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1、医学影像学教案,供临床医学6年制英医班使用 山东大学医学院 山东省医学影响学研究所 2003.06.20,教学内容时数分配,特点：本课程将全部采取多媒体教学 讲课内容及时学安排（共54学时） 总论 6学时 骨关节 1 0学时 肺与纵隔 10学时 心与大血管 4学时 急腹症与消化道 8学时 消化腺与泌尿系统 8学时 中枢神经系统 6学时 介入放射学 2 学时,第五篇 急腹症与消化道 主讲人 林祥涛,一、课程安排（本篇共讲授8学时） 1-2节讲述急腹症检查技术、胃肠穿孔及肠梗阻x-ray表现特点 3-4节讲述消化道检查方法与正常x-ray表现 5-6节讲述消化道基本病变x-ray表现 7-8节讲述
2、消化道常见病x-ray表现 二、目的要求 了解： .腹部及消化道检查方法 掌握： 1.腹部平片、消化道正常x-ray表现 2.消化道基本病变x-ray表现：The changes of outline and mucosa 3.急腹症胃肠穿孔、肠梗阻x-ray表现特点:膈下游离气体，气-液平面 .4.消化道常见病x-ray表现：esophageal varices ；gastric ulcer,duodenal ulcer；esophageal carcinoma，gastric carcinoma，colon cancer。,本章学习方法及学习要点介绍（一）,1。关于检查方法。 消化道是一条
3、运动着的开放管道，大、小肠管相互重叠，因此从影像学检查角度来讲，CT、MRI、USG等手段观察起源于消化道粘膜的病变都不理想，只能作为辅助检查手段，特别是当你想了解肠壁及肠管外的病变情况时，应选择这些以观察相对静止的、实性器官为优势的检查手段。目前最成熟、最理想、最简便的首选消化道检查方法仍然是传统的钡餐检查，包括双对比造影检查，特别是小肠，由于内窥镜不可及，气钡双对比造影检查几乎成了唯一理想选择。良好的气钡双对比造影检查其诊断价值可与内窥境相媲美，并互为补充。而且能动态观察消化道的运动功能。,本章学习方法及学习要点介绍（二）,正常条件下，腹部器官缺乏自然对比，常规X-ray检查方法对疾病的诊
4、断价值受限制，但当发生急腹症时，如肠梗阻，梗阻近段内容物积聚（主要为气体和液体）致使肠管扩张、并产生气-液平面，形成病理条件下的良好对比，普通透视检查亦能明确诊断。 原则上讲，消化道急腹症首选x-ray透视或摄片， 常规检查首选钡餐造影或钡灌肠，然后有条件的选择其他检查方法。,本章学习方法及学习要点介绍（三）,2.关于学习方法 首先应了解消化道特点和检查方法，明确结构和功能互为因果的进化关系，这样就容易理解消化道的形态变化、粘膜皱襞走行与排列，容易理解造影显示的征象。并多问为什么，如胃粘膜皱襞和胃粘膜是一种什么关系？胃粘膜皱襞是如何排列的？这种排列与其何种功能相适应？为何要空腹时钡餐检查？充盈
5、缺损都是肿瘤吗？为什么观察胃肠片要注意位置及时象的变化？等。 另外不要死记硬背，影像学习的最终目的是会读片，并做出正确诊断，所以一定要结合图像学习。,本章学习方法及学习要点介绍（四）,3。学习重点 正常结构中，注意容易引起误诊及容易发病的消化道形态特点，如食道的三个压迹，狭窄。 基本病变中，特别要深刻理解轮廓和粘膜皱襞的改变，如，龛影，何为龛？为何龛影是溃疡的直接征象？形成的条件是什么？龛影应和憩室鉴别，如何鉴别？粘膜皱襞形成的条件是什么？粘膜皱襞消失的原因有哪些？ 在疾病诊断中，要掌握共性，如消化道癌的x线表现，在整个消化道中都有其共同表现：所有癌首先表现为粘膜破坏，只是共性，因为癌起源于粘
6、膜，其次不同类型的癌各有其特点，增生型表现为充盈缺损，溃疡型表现为腔内龛影，浸润型表现为管腔狭窄。 要注意鉴别诊断，如良恶性溃疡的鉴别诊断。,急腹症 第一节 检查技术 一、X线检查 X线检查 检查时机：X线检查最好在胃肠减压、放置肛管、灌肠和给予吗啡类药物之前进行 检查目的：明确病变部位、病因、病理以及并发症等 （一）X线平片及透视 摄影位置 站立前后位 ,仰卧前后位、水平位（为基本摄影位置） （一）X线平片及透视 各种疾病摄影位置 膈下脓肿、肝脓肿：仰卧前后位、仰卧水平位、站立正、侧位 胃肠道穿孔、梗阻、外伤、腹腔和腹内脏器感染：仰卧前后位、侧卧水平正位 先天性直肠肛管闭锁：倒立侧位,X线平
7、片-异常表现,空腔脏器内积气、积液并管腔-扩张气-液平面 -梗阻性病变、炎症、外伤等 十二指肠降段梗阻：胃及十二指肠球胀气扩大呈“双泡征” 低位梗阻：小肠和结肠充气扩大。根据肠粘膜皱襞形态、位置、排列方式、活动度可判断梗阻平面 正常：空肠位于左上腹，回肠位于右下腹及盆腔 小肠系膜扭转：上述位置相反，肠曲向心性集中及对称性排列趋势 粘连性肠梗阻：肠曲活动度减小或固定 回、盲肠套叠：右下腹空虚 绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成、肠炎：肠粘膜皱襞和肠壁增厚,X线平片-异常表现 The abnormal appearances on the plain X-ray film,1. 腹腔积气-胃肠穿孔、
8、腹腔术后、感染 因某种病因导致腹膜腔内积气，且随体位改变而游动，此称游离气体free air立位透视：气体位于膈肌及肝或胃之间，表现为透明的新月形气影 侧卧水平位投照：气体位于上方的侧腹壁与腹内脏器外壁之间 仰卧前后位：气体位于腹腔前方，即肝镰状韧带和脏器外壁之间 还包括：实质脏器内、血管内、胆管内、胃肠壁内积气,（二）造影检查 contrast study,钡剂或空气灌肠 回盲部肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻、先天性肠旋转不良诊断 肠套叠、乙状结肠扭转的灌肠整复 钡餐 先天性幽门梗阻、十二指肠梗阻 的诊断 胃影葡胺 上消化道出血、穿孔及肠梗阻的 诊断 选择性或超选择性血管造影 急性消化
9、道出血的诊断,第二章胃肠道 The gastrointestinal tract,检查技术 一、X线检查： （一）X线平片及透视 拍片常用位置；仰卧前后位，俯卧水平侧位，仰卧水平侧位， 站立正、侧位，倒立正、侧位。 （二）造影检查 胃肠气钡双重造影 ，钡剂或空气灌肠。 钡餐、胃影葡胺 （gastrografin)。 检查二、CT检查： （一）平扫：用于肠梗阻、胃肠穿孔、腹膜炎。 （二）增强扫描：用于内脏损伤、炎症及腹腔脓肿、肠梗阻血供情况。 三、USG,食道造影正常x线表现 The normal x-ray appearances of esophagus,食管起于第6颈椎水平，与梨状窝相连；
10、止于第1011胸椎水平，与贲门相连。 食管的三个压迹：主动脉弓压迹、 左主支气管压迹、左心房压迹。 食管的黏膜皱襞：数条纤细纵行 而平行的条纹状影。 食管的蠕动：第一蠕动波， 第二蠕动波，第三蠕动波。,胃的黏膜皱襞 Gastric mucosal folds,胃小弯的皱襞平行整齐。 胃大弯的皱襞粗而斜行呈 锯齿状。 胃底的皱襞粗而弯曲 呈不规则，略呈网状。 胃粘膜皱襞具有可朔性，和胃粘膜功能状态、胃壁张力、胃充盈状态等因素有关。 胃体小弯侧及胃窦部黏膜皱襞与胃小弯平行，宽度不超过5mm。 胃双重造影正常表现； 胃小区：直径约13mm，圆形或类圆形的小隆起，成网眼状。 胃小沟：充钡后呈细线状，宽
11、度小于1mm，宽度深浅均匀。,The normal x-ray appearances of the small intestine,十二指肠 十二指肠呈C字形，一般分为： 球部：呈锥形，分为顶、体、底。黏膜为纵行。 降部：在第1腰椎水平急转向下，达第三腰椎。 内缘突起称为岬部。 水平部：呈横行。 升部:在第12腰椎左侧急转向前下续为空肠。以上三部分肠黏膜为羽毛状。 空肠与回肠正常x线表现 空肠位于左上中腹部。 黏膜皱襞呈，弹簧状，常显示为羽毛状。 充气后宽约4.5cm。蠕动活跃。 回肠位于右下中腹部。黏膜皱襞呈环状或纵行。 充气后宽度为4cm。蠕动慢而弱。 。,消化道基本病变的x线表现 Th
12、e x-ray appearances of basic lesions,The changes of position and size The changes of outline（important） The changes mucosal folds（important ） The changes density The changes of function,The changes of position and size,位置：先天性消化道异位：全内脏异位、部分内脏异位、内脏旋转不良。 后天性消化道移位：胰腺病变压迫胃肠、张力减低造成胃及横结肠下垂、肠结核所致升结肠挛缩。 大小：狭
13、窄、扩张。,The changes of outline,向腔内凸出的病变： filling defect :表现管腔内局部不被钡剂充填的低密度阴影，规则或不规则，有或无分叶，光滑或粗糙，与管壁的夹角呈锐角或钝角，见于各种肿瘤或异物（foreign body),异物的特点是其位置随患者的体位变化而变化。 向腔外凸出病变： niche 、diverticulum。二者均表现为钡剂向管腔外突出，前者为局部管壁溃疡所致，后者为局部管壁向外膨出所致。 外压性病变：常称为压迹。消化道外 占位性病变所致。,filling defect:mass,Niche：ulcer,The changes mucosa
14、l folds,黏膜皱襞增宽迂曲：见于慢性胃炎、黏膜下静脉曲张。 黏膜皱襞纠集：表现为皱襞象某一点集中，见于慢性溃疡周围。 黏膜破坏、中断、消失；表现为皱襞消失，代之以残存钡斑，见于肿瘤破坏区。 黏膜皱襞平坦：表现为皱襞消失，局部光滑。见于溃疡周围炎性水肿的黏膜。,黏膜中断破坏,黏膜皱襞纠集,消化道常见病的x线诊断,食道静脉曲张(esophageal varices) 胃与十二指肠溃疡(gastric ulcer,duodenal ulcer) 食道癌(esophageal carcinoma) 胃癌(gastric carcinoma) 结肠癌（colon cancer) 结肠息肉（colo
15、n polyps),食道静脉曲张(esophageal varices) 临床与病理,食道静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化病人。 食道下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉之间存在吻合。 当门静脉血流受阻时，来自消化器官及脾的静脉血不能进入肝脏，而通过胃冠状和胃短静脉进入食管黏膜下静脉和食管周围静脉从，经奇静脉进入上腔静脉，形成食管和胃底静脉曲张。,The X-ray appearances of esophageal varices,黏膜皱襞增宽迂曲 呈蚯蚓状，串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状。 张力减低，管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟。 病变由下向上发展。,The X-r
16、ay appearances of gastric ulcer,1、Direct signs： 龛影：多见于小弯角切迹处，切线位呈乳头状、锥状、边缘整齐光滑。轴位呈圆形钡斑。周围黏膜皱襞呈放射状。 黏膜水肿征象：黏膜线征、项圈征、狭颈征。 2、Indirect signs： 胃潴留液增多；痉挛性改变，出现胃切迹；胃蠕动和张力的改变。,胃溃疡,项圈征,The X-ray appearances of duodenal ulcer,多发生于球部，溃疡较小，直径0.41.2cm。表现为圆形、豆粒状钡影。 多以变形为主，可呈山字形、三叶形、葫芦形。 激惹征：钡剂快速通过。 幽门痉挛、梗阻。胃分泌增多，
17、伴有胃炎、局部压痛。,钡斑,消化道癌（临床与病理）,好发于中老年男性。 主要症状：进行性吞咽困难、呕吐、腹泻便秘交替、便血、消瘦。 大体病理分型： 三型：浸润型：管壁呈环状增厚、管腔狭窄。 增生型：肿瘤向腔内生长 溃疡型：肿块形成一个局限性的大溃疡。,The X-ray appearances of cancers in GI tract,1、黏膜皱襞：消失、中断、破坏，管壁僵硬（共性）。 2、管腔狭窄：环状狭窄、偏心或向心性、规则或不规则形、范围局限，界限清楚（浸润型）。 3、腔内充盈缺损：形状不规则、有分叶、大小不等（增生型）。 4、不规则的龛影：腔内龛、周围有不规则的充盈缺损（溃疡型） 。,溃疡型胃癌,增生型,手术标本,X-ray:filling defect,浸润型：管腔狭窄,主要参考书： 实用放射学,