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1、支气管哮喘的诊断和治疗,沈阳军区总医院呼吸科 谢华,邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 病逝泰国,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,流行病学,我国儿童患病率 1.97%(0.25-4.63%) 我国成人患病率0.7%-1.5% 全国约有10002000万患者 全世界患病人数约3亿 10余年来患病率和死亡率呈上升趋势,中国哮喘疾病的死亡率最高：,在中国，每100，000位哮
2、喘患者中 有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,“Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,是一种慢性的气道炎症 由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与 慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发
3、作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘的定义,Kardos ERS 2003,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,Figure 1. Specimen of Bronchial Mucosa from a Subject without Asthma (Panel A) and a Patient with Mild Asthma (Panel B) (Hematoxylin and Eosin, x40). In the subject without asthma, the epithelium is intac
4、t; there is no thickening of the sub-basement membrane, and there is no cellular infiltrate. In contrast, in the patient with mild asthma, there is evidence of goblet-cell hyperplasia in the epithelial-cell lining. The sub-basement membrane is thickened, with collagen deposition in the submucosal ar
5、ea, and there is a cellular infiltrate. Photographs courtesy of Nizar N. Jarjour, M.D., University of Wisconsin.,Epithelial damage,Inflammatory cell infiltration,Vascular dilation,Mucous gland hypertrophy,Edema,Mucus,Thickening of basement membrane,Adapted from National Asthma Education and Preventi
6、on Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health; August 1991.,Changes in Airway Morphology in Asthma,Airway Smooth Muscle,炎症细胞数量增加 上皮损伤,支气管痉挛 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,气道可逆性降低
7、,症状,哮喘恶化/加重,细胞增生 细胞外基质增加,哮喘病理生理学,Sensitization,Chronic airway inflammation,Airway remodelling,Natural History of Asthma,哮喘的自然病史,Symptoms 症状,致敏作用,慢性气道炎症,气道重构,急性炎症,慢性炎症,结构改变,激素治疗的 应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,内 容,支气管哮喘的流行病
8、学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 肺功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原,哮喘诊断标准,反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解，除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,不典型哮喘的诊断,应至少具备以下一项试验阳性。 1）支气管激发试验或运动试验阳性； 2
9、）支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15以上，且增加绝对值200毫升 3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20% 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽！,重视肺功能的测定,1.不典型哮喘的诊断的决定性检查： “咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）”,肺功能测定对于上述不典型哮喘的诊断是十分重要的。 2.鉴别诊断的有用工具： 肺通气功能测定有助于支气管哮喘与其他疾病的鉴别。 3. 反映哮喘病情严重程度的最客观的指标。,症状,吸烟史,肺功能,支气管激发实验,运动后,喘息 呼吸困难(休息或运动时) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状 部分病人
10、吸入 2-激动剂或服用 激素后可逆好 可逆性好 阳性 支气管收缩,咳嗽 + 痰 呼吸困难 (伴随运动) 喘息 胸闷 很少夜间症状 大多数病人 吸入 2-激动剂或服用 激素后可逆性性差 经常阴性 无支气管收缩,哮喘与 COPD的鉴别诊断,Asthma,COPD,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,哮喘的分期,急性发作期 慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状; 缓解期： 经过/未经过治疗症状体征消失、 肺功能恢复到急性发
11、作前水平，并维持4周以上。,非急性发作期严重程度的估价,治疗前病情评估,症状,夜间症状,FEV1 or PEF,第4级 重度持续,第3级 中度持续,第2级 轻度持续,第1级 间歇状态,频繁出现，每日均有症状，日常生活受限,每日有症状，影响活动和睡眠, 1周 但 1 天, 1 周 短暂出现,经常出现, 1 周, 2 月, 2 月, 60% 预计值 变异率 30%,60 - 80%预计值 变异率 30%, 80%预计值 变异率 20 - 30%, 80%预计值 变异率 20%,只要有一项指标符合即可归入该类.,哮喘急性发作期的定义,短期内气短、咳嗽、喘息、胸闷或上述症状的组合突然发生或加重，常见呼
12、吸窘迫、肺功能测定（PEF/FEV1）有呼气流量降低。 症状加重常见于PEF的恶化，少数患者症状无显著加重，而肺功能显著下降，特别多见于曾有濒死性哮喘发作的患者，且更多见于男性。,严重程度,从轻度至威胁生命均有； 常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生； 促发因素：最常见气道病毒感染或吸入变应原； 明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。,症状：步行、上楼时气短，可平卧，讲话连续成句，尚安静，可有焦虑； 体征：呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音散在，脉率80%，PaO2(吸空气）正常，PaCO2 95。,哮喘急性发作轻度,症状：稍事活动即气短，喜坐位，讲话呈单词方式，时有焦虑或烦
13、躁，有出汗； 体征：呼吸频率增加，可有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率100120 次/ min ，可有奇脉（1025mmHg）； 实验室检查：使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值为60%80%，PaO2(吸空气） 60 mmHg ，PaCO2 45 mmHg，SaO2（吸空气 ）91%95。,哮喘急性发作中度,症状：休息时即气短，端坐呼吸，讲话呈单字方式，常有焦虑或烦躁，大汗淋漓； 体征：呼吸频率常30次/min，常有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率120次/ min ，常有奇脉（25mmHg ）； 实验室检查：使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值 45 mm
14、Hg，SaO2（吸空气 ）90%。,哮喘急性发作重度,症状：不能讲话，呈嗜睡或意识模糊状态； 体征：胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱乃至无，脉率变慢或不规则，无奇脉（提示呼吸肌疲劳）； 实验室检查：PH值降低。,哮喘急性发作危重,未考虑用药因素病情被低估 (n=4362),Liard, ERJ, 2000,“间歇发作人数,35%以上病人的病情被低估,分级正确,65%,低估,35%,Liard, ERJ, 2000,未将用药情况考虑在内 许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重 病人主诉症状的严重程度通常较低,临床哮喘严重度被低估的原因,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药 分级治疗：指导用
15、药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况 分级指南：GINA，BTS，China,治疗期间哮喘严重度分级,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,哮喘防治药物,治标（对症）：支气管舒张剂 受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、黄嘌呤 治本（预防）：抗气道炎症的药物 糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸二钠,哮喘的治疗,治疗原则；长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,发作期严重
16、程度,从轻度至威胁生命均有； 常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生； 促发因素：最常见气道病毒感染/吸入变应原； 明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。,发作期治疗目标,1.尽快缓解气流阻塞 2.纠正低氧血症 3.恢复肺功能，达到完全缓解 4.预防病情进一步恶化或再发作 5.防治并发症 6.制定长期治疗方案，长期达到完全控制,家庭或门诊治疗工作流程（1）,评估严重程度 给予初始治疗：速/短效2激动剂 轻度：24喷 134h; 中度：6 10喷 112h; 重度： 10喷或雾化吸入,反应良好 PEF预计值或本人最佳值80； 对2激动剂的反应持续4h; 可继续使用2激动剂24-48h,每3-4h
17、 1次。,家庭或门诊治疗工作流程（2）,反应不佳 PEF预计值或本人最佳值60-80； 加用口服糖皮质激素; 加用吸入型抗胆碱药； 继续使用2激动剂 紧急与临床医师联系,家庭或门诊治疗工作流程（3）,反应较差 PEF 预计值或本人最佳值60； 加用口服糖皮质激素; 加用吸入型抗胆碱药； 立即再使用一次2激动剂 立即用救护车送往医院急诊,家庭或门诊治疗工作流程（4）,家庭或门诊治疗工作流程,严重程度的评价 PEF持续70而对支气管舒张药无反应 临床特点：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌的应用及胸骨上窝的凹陷,初始治疗 1h内使用3次以上速效吸入型2激动剂,反应良好 轻度 若PEF预计值或本
18、人最佳值80 对2激动剂的反应持续4h; 可继续使用2激动剂24-48h，每3-4h 1次。,反应不佳 中度 若PEF预计值或本人最佳值60-80 加用口服糖皮质激素； 加用吸入型抗胆碱能药； 继续使用2激动剂； 请教临床医师。,反应较差 重度 若PEF预计值或本人最佳值60; 加用口服糖皮质激素； 立即再使用一次2激动剂； 加用吸入型抗胆碱能药； 立即用救护车送住医院急诊室。,与临床医师联系，继续治疗,紧急与临床医师联系（当天）治疗问题,去急诊室,发作期院内治疗流程,初始检查和评估,病史、体格检查 PEF或FEV1、SaO2、动脉血气（重度急发） 其它必要的检查 注意寻找诱发因素,院内治疗流
19、程（1）,初始治疗,吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次 吸氧，使血氧饱合度90（儿童95） 有应用全身激素的指征（病人近期口服皮质激素，严重发作等），应及时给予全身性糖皮质激素； 联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等）,院内治疗流程（2）,1小时后再检查和评估治疗后的反应,症状、体征 PEF或FEV1、SaO2 其它必要的检查,院内治疗流程（3）,中度发作,开始治疗后有所改善，仍有中度症状，哮鸣音和辅助呼吸肌动用、PEF达60-80预计值或个人最佳值 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次小时） 考虑全身性使用糖皮质激素； 联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类
20、等）,院内治疗流程（4）,重度发作,在初始治疗后无改善，在休息时有重度气 促和喘息、辅助呼吸肌动用和三凹征、PEF60预计值或个人最佳值或有哮喘死亡的高危因素 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次小时） 吸氧 全身性使用糖皮质激素； 联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等） 考虑使用次选的平喘药物（注射用2激动剂、硫酸镁等）,院内治疗流程（5）,显著改善标准,最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上； 无呼吸困难； 体检正常，PEF70预计值或个人最佳值； 呼吸空气血氧饱合度90%（儿童95%）。,院内治疗流程（5.1）,显著改善的处理,回家治疗 继续规律吸入2激动剂 考虑口服皮质激素
21、递减疗法 指导正确用药（尤其是吸入的方法） 建立随防和长期治疗的计划,院内治疗流程（6）,部分改善标准,轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人； 体检、哮鸣音、辅助呼吸肌动用、胸骨上窝凹陷； PEF70预计值或个人最佳值； 血氧饱合度无改善。,院内治疗流程（6.1）,部分改善的处理,住院治疗 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次2小时） 吸氧 全身性糖皮质激素 联合应用其它平喘药物（茶碱类、抗胆碱能药物等） 考虑使用次选药物（注射用2激动剂、硫酸镁等） 监测临床表现、PEF、血氧饱合度及血茶碱浓度 防治并发症,院内治疗流程（7）,无改善或恶化的标准,严重气促和喘息、嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高
22、危病人； 满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱、辅助呼吸肌动用、三凹征； PEF45mmHg； PaO260mmHg。,院内治疗流程（7.1）,无改善或恶化的处理,入住ICU治疗 同住院治疗 密切观察病情变化 意识清楚者可以试用无创正压通气 考虑气管插管和机械通气,哮喘发作不能缓解的常见原因,哮喘发作的吸入性变应原或其他致喘因素持续存在； 呼吸道感染未能控制； 因脱水等原因导致痰液粘稠，甚至形成痰液栓，阻塞大小气道； 对2受体激动剂等药物的“失敏”或长期规则使用后突然停药导致气道反应性增高； 精神过分紧张，通过皮层和自主神经反射加重支气管痉挛； 严重缺氧或二氧化碳潴留，导致代谢性和呼
23、吸性酸中毒，加重支气管痉挛。,哮喘急性发作期院内治疗流程,初始检查和评估,初始治疗,1小时后再检查和评估治疗后的反应,中度发作,重度发作,显著改善,部分改善,无改善或恶化,回家处理,住院治疗,入住ICU,症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态,6-12小时后无改善,氧 疗,使氧分压达60mmHg(相当于SaO290%,儿童为95%) 通过鼻导管/面罩吸氧 FiO2:,无CO2潴留：30%-50% 有CO2潴留：24%-28%,支气管扩张剂,缓解支气管痉挛 首选快速短效的2激动剂 联合应用2激动剂与抗胆碱能药有利于增强平喘作用;,吸入疗法的优点,作用点直接 起效迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物
24、剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用,升级治疗: 在哮喘恶化时增加用药数目和次数 降级治疗: 在哮喘得到控制后,减少用药数目和次数, 一旦哮喘控制持续3个月可考虑降级治疗,成人阶梯治疗,成人阶梯治疗方案,Global Initiative for Asthma (2003),内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,哮喘治疗的几个概念,联合治疗 同时治疗 免疫治疗,解痉、抗炎 - 哮喘治疗两要素,解 痉,抗 炎,联合用药（ICS及LABA）非单
25、纯加合作用，而是协同作用,两药合一：有利于共同作用于同一部位,重而有更强的协同作用。 有利于改善患者的顺应性 联合用药所需吸入皮质激素剂仅为单独使用吸入皮质激素剂量的1/21/5，从而大大减少皮质激素的副作用。,舒利迭,信必可,三种规格: Symbicort Turbuhaler 160/4.5 g Symbicort Turbuhaler 80/4.5 g Symbicort Turbuhaler 320/9 g,布地奈德和福莫特罗 在一个吸入装置内,ARIA提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念,过敏性鼻炎与哮喘同时防治,花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物,变应性
26、鼻炎,哮喘,变应性鼻炎和哮喘可在相同的诱因下产生,病 因,特异性免疫治疗（SIT）,J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-256 花粉免疫治疗可减少季节性鼻炎儿童哮喘发作预防性哮喘治疗研究,哪一种是最重要的致敏原呢？,尘螨 是80过敏性哮喘的诱因,世界卫生组织规定 只有含有520ug主要致敏蛋白的脱敏疫苗才有效！,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,哮喘治疗的目标,有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任
27、何症状 防止哮喘的加重 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动(包括运动)的能力 避免哮喘药物的不良反应 防止发生不可逆的气流受限 防止哮喘死亡,降低哮喘病死率,哮喘的教育与管理,学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法 了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、副作用 掌握正确的吸入技术（MDI或spacer用法） 知道什么情况下应去医院就诊 与医生共同制定出防止复发、保持长期稳定的方案,哮喘管理实施步骤 （沈阳军区总医院呼吸科）,病史、症状体征、家族史、过敏史,每1-3月随访一次 检查哮喘日记 指导长期治疗 建立伙伴关系,肺功能检查 肺通气功能 舒张/激发试验,实验室检查,分级治疗,患者教育,吸入技术 自我监测,症状计分 PEF监测,IgE EOS计数 变应原检测,门诊 入院,确诊,患者,随防教育,长期治疗计划,接诊,展 望,哮喘是一种可以完全控制的疾病！ 新的治疗方法与药物的不断涌现为临床医生提供了越来越多的武器！,谢 谢,