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1、呼吸系统疾病,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD),吴 润 华,重庆三峡医专附二院,讲授目的和要求,掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及防治措施 熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征,具有气流阻塞特征 气流阻塞呈进行性发展 部分有可逆性 可能伴有气道高反应,COPD定义,COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系,慢性支气管炎,概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程 患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15% 危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病,病因
2、和发病机制,尚未完全明确 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、气候变化、职业粉尘和化学物质等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和自主神经功能紊乱等,吸烟者肺 正常人肺,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复（秋冬季节或气候变化加重，清晨或夜间加重） 2、咳痰：以白色粘痰或浆液泡沫为主，清晨多，感染时可有脓痰 3、喘息：部分病人出现，严重时有呼吸困难，并发肺气肿时有不同程度的气促，逐渐加重 体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征,分型： 1、单纯型：咳嗽、咳痰 2、喘息型：伴有喘息、哮鸣（实质上为慢支加哮喘）,喘、鸣
3、在阵咳时加重，睡眠时较明显,分期 （1）急性发作期：在1周内出现脓性痰或黏液脓性痰，痰量增多或伴有发热，或咳、痰、喘其中任一症状加重 （2）慢性迁延期：症状迁延1月以上 （3）临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失，偶有轻微咳痰或少量痰液，保持在2个月以上,并发症,1、肺部感染 急性支气管炎 发热、白细胞升高，咳嗽加剧、痰液呈脓性，严重是有呼吸困难和发绀 2、慢性阻塞性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病,实验室和其他检查,胸部影像学检查：诊断手段 肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍 血常规检查：有感染或过敏时有意义
4、 痰检查：细菌培养有助于指导治疗,诊断标准,典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等） 病程不足3月，但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断,治疗原则和药物治疗要点,（一）急性感染期与慢性迁延期的治疗 1、控制感染 青霉素G 80万U im tid 头孢氨苄0.250.5g po 4次/天 环丙沙星0.2g po 4次/天 左氧氟沙星 0.2g po 4次/天 2、祛痰、止咳 盐酸溴已新 16mg po tid 盐酸氨溴索 30mg po tid 复方甘草片 3片 po tid 3、解痉、平踹 2受体兴奋剂、氨茶碱、激素 4、气雾
5、疗法,治疗原则和药物治疗要点,（二）缓解期的治疗 1、加强锻炼 ，增强体质，增加营养，提高抵抗力和免疫力。 2、注意个人卫生，戒烟、避免烟雾和刺激性气体对呼吸道的影响， 3、注意保暖，预防感冒 4、 可使用转移因子及胸腺肽,支气管腔 不完全性 阻塞,吸气时管腔 相对扩张， 气体易入,呼气时阻塞 加重，气体 难出,终末气道 压力升高 扩张,慢性支气管炎,阻塞性 肺气肿,参与因素,细支气管不完全阻塞 肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 支气管软骨破坏，支架作用丧失 肺泡弹性降低，部分融合呈肺大泡 过度膨胀的肺泡压迫肺泡间隔 局部炎症的直接浸润 蛋白酶-胰蛋白酶失衡 慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白
6、分解酶增加 a1抗胰蛋白酶缺乏,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,病理分类,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展 慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD 单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD),病理生理,早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 进一步发展,通气不
7、足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加 通气/血流比例失调 弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭,临床表现,症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短 3、合并呼吸道感染时，分泌物增多，通气功能障碍加重，胸闷气促加剧，严重者可发生呼吸衰竭的症状：如发绀头痛、嗜睡、神志恍惚 体征： 1、早期不明显 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等，并发感染是肺部可闻及湿罗音，并发肺心病时，右心增大,并发症,1、自发性气胸 常在剧烈咳嗽后发生 2、慢性肺源性心
8、脏病 O2 、CO2 肺小动脉痉挛 肺动脉高压 肺源性心脏病 3、慢性呼吸衰竭，肺部急性感染常为诱因 常伴有畏寒、发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰加重，WBC 。老年体弱者感染重，但可无发热，易引起呼吸衰竭,实验室和其他检查,肺功能检查 主要检查，用于诊断、程度、预后等判断 FEV1/FVC40% 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占 预计值% 80%，表示不完全可逆,影像学检查： 心电图检查：低电压，肺心病时，右心增大，电轴右偏，顺钟转位，肺型P波 血气分析：判断呼吸衰竭(型、型) 血常规 ： RBC HB 痰检查,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,诊
9、断标准,依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常,分型,1、气肿型（又称红喘型）见于老年人，体型消瘦，呼吸困难明显，咳嗽咳痰少，面色红润，肺气肿征明显。过度通气血氧分压正常。病程较长，晚期可发生心衰和呼衰 2、支气管炎型（紫肿型）发病年龄轻，体型肥胖，呼吸困难轻，咳痰多，易发生呼吸道感染，发绀明显，气肿征不明显，较早出现心衰和呼衰 3、混合型 临床上多以两者同时存在,程度分级,30%,30%50%,50%80%,80%,正常,FEV1占预计值%,70%,70%,70%,70%,正常,FEV1/FVC,有,有,有,有,有,病史及表现,I
10、V级（极重度）,III级（重度）,II级（中度）,I级（轻度）,0级（高危）,分级,病程分期,急性加重期 稳定期,鉴别诊断,支气管哮喘：可逆 支气管扩张症：轻症易混淆 肺结核：影像学与痰菌检查 肺癌：痰中带血时 其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿,治 疗,诱因：如感染或气胸 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类 控制性吸氧 糖皮质激素 选择有效抗生素，控制感染，必要时可根据细菌药敏实验选择抗生素,急性加重期,脱离高危因素： 加强膈肌运动，腹式呼吸，10-15分钟/次， 2-3次/天 缩唇呼吸 10-20分钟/次，2次/天，提高呼气时肺泡内压力，防止小气道过早萎缩 体育锻炼 提高耐力，改善肺功能 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类 祛痰药 长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生,稳定期,预 后,肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关 FEV11.2L生存年限为10年，FEV11.0L生存年限为5年，700ml生存年限为2年,毛细血管受压数 量减少和管壁炎 使阻力增加,缺氧和CO2潴留 使血管痉挛,血容量和粘度使 血流阻力增加,肺动脉阻 力增加， 肺动脉压 力增加,右心负荷 增加，右 室肥厚,右 心 室 衰 竭,复习思考题,试述COPD诊断要点？ 试述COPD的防治原则？,