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1、从指南更新看DPP-4抑制剂在 糖尿病合并心脑血管高危患者中的优选地位,目录,2013年版中国2型糖尿病防治指南更新要点,1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读,2,2013AACE血糖控制路径2013AACE血糖控制路径AACE血糖控制路径,3,DPP4抑制剂指南地位提升及背后原因,4,中国指南的发展历程,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,指南指出中国糖尿病流行病学形势更严峻,* 城市患病率,患病率(%),1. 2013年版中国2型糖尿病防治指南 2. Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.,*,指南定义了高
2、危成年人群,2013年版中国2型糖尿病防治指南,指南更加强调糖尿病及其并发症预防,2013年版中国2型糖尿病防治指南,三级预防目标： 一级预防：预防T2DM的发生 二级预防：在已诊断T2DM患者中预防并发症的发生 三级预防：延缓已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量,中国糖尿病无创风险评分表有助于快速识别高危人群,1. Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52. 2. 2013年中国2型糖尿病防治指南.,最佳切点是25分,中国糖尿病风险评分表,指南强调不同程度的心血管高危患者 采用不同的管理策略,多重
3、危险因素患者,确诊的心血管疾病患者,2013年版中国2型糖尿病防治指南,严格控制血糖，血压和血脂 重在预防心血管疾病发生,采取个体化降糖目标 重在降低心血管疾病反复发作和死亡的风险,指南对2型糖尿病控制目标更新： 血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理,中国2型糖尿病的控制目标,*毛细血管血糖,中国2型糖尿病综合控制目标,2013,2010,1. 2010年版中国2型糖尿病防治指南 2. 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,糖尿病药物治疗取消二线、三线备选药物， DPP-4抑制剂地位得到提升,DPP-4抑制剂由原来的二线备选路径提升到二线主要治疗路径 取消二/三线的备选路径,2013
4、年版中国2型糖尿病防治指南,目录,2013年版中国2型糖尿病防治指南更新要点,1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读,2,2013AACE血糖控制路径2013AACE血糖控制路径AACE血糖控制路径,3,DPP4抑制剂指南地位提升及背后原因,4,IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮点,患者分类,治疗流程,将患者按机体功能情况分类并进行推荐,二甲双胍仍是首选一线药物，DPP-4抑制剂成为一线备选,IDF发布首部老年2型糖尿病管理指南,2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本举行的大会上国际糖尿病联盟(IDF)发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南,该指南为70岁以上的2型糖尿病患者
5、制定 旨在改善老年2型糖尿病的管理 其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用于老年1型糖尿病患者,14,老年糖尿病患者数量多，治疗不理想,https:/www.idf.org/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013,IDF估计，60-79岁人群中超过19%患有糖尿病，即
6、1.34亿人群。预计到2035年这一数字将超过2.52亿,据IDF估计，超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，这导致糖尿病诊断前致残性并发症的发展 目前，许多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的临床和社会需求未被满足,15,指南强调个体化、整体性的治疗原则,指南建议对老年糖尿病患者临床医生应进行多方面整体综合管理 指导原则指出，当计划监测管理老年糖尿病患者时需考虑以下状况： 功能状态 个性化需求 糖尿病与其并发症之间复杂的相互关系 其他合并症 预期寿命,International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 D
7、iabetes Global Guideline. 2013,16,老年糖尿病患者分类,指南将老年患者按患者机体功能情况分为3大类： 生活自理 生活不自理 体弱 痴呆 临终状态,指南中的推荐即基于以上分类,17,指南推荐对无糖尿病的老年人进行糖尿病筛查,生活自理的老年人： 至少每3年进行一次筛查测试，若有临床指征(如居家养老且糖耐量异常的个体)则需更加频繁的筛查 生活不自理的老年人 衰弱：当用简单方法显示有临床指征时需进行筛查测试 痴呆：当用简单方法显示有临床指征时，尤其是使用抗精神病药物治疗时需进行筛查测试 临终状态的老年人： 有临床指征时，尤其是使用激素时需进行筛查测试,指南注重老年糖尿病
8、患者的评估,老年糖尿病患者的评估应是一个多维和多学科的方法,ADL：日常生活活动能力；IADL：工具性日常生活活动能力；IDOP：老年糖尿病学会； CHSA社区健康状况评估 MNA-SF：微型营养评定简表；MUST：营养不良筛查工具； M-RVBPI：简明语言疼痛量表修订版,19,老年糖尿病患者需预防心血管疾病,心血管疾病是糖尿病患者死亡率和发病率的主要原因 所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群，无须使用公式计算心血管风险，应考虑预防心血管疾病 控制血糖、血压、血脂和生活方式的改变是心血管保护的主要措施,老年糖尿病患者的血压、血脂控制目标,老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为： 低密度脂蛋
9、白胆固醇(LDL-C)2.0 mmol/L 甘油三酯2.3 mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0mmol/L 对于已有心血管疾病的患者，LDL-C应1.8 mmol/L,应关注老年糖尿病患者的低血糖的预防,老年患者因年龄相关的药代动力学变化(尤其是肾清除)和药效学变化(敏感性增加)，其药物相关的不良事件风险也增加 这些变化可能导致低血糖风险的增加,常规临床实践中，应避免血糖水平低于6 mmol/l HbA1c7%表明低血糖风险高,使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗的患者应进行低血糖管理计划，包括：血糖监测,老年糖尿患者的低血糖风险因素： 糖尿病病程长 使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗
10、 多重用药 低血糖病史 肝、肾功能损害 认知功能障碍,优化用药策略以降低老年患者药物相关的不良事件风险,老年患者的用药管理： 考虑功能和认知状况及肝肾疾病、自主神经病变等因素评估药物不良事件风险 考虑导致药物相关不良事件的因素 多重用药 存在肝肾疾病 处方高风险药物，如胰岛素、某些磺脲类和华法林 认知和功能障碍 考虑医药负担，减少多重用药 以最低有效剂量起始并缓慢逐渐加量，同时监测疗效和不良反应,老年糖尿病患者降糖治疗流程,GLP-1 受体激动剂,一线治疗,二线治疗与一线药物两药联用,三线治疗口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗,后续方案,二甲双胍,磺脲类药物或 DPP-4抑制剂,二
11、甲双胍 （如一线未用）,磺脲类药物或 DPP-4抑制剂,基础胰岛素或预混胰岛素,更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素,生活方式干预,磺脲类药物或 DPP-4抑制剂,阿卡波糖、格列奈类、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物,如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗,DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1,或,GLP-1 受体激动剂,或,或,基础+餐时 胰岛素,阿卡波糖、格列奈类、GLP-1受体激动剂、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物,阿卡波糖、格列奈类、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物,常规治疗 替代治疗 其他选择,DP
12、P-4抑制剂为老年糖尿病患者一线用药之一,目录,2013年版中国2型糖尿病防治指南更新要点,1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读,2,2013AACE血糖控制路径2013AACE血糖控制路径AACE血糖控制路径,3,DPP4抑制剂指南地位提升及背后原因,4,2019/6/22,考来维仑,糖苷酶抑制剂,胰岛素 其他药物,= 较少的不良事件 或可能获益,单药治疗*,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 9.0%,无症状,有症状,疾病的进展,* 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据,图例,二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4
13、-抑制剂 糖苷酶抑制剂 SGLT-2 * TZD SU/GLN 若治疗3个月后A1c6.5%， 加用第二种药物 （两药联合治疗）,两药联合治疗* GLP-1 受体激动剂,若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗,三药联合治疗*,生活方式干预(包括医疗干预减轻体重),DPP4-抑制剂,TZD * SGLT-2 基础胰岛素,二甲双胍 或其他 一线药物,SU/GLN,快速释放型溴隐亭,若3个月后仍未能达标， 则三药联合治疗,二甲双胍 或其他 一线药物,考来维仑,糖苷酶抑制,GLP-1 受体激动剂,TZD * SGLT-2 基础胰岛素,快速释放型溴隐亭,二线药物,DPP4-抑制剂,SU/GLN,两药联合治
14、疗,三药联合治疗,或,加药或胰岛素强化治疗,= 谨慎使用,2013AACE血糖控制路径：DPP4抑制剂成为继二甲双胍之后，单药和联合治疗2型糖尿病的首要选择,Endocr Pract. 2013;19:327-36,目录,2013年版中国2型糖尿病防治指南更新要点,1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读,2,2013AACE血糖控制路径2013AACE血糖控制路径AACE血糖控制路径,3,DPP4抑制剂指南地位提升及背后原因,4,指南概览： DPP-4抑制剂地位不断提高,1. International Diabetes Foundation；2. 2010年版中国2型糖尿病防治指
15、南. 3. Rodbard HW,et al.Endocr Pract 2009;15:540-559 .；4.NICE clinical guidelines 87. May 2009；5.Matthaei S, et al. German Diabetes Association guidelines. October 2008.；6. ADA guideline for Type 2 diabetes； 7. 2013年AACE糖尿病综合管理方案； 8. 2012年ADA-EASD声明； 9. 2009ADA-EASD共识 10。2013年中国 老年诊疗专家共识 11 DDS 中国指南,
16、国际糖尿病协会,中华医学会糖尿病学分会,美国糖尿病协会,美国临床内分泌医师学会,英国国家卫生与临床优化研究所,德国糖尿病协会,DPP-4抑制剂获权威指南推荐,2009,2010,2012,2013.05,ADA-EASD指南 仅用于特定患者9,中国指南二线备选2,ADA-EASD指南 二线选择8,AACE指南y一线优选7,DPP-4抑制剂在指南中的地位一直提升，从仅用于特定患者变更成为首选药物之一,国内外糖尿病协会已经将DPP-IV抑制剂列入了临床治疗路径之中，英国国家卫生与临床优化研究所于2009年将DPP-4抑制剂纳入二线使用，并纳入卫生技术评估的范围4,2013.12,IDF老年指南首选
17、8,2014.03,2014.03,2013年中国老年诊疗专家共识一线首选10,CDS中国指南二线选择11,为什么DPP-4抑制剂在指南中的地位不断提升，背后的原因是什么？,2型糖尿病合并心脑血管高危风险因素患者 降糖药物所要考虑的三个因素,降糖药物,The earlier, The better,The safer, The better,The less, The better,心血管安全性好,有效降糖,为了使血糖达标且不增加额外的心血管事件风险，对于2型糖尿病合并心脑血管高危风险因素患者，降糖药物选择医生所要考虑的三个重要因素：有效降糖、低血糖风险低、心血管安全性良好,Rosenstoc
18、k J, et al. Curr Med Res Opin. 2009; 25(10): 2401-2411.,一项三期临床、随机双盲、安慰剂对照研究 纳入401例(18-77岁，7%HbA1c 10%)患者接受安立泽 5mg(N=106) 或安慰剂(N=95)治疗24周,安立泽单药治疗 显著降低HbA1c、FPG和PPG (24周),基线均值(%),8.0,7.9,安立泽强效降糖，疗效与磺脲相当,一项多中心，随机、双盲、平行组、活性对照、非劣效性试验 纳入858例T2DM且HbA1c ：6.5 10.0%成人患者治疗52周,B. Gke, et al. Int J Clin Pract. 2
19、010; 1-13.,若组间差异的95%CI 两端的上限0.35%，则结论为非劣效,DPP-4 抑制剂低血糖发生率低,Phung OJ , et al, JAMA. 2010;303:1410-1418,0.1 0.2 0.5 1 2 5 10,磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮 -糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 GLP-1类似物 安慰剂,4.57(2.11,11.45) 7.50(2.12,41.52) 0.56(0.19,1.69) 0.42(0.01,9.00) 0.63(0.26,1.71) 0.89(0.22,3.96),低血糖的发生率(%)(95% CI),SAVOR-TIMI 53研究
20、 前瞻性安立泽心血管事件研究,长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、 IV期临床试验 评估安立泽治疗伴心脑血管并发症高风险*的T2DM患者的有效性和安全性,*SAVOR研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡 Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684.,机构权威,PI:Itamar Raz Hadassah Medical Organisation Deepak Bhatt TIMI,人群广泛,全球788个研究中心参加 共纳入16492例2型糖尿病患者,设计严谨,纳入和排除标准 研究终点,34,SA
21、VOR-TIMI 53: 国际, 多中心的,4期研究,34,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825.,.,SAVOR-TIMI 53研究：机构权威,Braunwald教授 哈佛大学医学院布莱根妇女医院心内科主任,TIMI Study Group 全球心血管领域知名独立学术机构 Braunwald教授领衔，糖尿病和心血管两大学科共同参与,Sorica BM,et al.Am Heart J. 2011;162 818-25,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825.,在2型糖尿病患者中评估沙
22、格列汀心血管终点研究（SAVOR）设计,随机化：按心血管疾病状况进行分层随机,保证试验组和对照组的均衡可比！,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825 .,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825.,随机化：根据肾功能水平分层随机,为了评估沙格列汀在肾功能不全患者中治疗的长期安全性，本研究包括中度或重度肾功能不全的患者,300例 患者,800 例患者,a 肾脏病膳食改良试验公式 eGFR, 估算肾小球滤过率,保证试验组和对照组的均衡可比！,SAVOR研究主要终点：安立泽 心血管安全性良好,2
23、年中位数随访时间内， 包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要复合终点,Scirica BM , et al. N Engl J Med. 2013 ;369(14):1317-26.,HR：1.00，95%Cl：0.89-1.12 P0.001(非劣效) P=0.99(优效),次要复合疗效终点两组无差异,Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.,复合次要终点中的一项：心衰住院在安立泽组发生率高于安慰剂组，心血管死亡中，心衰引起的死亡两组间无差异 (安立泽44 0.5% 和安慰剂组40 0.
24、5% ),安立泽： 2型糖尿病合并心脑血管高危风险患者的优选,1. B. Gke, et al. Int J Clin Pract. 2010,64(12):1619-31. 2. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684. *SAVOR研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡,SAVOR-迄今样本量最大的2型糖尿病心血管安全性研究证实了安立泽 具有良好的心血管安全性，兼顾有效降糖、低血糖风险低优势,简明处方信息&不良事件报告,【药品名称】通用名称：沙格列汀片 商品名称：安立泽/Onglyza 【适应症
25、】用于2型糖尿病 可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制。 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时，可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。 【用法用量】口服，推荐剂量5mg，每日一次，服药时间不受进餐影响。其它用法用量请详见说明书。 【不良反应】 常见的不良反应包括有上呼吸道感染，泌尿道感染，头痛，鼻咽炎等（不考虑研究者评估的因果关系） 上市后经验：在本品的上市后使用过程中有以下不良反应的报告：超敏反应（包括速发过敏反应、血管性水肿、剥脱性皮肤损害）（参见禁忌和注意事项），急性胰腺炎（参见重要的使用限制和注意事项）。由于这些不良反应是自发报告，来自样本量不确定的人群，
26、因此无法可靠估计这些不良反应的发生率，也无法确定它们与药物暴露之间是否存在因果关系。 其它不良反应请详见说明书。 【禁忌】对本品有严重超敏反应史（例如速发过敏反应、血管性水肿或剥脱性皮肤损害）的患者（参见注意事项和不良反应）。 【注意事项】 不能用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。尚未进行沙格列汀与胰岛素联用的研究。 沙格列汀用于中或重度肾功能不全的患者推荐进行单剂量调整。本品用于重度肾功能不全的患者应谨慎，并且不推荐用于需要进行血液透析的终末期肾病患者。 沙格列汀用于中度肝功能受损患者需谨慎，不推荐用于重度肝功能不全的患者。 如果疑有严重的超敏反应，则停止使用本品，在使用别的二肽基肽酶-
27、4（DPP4）抑制剂出现血管性水肿的患者中使用本品应谨慎。 在开始本品治疗后，应谨慎地观察患者是否有胰腺炎的症状和体征。如果疑有胰腺炎，应立即停用本品，并且进行恰当的处理。尚未确定有胰腺炎病史的患者使用本品是否会增加胰腺炎发生的风险。 尚未在孕妇中开展充分且良好对照的研究，不推荐孕妇使用。 尚未在儿童患者中开展沙格列汀的安全性和有效性研究，不推荐儿童患者应用。 不推荐单纯根据年龄来调整用药剂量。由于沙格列汀及其活性代谢部分通过肾脏清除，而老年患者肾功能降低的可能性更高，所以老年患者用药时应根据肾功能慎重选择用药剂量。 与CYP3A4/5强抑制剂合用时，应将沙格列汀剂量限制在2.5mg。 其它注意事项请详见说明书。 仅供医药专业人士参考，详细处方资料备索,“如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通 邮件：China.AZDrugS 或免费热线：400 820 8116 或直线电话：021-5838 5073 非工作时间紧急联系电话：021-58385073”,谢谢,