使用髋臼锉时做摇摆状动作,用髋臼锉的时候，外翻的角度应该是55度，因为要求的T.O.P.外杯植入时外翻角度是55度 根据T.O.P.杯“双赤道”设计的理念，由于骨性髋臼的入口平面是外翻55度。当外杯外翻55度时，外杯和骨性髋臼的接触是最大、最好的，而应力传导的方向也是最合理的。而设计内杯是放在45度的外翻位置上，这样解决了头臼覆盖的问题,髋臼锉使用的注意事项： 可以从小号髋臼锉开始，然后逐渐加大号，也可

9、开始就用比股骨头小两号的锉 需注意髋臼的底部尤其是圆韧带窝的周围，很容易形成骨质增生，当用比较大的髋臼锉时，髋臼底部圆韧带窝的增生或者是圆韧带窝周围的软骨很难锉到，所以要从小号锉开始 用小号锉时，要注意使用时的力度和方向。锉圆韧带窝周围软骨时尤其要注意，只需将周围软骨磨去即可，窝内有时需要植骨。如果把圆韧带窝锉平，可能会造成髋臼其他处大部分的骨质锉得太深,骨性髋臼不是一个真正的半圆，和髋臼锉的形状有一定的区别。用髋臼锉的目的，是把软骨剔掉，显露出软骨下骨；并将骨性髋臼的形状跟髋臼锉的形状做成一致 髋臼锉磨完以后，一定要使髋臼形成一个真正的半圆，即与髋臼锉和外杯的形状一致。如果形状不一致，压配的

10、效果就不好 磨髋臼的最终目的是为了获得一个比较好的金属外杯的压配效果,对于髋臼发育不良的病人，由于髋臼变浅，所以在手术前应先了解髋臼底部的情况，是否允许加深髋臼底部，来实现再造一个半圆的目的 如果在造髋臼半圆形骨床时，按照标准操作，将髋臼锉的的边缘与骨性髋臼的边缘平齐再磨髋臼时，势必会造成臼底磨漏。由于不能实现压配，这种情况不能用T.O.P.杯,手术步骤,试模。通常情况下所选试模的外径比最后使用的髋臼锉规格大2mm 一定要使金属试模对骨性髋臼形成压配效果，即试模用锤打入低于髋臼入口平面12mm后，试模柄可以无需手扶而固定在髋臼内,手术步骤,打开所选髋臼假体(与试模型号相同）的金属外杯，连接相对

11、应的金属外杯植入托和植入杆,手术步骤,将髋臼植入定位器连接在金属外杯植入杆上，注意髋臼切迹的位置，有节奏地将髋臼假体锤入，切忌使用暴力，直到髋臼假体与骨性髋臼完全吻合，期间注意髋臼假体的外翻(55)和前倾(15),外杯植入器中间的杆,正常情况一般会超出外杯观察孔一到两个螺纹。如果长出很多，仍需要把外杯植入器拧紧去打入，但观察孔处的骨质被人为地造了一个缺损，这时需要通过观察孔向缺损处植骨。如果不拧紧外杯就操作的话，由于受力不均匀，器械很容易被打坏,假体打入困难时的注意事项： T.O.P.杯的直径不包括突起来的齿，如果包括突起来的齿，直径会大出1.5至2毫米。所以在打真正的假体之前，需要用同型号的

12、、大一个型号的五角试杯反复测试一下 此外，还涉及到髋臼的骨质情况。如果髋臼的骨质情况比较硬，弹性很差，髋臼的边缘骨赘可能都比较硬，如果选大一号的，实际上假体的直径要比髋臼锉大出四个毫米，这时候植入外杯确实比较困难，所以要反复用试模去试,手术步骤,旋下金属外杯植入杆，取除金属外杯植入托 用测深尺通过金属外杯的观察孔确认是否与骨性髋臼完全吻合，必要时可通过观察孔植入骨泥,手术步骤,根据假体植入后的稳定情况决定是否使用髋臼螺钉 使用髋臼螺钉时，先将髋臼螺钉封堵螺帽取下，通过万向导钻用万向智能钻头经髋臼螺钉孔钻孔，用测深尺确认所用髋臼螺钉的长度，用万向内六角改锥将髋臼螺钉旋入，注意髋臼螺钉的螺帽不能高

13、出金属外杯的表面，以免影响内杯的植入,打髋臼螺钉时注意事项： 在打孔时，不要钻得太深。钻得太深，由于钻头比螺钉孔要细很多，会造成钉孔的方向不好把握。经验是只需将软骨下骨这一层打透，有一定深度即可。髋臼螺钉是松质骨自攻丝螺钉，只需注意方向完全可以拧入 不能打到对侧皮质，臼杯螺钉应钉在松质骨中。髋臼螺钉是松质骨螺钉，如果打到对侧皮质会产生危险。这是由于对侧皮质是骨盆内壁，而骨盆内有动静脉走行，如果打透皮质的话，会发生危险,在用髋臼锉修整髋臼以后，可能会发现，软骨下骨有囊性的改变。这时一定要把囊壁的内容物挖出来，然后植骨。如果没有看到这个囊性改变或没有摸到，臼杯螺钉正好打到囊性改变中，可能会造成有的

14、螺钉松动 如果第二钉感觉特别松，而第一钉已经打好了，这时应该把松的钉子取出来，用小骨粒往里塞，塞到钉眼里边。而打好的、牢靠的钉子不必再重新打入，只要保持其不松动即可。打钉子的时候，如果第一个钉子打歪，或者是拧不上劲，在重新拧钉的时候，一定要在钉眼里面塞上骨头，才能重新拧钉，这样会避免螺钉松动,手术步骤,用相应的内杯试模置入，通过金属外杯缘上的内杯定位柱和内杯缘上的定位槽之间的关系确认髋臼切迹的位置 在确认假体的位置后将内杯试模置入 至此髋臼假体暂时告一段落,内杯试模的使用是有必要的，原因是内杯打入以后，用髋臼锉加上颈领试模与试模头测试髋关节松紧度时，会造成内杯摩擦损伤 另外T.O.P.杯是赤道

15、设计，内杯上面的五个齿，卡到外杯的小柱上，放到中间的位置与后旋或前旋时，得出头臼覆盖的结果不同。即内杯在外杯上通过旋转出不同的位置，可以改善头臼覆盖的面积,手术步骤,髋、膝关节均屈曲90，内旋内收髋关节，助手顶住膝关节向后用力，同时，两个板钩放在股骨颈部，另一个板钩自截骨端翘住股骨颈后缘，即可充分显露股骨截骨面 注意保护臀中肌，准备股骨部分的操作 选择使用开口器或峨嵋凿在转子间窝处沿股骨髓腔的方向开口深度约11.5cm,手术步骤,使用软钻连接动力工具沿股骨髓腔钻入，注意避免将软钻穿出髓腔，同时注意钻入深度（从股骨近端截骨面中点向下150mm）,软钻使用应由小到大直到软钻与股骨髓腔的皮质有轻微接

16、 触为止，由此可以确认股骨假体的远端直径,建议做RIBBED一定要用软钻。用软钻的目的，一是把股骨近端干骺端的松质骨打开一个通道，使随后打髓腔锉时方向感觉更好；另外还可以探明髓腔远端的直径，去选择相应的髓腔锉 用软钻时一定要注意手法，尤其是8号软钻，如果助手把体位摆得不好，容易打穿髓腔。在用软钻的时候，应该一个原则，即钻的时候不要用力推，推的时候不要钻,手术步骤,根据手术前测量X光模板和手术中的测量选择合适规格的髓腔锉，连接髓腔锉柄沿股骨髓腔有节奏地打入直到股骨近端截骨面下方2mm,手术步骤,每锤入两下髓腔锉应向下有所进入，否则，应作相应的调整，比如：凿除部分大转子处的骨质、股骨近端髓腔狭窄时

17、可用短柄球钻作修整、髓腔锉柄的打入方向、所选髓腔锉柄规格大小的问题等 打入过程中注意髓腔锉的前倾角，通常情况下髓腔锉的截面长轴与股骨近端截骨面的长轴重叠即可,髓腔锉使用原则是应该一步到位，但是应该根据具体情况 如果术者对非骨水泥假体手术操作很熟练，打髓腔锉的时候力量和节奏掌握得很好，用髓腔锉一次到位是最好的 但也不要一味强调必须一次到位，如果病人骨质非常好，而且髓腔的形状又不是很清楚，术者对非骨水泥假体手术操作比较生疏，这样很容易出问题，不如从小号开始,髓腔锉打入困难，与髓腔锉的方向、形状大小、大转子下方的骨质清除不是很到位，股骨距内侧皮质增生等原因有关 另外病人股骨的形态跟RIBBED解剖型

18、的形态差距太大，也会造成打入困难，所以在术前一定要拍侧位像,手术步骤,用平头锉套入髓腔锉颈部将股骨近端截骨面修整 不要担心磨平器能磨到髓腔锉的领部,因为磨平器与髓腔锉的领部接触不到 股骨近端截骨面一定要修平整，否则假体颈领与截骨面不能完全吻合，将不能体现有领假体的特点,手术步骤,安装颈领试模和金属试模头 试领 一定要与截骨面完全接触。试头一定要安装到位,手术步骤,复位髋关节，检查股骨假体和髋臼假体之间的位置是否正确。通常情况下，对后外侧切口，在髋关节屈曲90、内旋45不脱位，头臼覆盖率达到50即为合适,纵向牵拉下肢检查关节的紧张度仅为参考，因为周围软组织的剥离程度对关节的松紧度有很大的影响，在

19、周围软组织剥离较为广泛时，过分强调关节的松紧度势必造成下肢延长，可参照术前术后大粗隆尖端与髋臼缘的距离确认下肢的长度,如果过紧则换用46mm头颈长, 过松则换用53mm或60mm头颈长 如果术中关节紧张，关节无法复位，首先要判断关节紧张的来源，如果是因为前关节囊的挛缩，首先松解这部分，其次，选用短颈领试模，如果上述方法都使用，仍然不能将关节复位，可以考虑切断髂腰肌，但术后屈腿力量会减弱,手术步骤,再次脱位髋关节，取下颈领试模和试模头 重新将髓腔锉柄连接髓腔锉，用音叉小心取出髓腔锉 将内杯假体连接植入器植入，注意内杯与外杯之间的连接方式，避免暴力锤入和周围软组织嵌入，确认内杯与外杯连接确切,如果

20、髋臼显露不是很好，术者的技术并不纯熟，内杯的植入可以用手按进去，用两个拇指顶到两个边上，稍微用点力，给它有点冲力按一下，有时候可以听到镶嵌的响声，然后用RIBBED的击柄器，打在外杯上面。打的力度与敲击股骨头假体的感觉一样，分别在不同的部位轻轻敲击，这时候完全可以进去了，千万不要用暴力 如果用内杯植入杆，由于内杯植入杆太长，切口暴露不好，手上感觉稍微差一点，内外杯之间的差距会非常大,手术步骤,选用与髓腔锉相同规格的股骨假体，连接打入器，有节奏地将假体植入,如果髓腔锉打入顺利，而假体植入困难，要注意检查假体的打入方向。在植入假体时由于助手不注意，将体位改变，造成假体植入方向并不是沿着髓腔锉打入的

21、方向；或者打入假体的时候，不是沿着原来的髓腔按节奏打，而是直接使用暴力打，都可能会造成假体植入困难,手术步骤,必要时可取下假体的活动领托，用植骨勺和植骨棒向假体沟槽内植骨，之后再次固定领托,在RIBBED假体植入后，植骨的方法是将假体植好以后，再将领托摘下来向里植骨 如果把松质骨插到沟槽里面再往里打的时候，骨块很容易掉下来，掉到髓腔以后会形成新的骨性阻挡，这样植入假体的时候会非常的困难 用髓腔锉的时候，如果手法不是很好，使股骨近端的松质骨都被破坏，可以植入假体后把领托摘下来再往里植骨,手术步骤,用击柄器套入股骨假体的颈部锤入直到假体的领托与股骨近端截骨面完全吻合,手术步骤,通过导钻经假体的大转

22、子凸起用钻头钻孔直到穿透股骨皮质，用测深尺确认大转子螺钉的长度 大转子螺钉一定要用。它的作用是增加假体的初始稳定,手术步骤,用内六角改锥将大转子螺钉旋入拧紧,手术步骤,用塑料试模头安装在假体上，复位髋关节，再次检查假体的位置和关节的松紧度，确认所用假体头的头颈长,手术步骤,将假体柄的颈部擦拭干净，安装假体头,手术步骤,用击头器轻击12下,手术步骤,复位关节，冲洗伤口，放置引流，逐层间断缝合伤口，手术结束,术后护理建议,术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢保持外展中立位牵引12周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位23周 术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温

23、平稳，再肌肉注射一周左右 有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时,术后护理建议,术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。23日后可起坐，逐渐增大主动和被动活动范围；术后14日拆线；术后56周可持拐下地，患肢不负重；7周后患肢部分负重；1012周可弃拐独立行走。总之，节制负重要时刻注意。锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。病人一定要知道新植入物的局限性。直至支持骨完全愈合时，新植入物都仅承受有限的应力。任何植入物的承受负荷的能力都不能与健康骨相

24、比,术后护理建议,下地前常规拍X线片，检查假体的位置，也便于术后随诊比较 严格定期随诊，每23个月1次，以便指导锻炼。定期摄X线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X线片检查应注意观察假体下沉，股骨距吸收等,术后容易发生的问题： 假体松动：是置换术后最常见的并发症 感染：是关节置换术后最严重的并发症 脱位：全髋关节置换术后较常见并发症 骨折：可以发生在术中，也可见于术后,预防术后关节脱位的措施： 正确放置假体位置 尽量保证关节周围软组织张力 术中安装假体之前充分利用试模检查关节的活动度 术后避免过度内收屈髋的动作 术后关节不稳定者，应适当延长外固定时间,术后脱位的处理方法 术后脱位与很多方面有关：手术入路、假体植入位置不当、股骨与髋臼缘的撞击、术后下肢放置的位置等 如果股骨和髋臼假体植入位置错误或不稳定，假体应当立即移除，重新植入固定。如假体位置尚可，可在麻醉下行手法复位，复位后用髋人字石膏固定在屈曲20，外展2030位，后脱位者还应将下肢放置在轻度外旋位，而髋关节前方不稳定则放置在内旋位，或骨牵引46周，使关节得到稳定 如为半脱位，但无疼痛或稍有不适，须将患肢放置在外展位3周或更长时间。对假体植入位置明显不良或外展肌张力不足，整复后反复脱位，或整复失败者，应考虑重新手术治疗,病例,病例,谢谢！,