2013中国成人心力衰竭指南更新.ppt

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1、2013中国成人心力衰竭指南更新进展,2013中国心衰指南：框架结构 (初稿约5.6万字，修改稿3.8万字),随访管理 整体治疗 1600,心衰患者的临床评估,诊断借鉴ESC的诊断流程图？,临床评估,治疗评估,“2013年中国成人急性和慢性心力衰 竭诊断和治疗指南”或“2013中国成 人心力衰竭指南”。,新心衰指南的病理生理机制增加了心肌 损伤的表述,前言 流行病学： 概念的介绍： 病理生理机制：增加心肌损伤的表述,ACCF/AHA心衰指南：延续2005，分为ABCD 4期 心衰高危患者AB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期,A 期,B 期,C 期,D 期,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心

2、衰症状,有结构性心脏病变 无心衰症状或体征,有结构性心脏病变 既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 ,既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病,有结构性心脏病变 和 气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),静息时有顽固的心衰症状,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,积极推荐应用心衰生物学标志物 BNPNTproBNP,新指南积极推荐应用心衰生物学标

3、志物血浆利钠肽(BNPNTproBNP)用于心衰患者心脏病性质及程度判断，同时结合患者病史、临床表现及影像学和病理学检查综合判断。 1、对于心衰诊断尚未确定的患者，BNPNTproBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常基本可除外心源性呼吸困难。 2、慢性心衰患者，BNPNTproBNP诊断心衰的敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断，大多数心衰呼吸困难的患者BNP400 pgml ，BNP100 pgml时不支持心衰的诊断。,积极推荐应用心衰生物学标志物 BNPNTproBNP,在急性心衰评估上，积极推荐应用BNPNTproBNP。 1、新指南在急性心衰评估上，以NTproBNP

4、300 pgml 和BNP100 pgml为排除急性心衰的切点，BNPNTproBNP评估急性失代偿性心衰患者的存活率有一定的预测价值。 2、血浆BNPNTproBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高，因此不应单纯依靠BNPNTproBNP，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最重要。,NT-proBNP300pg/ml和BNP100pg/ml为排除急性心衰的切点 50岁成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml，诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%； 50岁血浆浓度900pg/ml，诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。

5、75岁NT-proBNP浓度大于1800pg/ml。血浆BNP和NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。,在急性心衰评估上，积极推荐应用 BNP/NT-proBNP,新指南还推荐利钠肽指导治疗,1、中等质量证据显示BNP指导治疗可降低75岁患者的死亡率，降低中期(915个月)心衰住院风险； 2、对急性心衰患者，与基线相比，治疗后BNPNTproBNP下降达到或超过30%，表明奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度； 3、对于病情已稳定患者，如BNPNTproBNP仍然明显增高，应继续随访和加强治疗。,

6、既往无心梗史的可疑心衰患者，需检测血清BNP或NT-proBNP。 超声心动图显示射血分数降低而疑诊心衰者，需检测BNP。 BNP水平不能鉴别心衰是由于左室功能障碍所致还是由左室射血分数降低 未经治疗者BNP400pg/ml或NT-proBNP2000pg/ml者， 需在2周内行二维超声心动图检查和专家病情评估。 可疑心衰及BNP100-400pg/ml或NT-proBNP400-2000pg/ml 时，需在6周内行超声心动图检查、并经专家评估病情。,英国NICE指南： BNP在诊断心衰中的指导意见,2009ACC/AHA指南扩大了BNP的作用 重视B型利钠肽(BNP)的作用：,心衰临床诊断尚

7、未确定的患者，测定BNP及N端利钠肽(NT-proBNP)可进一步评价是否为心衰，lla类推荐 BNP及NY-proBNP也可用于危险分层”。,在某些患者(如住院患者或加量有疑问)，考虑血浆BNP的动态监测 中等质量证据实由BNP水平指导治疗方案可以降低中期（9-15个月）的心衰住院风险。 中等质量证据证实BNP指导治疗方案未减少死亡率、生活质量或降低任何原因住院的风险。 中等质量证据显示BNP水平指导治疗方案，年龄低于75岁患者的死亡率可降低，年龄高于75岁患者没有获益。,修改对限钠、限水的描述,1、限钠：对控制容量负荷过重的患者，限制钠摄入级心衰患者的充血症状和体征有帮助。急性心衰伴有容量

8、负荷过重的患者，限钠摄入2 gd，但也有研究认为限钠不一定获益，正常饮食可改善预后，而限钠对肾功能和神经体液机制的不利作用，可能与慢性失代偿心衰患者较差的预后相关，需要更多和进一步的研究。 2、限水：严重低钠血症(血钠130 mmolL)，液体摄入量应2 Ld。液体限制在每日1.52L有助于严重心衰患者减轻症状和充血，而对所有轻中度症状的患者常规限制液体可能无益。,治疗药物的推荐，有增有改,一. ACEI(类，A级) 二. 受体阻滞剂(类，A级) 三. 醛固酮受体拮抗剂(类，A级) 四. ARB (类，A级) 五. 伊伐布雷定(a类，B/C级) 六. 地高辛(a类，B级) 七. 利尿剂 八.

9、神经内分泌抵制剂的联合应用 九.其他药物,美国ACC/AHA心衰指南： 左室射血分数降低心衰治疗的推荐意见类,2012ESC心衰指南,推荐应用于所有心功能II-IV级 1. 血管紧张素转化酶抵制剂(ACEI)(I，A) 2. 受体阻滞剂(I，A) 3. 醛固酮拮抗剂(I，A) 4. 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) (I，A) 5. 伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(IIa，B)， 替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者(IIb，C),NICE指南(2010)对心衰指南的强调点,所有收缩性心衰患者，应联用ACEI和受体阻滞剂 经ACEI、 受体阻滞剂的最佳治疗后，心衰症状仍未控制者，须考虑加用一种下

10、列药物： 中/重度心衰或有心梗病史者，可加用醛固酮拮抗剂 轻/中度心衰者，可加用ARB 器械治疗包括CRT/及ICD，可降低心衰患者的再住院率，提高生存率,在药物治疗方面，依据EMPHASISHF研究结果，扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围，从NYHA 级扩大至级，推荐等级为（a，A）。推荐理由为该药有降低心衰死亡率的证据；另外，该药与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用，较血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和ACEI联用，疗效与安全性均较好。,EMPHASIS-HF试验：结 果,主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险）依普利酮组较之安慰剂组显著降低37% 全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%

11、，因心衰住院率降低42% 在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复合终点的有益影响，与整个研究完全一致 由于研究结果显示依普利酮应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。,慢性心衰治疗的步骤,第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 第三步 ACEI+ 阻滞剂 第四步 醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHA-级,减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,新指南推荐的伊伐布雷定的新适应证： 1、已应用受体阻滞剂、ACEI或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率70次分仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（a，B）； 2、心率70次分、不耐受受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布

12、雷定，以降低因心衰住院的风险（b，C）。,明确提出不推荐药物,新指南提出的可能有害而不予推荐的药物包括： 1、噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化； 2、大多数钙离子拮抗剂，此类药物有负性肌力作用，可使心衰恶化，但氨氯地平和非洛地平除外，在必要时可用； 3、非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能； 4、ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险； 5、因缺乏证据而不推荐的药物有能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀类药物、中药、鱼油以及抗凝和抗血小板药物。,有症状的慢性心衰（NYHA II-IV级）处理流程图,有充血症状/体征,A

13、CEI(或ARB)+ -受体阻滞剂,仍NYHA II-IV级，LVEF35%,无充血症状/体征,加依伐布雷定,利尿剂+ACEIa(或ARB)+ -受体阻滞剂a,a. 调整至有证医学证据的剂量或低于有循证医学证据剂量的最大耐受剂量。 b. 如果不能耐受盐皮质激素受体拮抗剂。可以考虑在ACB基础上加ARB作为替代。 c. 欧洲药物管理局已经批准伊伐布雷定可用于心来75次/分的患者。也可以考虑用 于-受体阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。 d. 地高辛可早期用于房患者控制心室率-通常与-受体阻滞剂联用。 e. 对不能耐受ACEI或ARB的患者可早期考虑联合应用胼苯哒嗪 。 f. 对缺血性心脏病，急性心肌

14、梗死大于40天的患者或缺血性心脏病均适用。 g. NYHA IV级不是适应证。,2013中国心衰指南：非药物治疗适应证的调整 -既扩大又严格 CRT适应证的扩展：适用于窦律、经标准和优化抗心衰治疗至少3-6月，预期生存期1年： 1心功能-级，及EF35%：伴LBBB及QRS120ms，或不伴LBBB及QRS150ms； 2 心功能级，及EF30%：伴LBBB及QRS130ms，或不伴LBBB及QRS150ms； 3 以下情况获益及应用价值不肯定：(1)右束支传导阻滞图形，(2)有作常规心脏起搏的指征，但并无作CRT的其他适应证患者，(3)房颤患者 ICD：一级，二级预防,舒张性心衰的诊断标准,

15、有典型心衰的症状和体征 LVEF正常或轻度下降(45%)，且左心腔(尤其左心室)大小正常 相关的结构性心脏病存在证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和/或舒张功能不全 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包病症、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等,舒张性心衰的治疗要点,1.利尿,2.降压,3.控制AF心室率 4.控制心肌缺血,5.应用-B(?),急性心衰的治疗,借鉴ESC流程 去除四肢交换加压 支气管解痉剂去留？ 急性期-B应用: 新增加静脉应用 原有不停用 出院前剂量上调,急性左心衰的处理流程图(略),1. 体位、吸氧、镇静 2. 静脉用袢利尿剂 3. 血管扩张药物：适用于SBP90mmH

16、g且无禁忌症患者 4. 正性肌力药：适用于低心排，低血压、低灌注 5. 加用血管收缩药物：适用于仍显著低血压或心源性休克患者 6. 判断血压、血氧、尿量情况，作进一步处理： 低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置等 低氧：吸氧，无创通气，有创通气 少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心导管，超滤治疗,新型利尿剂托伐普坦：推荐用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症的患者，可改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。 EVEREST研究结果显示，托伐普坦能快速有效降低体重，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相关患病率无不良影响，对低钠伴心衰的患者能降低心血管所致死亡率。,

17、难治性及终末期心衰治疗,药物治疗 控制液体潴留，神经内分泌抵制剂的应用 静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 非药物治疗 心脏移植，左心辅助:( LVAD）或双室辅助装置（BiVAD） 新增：优化的药物和器械治疗仍处于终末期心衰患者，如适合心脏移植，推荐植入LVAD或BiVAD（I，B），以改善症状，降低因心衰恶化住院的风险和等待心脏移植过程中早死亡的风险。,心衰合并临床情况的处理,冠心病 1、全面：急性/慢性 AP/ACS/缺血性心肌病 药物/介入/外科； 2、强调冠状动脉血运重建在心衰中治疗作用： 慢性心衰作冠脉血运重建的推荐意见： CABG术：适用于左主干病变(I，C)，或双支、三支病变者(I

18、，B)，患者预期寿命应1年； PCI术：适用于上述患者，但不宜行外科手术者； 如无心绞痛或无存活心肌者，不宜作血运重建术 增加新信息,心衰的整体治疗,运动训练和康复：IA级推荐 （HF-ACTION） 多学科管理方案：IA级推荐 姑息治疗,心衰患者随访管理,一般性随访： 每1-2个月一次/日常生活和运动能力/容量负荷状况 饮酒/违禁药物及化疗药物应用/更新钠摄入 重点性随访：每3-6个月一次 动态监测： 利钠肽指导治疗（b类，C）：辅助性评估方法. 远程监测：有创/无创，不作推荐 电话支持系统： 患者教育：,ARB用法及地位,循证证据：增加HEAAL研究 定位： 1.ARB不是首先推荐的药物 2.仅推荐用来替代ACEI不能耐受的患者 3.ACEI和阻滞剂后仍有症状时加用 与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎,关于地高辛的临床应用（推荐等级：A ，B）,适用于： 1. 慢性收缩性心衰已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状的患者 2. 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。 3. 血压偏低患者可考虑早期应用作为基础治疗。 4. 已应用地高辛者不宜轻易停用。 5. 心功能NYHA级（PROVED和RADIANCE，DTG试验）、舒张性心衰患者不宜应用地高辛。,谢 谢！,