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1、,精神医学 1301班,糖尿病与视网膜病变、周围神经炎,小组成员：滕紫薇、陈紫榕、张雅茹、王子乐、李昊文、程鹏,目录,1. 案例回顾及糖尿病,2. 糖尿病视网膜病变,3. 糖尿病周围神经炎,案例回顾及糖尿病,案例回顾,赵某，女，52岁，10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、消瘦等症状，就诊于当地县医院，查血糖13.6 mmol/L，诊断为“I型糖尿病”，给予“二甲双胍、六味地黄丸”等药物治疗，血糖控制不理想，1年前出现双眼睑及双下肢浮肿，视物模糊，入市级医院就诊。查：尿蛋白+，眼底出血。诊断：糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变。予药物治疗后水肿消退。2个月前出现手脚麻木，下肢浮肿加重，乏力、纳差、
2、视物模糊、头晕等，转入湘雅三医院治疗。,体查：血压150/100 mmHg，尿蛋白+，潜血+，血红蛋白94g/L。,入院诊断： 1. I型糖尿病，糖尿病肾病III期，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经炎，肾性贫血 2. 高血压病3级,入院后予相应治疗，15天后，水肿症状完全消失，乏力、纳差、视物模糊好转，头晕、头痛消除，尿蛋白转阴，出院带药巩固治疗，定期复查。,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。,什么是糖尿病,临床表现 1多饮、多尿、多食
3、和消瘦 严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。 2疲乏无力，肥胖 多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变（DR）是在眼内视网膜组织中发生的渗漏性、闭塞性和增殖性的微血管病变。,视网膜毛细血管的病变表现微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微讯管异常（IRMA），以及黄斑水肿等。,基本临床眼底表现,(1)毛细血管异常： 微动脉瘤的形成是糖尿病性视网膜病变重要的一步，它出现在毛细血管周细胞减少，内皮细胞增殖，基底膜增厚之后，常位于毛细血
4、管闭塞区周围的毛细血管上，表明其发生与局部视网膜缺氧有关，微动脉瘤常见于视网膜内核层，逐渐扩散至内丛状层，微血管瘤渗漏是视网膜水肿的重要原因，其数目多少及变化可反映视网膜病变的程度，进展或退行。 （毛细血管扩张和渗漏、毛细血管闭塞、动静脉交通）,(2)视网膜动脉和静脉异常： 动脉异常：有些较重的视网膜病变患者可发生小动脉闭塞，表现为动脉小分支细窄，有的几乎成细线。 静脉异常：早期最常表现为视网膜静脉充盈扩张和迂曲，随着病情发展，静脉管径变得粗细不均，严重者呈串珠状，腊肠状或球状扩张，血管可盘绕成环形，有时可发生分支静脉部分或全部阻塞。,1.血管病变,(1)出血 (2)硬性渗出：（主要为脂质）硬
5、性渗出位于视网膜深部的外丛状层，主要为脂质，还有一些蛋白及吞噬脂质的泡沫状细胞，一般认为，它们是由于微血管瘤和邻近的毛细血管通透性增加，血浆外渗，水及小分子物质由脉络膜血管或周围正常的毛细血管吸收，脂质和蛋白等大分子物质残留而形成的,2.血管外损害,(3)棉絮斑：为大小不等，形态不规则，边界不清楚的灰白色斑，呈棉絮状或绒毛样，棉絮斑是增殖性糖尿病性视网膜病变的最后预兆，即它的出现预示视网膜病变有迅速发展为增殖性改变的趋势。,视网膜组织学结构,色素上皮层,神经层,视细胞层,双极细胞层,节细胞层,两层间在病理情况下可分开，称为视网膜脱离。,外层视网膜即色素上皮层由脉络膜血管供血 内层视网膜即神经层
6、由视网膜血管供血,视网膜血液循环,由视网膜血管,视网膜色素上皮组成,内屏障,外屏障,血-视网膜屏障,视网膜血管增生,毛细血管闭锁，缺血，缺血区毛细血管产生血管生长因子，导致毛细血管增生。 视网膜毛细血管微血管瘤形成，血管扩张，管壁渗漏造成视网膜水肿，渗出，出血，进而发生毛细血管和小动脉闭塞，视网膜缺血，视网膜新生血管生长。,视网膜脱离,视网膜脱离是指视网膜的神经层与色素上皮层的分离。新生血管引起视网膜和玻璃体大量出血，随着纤维组织增殖，形成增殖性玻璃体视网膜病变，进而发生牵引性视网膜脱离。,视网膜微血管病变病理过程,糖尿病周围神经炎,DM周围神经病分类 （BOSCH和SMITH，2004）,1
7、对称性多发性周围神经病 远端周围神经病（末梢神经炎） 大纤维神经病 小纤维神经病 自主神经病,2非对称性周围神经病 颅神经病（单发或多发） 躯干神经根病（胸段神经根） 肢体单神经病（多发或单法） 腰骶神经根丛病（非对称近端运动神经病）,神经病变的神经电生理分类,运动,感觉,植物神经,Myelinated A,Myelinated A/,Thinly myelinated A,Un- Thinly myelinated myelinated C A,Un- myelinated C,大纤维,Muscle control,Touch, Vibration,Position,Pain,Pain,Co
8、ld Warm Heart Rate, Blood perception, perception, Pressure, Sweating,GIT,GUT, function,小纤维,perception Vinik, Ullal, Parson, Casellini Nature Clinical Practice 2; 1-13, 2006,21,糖尿病神经病变 （Diabetic Neuropathy ）,23,（一）,严重者影响睡眠，出现心理障碍。,神经损伤神经病变,糖尿病周围神经病变（末梢神经炎）,感觉神经受损,神经性溃疡,足弓变形,糖尿病肌萎缩,神经性溃疡,局部胼胝形成,当感到足部压
9、力时，感觉正常的人会改变他们的步态。 患有神经病变的人感觉不到疼痛，并继续以此方式走路。 这导致在承受压力最大的部位形成胼胝。,28,（二）,糖尿病植物神经病变,内赃神经病变： 胃肠道：腹泻、便秘 尿道：排尿困难，尿潴留 皮肤：出汗异常、干燥 心脏：体位低血压 、猝死,Autonomic Neuropathy Symptoms,自主神经功能损害,出现自主神经病变时，患者失去了出汗的能力； 皮肤会变得干燥开裂。,夏柯氏关节炎,如果一名患者有单侧发热、肿胀的脚，而没有明显的感染， 应考虑夏柯氏关节炎。,33,糖尿病神经病变（三）,病因和发病机制,血管因素,代谢因素,神经营养因子缺乏,免疫因素,遗传
10、因素,Diabetic Neuropathy,病因及发病机制目前尚未完全明了 目前认为主要是以下因素共同作用的结果：,微血管病变导致神经病变,Examination of tissues from patients with diabetes reveals capillary damage, including occlusion in the vasa nervorum Reduced blood supply to the neural tissue results in impairments in nerve signaling that affect both sensory an
11、d motor function,Dyck PJ, Giannini C. J Neuropathol Exp Neurol. 1996;55:1181-1193. Sheetz MJ, King GL. JAMA. 2002;288:2579-2588.,Normal nerve,Damaged nerve,Occluded vasa nervorum,Damage to myelinated and unmyelinated nerve fibers,糖尿病神经病变的致病机理小结,精神医学 1301班,谢谢观看,糖尿病可引起两种类型视网膜病变，增殖性和非增殖性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。,在增殖性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。,返回,