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1、动脉疾病,脊柱外科 2014年9月,概述,危险因素,临床表现,辅助检查及治疗,护理,动脉疾病,5种动脉疾病,颈动脉,肾动脉,肠系膜上动脉,主动脉,髂总动脉,动脉狭窄,缺血： 血供减少引起疼痛和功能障碍,为什么下肢动脉容易堵塞？,1.位置低，位于心脏下部， 血压相对高些 2.肌肉发达，运动时，血管同 时弯曲，血液对血管壁的 冲击加大,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ） 2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO） 3.动脉栓塞（arterial embolism） 4.多发性大动脉炎（高安氏动脉炎） 5.
2、雷诺综合症（Raynauds Disease),类型,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,概述 血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ） 发生于中小动脉（同时累及静脉及神经）的慢性进行性节段性炎症性血管损害；病变累及血管全层，导致管腔狭窄、闭塞。又称伯格氏病。多发生于青壮年男性，多有重度嗜烟历史。 病因至今尚不清楚，一般认为与下列因素有关： （一）吸烟 （二）寒冷、潮湿、外伤 （三）感染、营养不良 （四）激素紊乱 （五）遗传 （六）血管神经调节障碍 （七）自身免疫功能紊乱,1.血栓闭塞性脉管炎（Thr
3、omboangiitis Obliterans，TAO ）,临床分期及表现,行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、 酸胀无力，继续行走因症状加重而被 迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继 续行走，同样条件下上述症状反复出 现称“间歇性跛行”。,严重的血管病变， 在静息状态下仍有 持续性疼痛，称“静息痛”,皮肤颜色改变,肢冷,间歇性跛行,静息痛,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,辅助检查及治疗 1.一般检查：测定双侧肢体对应部位皮肤温度，相差2有诊断意义，同时记录跛行距离和跛行时间、检查肢体远端动脉的搏动情况、做肢体抬高试验 2.特殊检查 肢体血流图、超
4、声多谱勒、动脉造影,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,治疗 1.一般疗法：禁烟，防止受潮、受冷、外伤感染，行止痛治疗 2.药物治疗：血管扩张剂、低分子右旋糖酐、硫酸镁、中药活血化瘀 3.高压氧疗法 4.手术治疗：动脉重建术、腰交感神经切除术、分期动脉转流术、大网膜转移术及截肢术,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,护理要点 1.一般护理 2.病情观察 3.疼痛的护理 4.预防并发症 5.心理护理,1）指导病人加强患侧肢体运动和行走锻炼。 2）保护患肢，注意保暖，但不能局部加温。 3）注意营
5、养，提高机体修复能力。,1）测皮温，观察疗效，患肢皮温较正常侧低2以上， 定期测皮温，两侧对照，并记录，以观察疗效。 2）密切观察患肢远端的皮温、色泽、感觉和脉搏等。 行抗凝治疗的病人，应注意其出血倾向,术后病人的护理：血管重建术后患肢平置； 静脉重建术后卧床制动1周； 动脉重建术后卧床制动2周； 预防伤口感染,向病人介绍有关血栓闭塞性脉管炎的知识。 帮助病人树立信心，消除悲观情绪，积极配合治疗。,PCA技术（自控阵痛） 放松疗法 禁止冷热敷,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,1.绝对戒烟 2.功能锻炼：指导患者行Buerger运动，促进侧
6、支循环建立 3.保护下肢，避免受寒，预防感染和组织受损。,Buerger运动增加末梢血液循环，以促进侧支循环 的运动，但不是用于溃疡或坏疽的情况 方法：平躺，抬高双腿4560，约13分钟 双腿自然下垂，支持3分钟，立刻平躺并举高脚部 平躺，双腿放平，卧床休息5分钟 重复10次,健康指导,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,概述 动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO)是一种全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上，发
7、生率有增高趋势。往往与其他部位的动脉硬化性疾病同时存在。根据病变范围可分为三型：主一骼动脉型，主一骼一股动脉型，以及累及主一骼动脉及其远侧动脉的多节段型，部分病例可伴有腹主动脉瘤。患肢发生缺血性改变，严重时可引起肢端坏死。 病因尚不完全清楚，高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等，是高危因素。,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,2.动脉硬化闭塞症（A
8、rteriosclerosis Obliterans，ASO）,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,临床表现 早期症状为患肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行。病变局限在主一骼动脉者，疼痛在臀、髓和股部，可伴有阳痞；累及股一胭动脉时，疼痛在小腿肌群。后期，患肢皮温明显降低、色泽苍白或发给，出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡。早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。患肢的股、胭、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,,2.动脉硬化闭塞症（Arte
9、riosclerosis Obliterans，ASO）,辅助检查及治疗 1.鉴于本症为全身性疾病，应作详细检查，包括血脂测定， 心、脑、肾、肺等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。 2.一般检查：四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跛行 时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬 高试验(Burger试验)。 3.特殊检查 1)超声多普勒检查：应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱判断血流强弱。 2) X线平片与动脉造影：平片可见病变段动脉有不规则钙化 影，而动脉造影、DSA, MRA与CTA等，能显示动脉狭窄或 闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况,治疗方法,1、一般处理：
10、戒烟、低盐低胆固醇饮食、控制血糖、控制血压、肢体锻炼、患肢保暖 2、药物治疗： 血管扩张剂和抑制血小板凝集药物、抗生素、溶栓药物、止痛药 3、创面处理：防继发感染 4、高压氧疗 5、功能锻炼：如Buerger 运动,手术适应症、禁忌症： 介入治疗：PTA、Stent、PAC 外科血管重建：动脉旁路手术、动脉内膜剥脱术、骨髓干细胞移植术等,非手术治疗,手术治疗,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,1、 饮食宜清淡，避免食用过多的动物性脂肪和高胆固醇食物，可食用植
11、物油。 2、 保护肢体，防止外伤感染，冬季用注意防寒保暖，但切不可在侧支循环未建立之前局部加热。 3、 保持适当运动：患病早期，侧支循环逐渐建立，应根据病情增加其运动量，运动后体内高密度脂蛋白增加，有助于防止动脉硬化加重。但肢体已出现坏疽和溃疡者，应卧床休息，减少组织耗氧量。 4、 肢体坏疽感染，创口以清洁干燥为宜，忌用刺激性或腐蚀性药物，可适当应用抗生素，并给予支持疗法。 5、 对伴有糖尿病的，应积极进行相应治疗。,护理,为什么不能热敷,因热敷不仅可烫伤或烧 伤知觉减退的皮肤，同时增加局部的 耗氧程度，促使病情加重。,3.动脉栓塞（arterial embolism）,概述 动脉栓塞(art
12、erial embolism)是指动脉腔被进入血管内的栓子(血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物)堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。 病因：造成动脉栓塞的栓子的主要来源如下： 心源性：最常见 血管源性 医源性,如风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及 细菌性心内膜炎时，心室壁的血栓脱落； 人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。,如动脉瘤或人工血管腔内 的血栓脱落；动脉粥样斑块脱落。,动脉穿刺插管导管折断成异物， 或内膜撕裂继发血栓形成并脱落等,3.动脉栓塞（arterial embolism）,栓子可随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉， 一般停留
13、在动脉分叉处。在周围动脉栓塞中 ，下肢较上肢多见，依次为股总动脉、骼总 动脉、胭动脉和腹主动脉分叉部位；在上肢 ，依次为肱动脉、腋动脉和锁骨下动脉。 主要病理变化有： 早期动脉痉挛 内皮细胞变性 动脉 壁退行性变 动脉腔内继发血栓形成 严重缺血后6-12小时,组织坏死，肌肉及神经功能丧失,3.动脉栓塞（arterial embolism）,临床表现： 急性动脉栓塞的临床表现，可以概括为5P，即 疼痛(pain) 感觉异常(paresthesia) 麻痹(paralysis) 无脉(pulselessness) 苍白(pallor),3.动脉栓塞（arterial embolism）,辅助检查和
14、治疗 皮肤测温试验：能明确变温带的平面。 超声多普勒检查：探测肢体主干动脉搏动突然消 失的部位，可对栓塞平面作出诊断。 动脉造影：了解栓塞部位，远侧动脉是否通畅， 侧支循环状况，有否继发性血栓形成等情况。 在确 定诊断的同时，还应针对引起动脉栓塞的病因作相 应的检查，如心电图、心脏X线、生化和酶学检查 等，以利于制订全身治疗的方案。,3.动脉栓塞（arterial embolism）,治疗 1.非手术治疗 适用于早期不完全的栓塞、下肢腘动脉水平以下或上肢肱 动脉水平以下栓塞、全身情况差而不能耐受手术或肢体出现 明显坏死征象者;也可作为手术的辅助治疗。 2.手术治疗 取栓术(Forgarty)是
15、治疗急性动脉栓塞的主要手段，愈早愈 好(48h)。截肢率随着动脉栓塞时间的延长而上升。肌组织 已有广泛坏死者，需尽早作截肢术。,3.动脉栓塞（arterial embolism）,护理 1.心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急，病情发展快 及患体剧烈疼痛，表现为极度恐惧、焦虑，让患者认识手术 的重要性和拖延的风险，并向其介绍成功病例增加患者的信 心，配合治疗。 2.指导患者绝对卧床休息，肢体禁冷、热敷及按摩。 3.手术者尽快做好术前准备：急查血常规，出凝血时间，凝 血酶原时间，肝功能及手术备皮等。,3.动脉栓塞（arterial embolism）,4.严密监测血压、脉搏、心率、血氧饱和度变
16、化，定期查电 解质，记录尿量，发现异常及时通知医生，并配合医生及时 调整治疗措施。 5.术后患肢平置，采取保温措施，避免患肢受到寒冷，潮湿 等不良刺激。 6.密切观察血液循环：重点是皮温皮色，肢体疼痛及足背动 脉情况，如皮肤由苍白转为红润，疼痛麻木感减轻或消失， 皮肤温暖，摸到足背动脉，表示动脉血流恢复通畅。 7.用药期间，应观察全身有无出血倾向，如鼻出血或牙龈出 血，有无伤口渗血，消化道出血。 8.术后恢复期指导卧床患者做足背伸曲动作，促进小腿深静 脉血液回流，防止血栓再次形成。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),概述 多发性大动脉炎(Takayasu s ar
17、teritis)又称Takayasu病、 无脉症，是主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症， 造成催患动脉狭窄或闭塞，引起病变动脉供血组织的缺血性 临床表现。本病好发于青年，尤以女性多见。 危险因素： 自身免疫反应 雌激素的水平过高：本病多见于青年女性，长期应用雌激素 后，动脉壁的损害与大动脉炎相似。 遗传因素,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),临床表现 根据动脉病变的部位不同，可分为下列4种类型。 1.头臂型：病变在主动脉弓，可累及一支或几支主 动脉弓分支，主要临床表现为： 脑部缺血： 眼部缺血： 基底动脉缺血： 上肢缺血：,一过性黑朦、头昏， 严重时可出现
18、失语、 抽搐，甚至偏瘫,视力模糊、偏盲,眩晕、耳鸣、吞咽困难、 共济失调，或昏睡、意识障碍等,患肢无力、麻木，脓动脉和挠动脉搏动微弱或不能们及， 患侧上肢血压下降以至不能测出，故有“无脉症”之称。 在锁骨上下区以及颈侧部可闻及粗糙的收缩期杂音。 在锁骨下动脉闭塞而椎动脉通畅的情况下， 当上肢活动时，可因椎动脉血流逆向供应上肢而 出现脑缺血症状，即“窃血综合征”。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),2.胸、腹主动脉型：病变在左锁骨下动脉远端的降 主动脉及腹主动脉，呈长段或局限性狭窄或闭塞， 以躯干上半身和下半身动脉血压分离为主要特点。 在上半身出现高血压，因而有头晕
19、、头胀、头痛、 心悸等症状；下半身则因缺血而呈低血压，下肢发 凉、无力、间歇性跋行。累及内脏动脉时，出现相 应脏器的缺血症状。当肾动脉受累时，以持续性高 血压为主要临床症状。 3.混合型：兼有头臂型与胸腹主动脉型动脉病变， 并出现相应的临床症状。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),4.肺动脉型：部分病人，可同时累及单侧或双侧肺动脉。一般仅在体检时发现肺动脉区收缩期杂音，重者可有活动后气急，阵发性干咳及咳血。,检查和诊断 在年轻患者尤其是女性，曾有低热、乏力、关节酸痛病史， 出现下列临床表现之一者即可作出临床诊断： 一侧或双侧上肢无力，脓动脉和挠动脉搏动减弱或消失，
20、上肢血压明显 降低或不能测出，而下肢血压和动脉搏动正常。 一侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，伴有一过性脑缺血症状， 颈动脉部位闻及血管杂音。 股动脉及其远侧的动脉搏动减弱，上腹部闻及血管杂音。 持续性高血压，在上腹部或背部闻及血管杂音。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),辅助检查和治疗 在多发性大动脉炎的活动期，往往有红细胞计数减少，白 细胞计数增高，血沉增速以及多项免疫功能检测异常。 超声多普勒显像仪：可以检查动脉狭窄的部位和程度，以 及流量和流速。 动脉造影检查：能确定动脉病变的部位、范围、程度和类 型，显示侧支建立情况，是术前必不可少的检查。 动脉病变涉及相关
21、脏器时，应作有关的特殊检查，例如： 心电图及心脏彩色超声检查；脑血流图或颅脑CT扫描；同 位素肾图及肾素活性测定；眼底血管检查；放射性核素肺扫 描等。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),1.非手术治疗 2.手术治疗 3.介入治疗,1.控制感染：抗生素 2.激素类药物：泼尼松、地塞米松 3.免疫抑制剂硫唑嘌呤、CTX 4.抗凝扩容，防止血栓、改善循环：低右、丹参、APC等 5.降压药血管紧张素转化酶抑制剂、受体拮抗剂类药物,常用方法： 病变远、近端正常动脉旁路转流术（首选）,经皮腔内血管成形术、球囊扩张术 支架植入术,4.多发性大动脉炎(Takayasu s art
22、eritis),护理要点: 1.病情观察： 2.药物护理：正确使用脱水药物及抗凝药物，保持出入量的 正向平衡及防止出血 3.观察伤口敷料情况，防止术后出血 4指导患者正确的活动,循序渐进，防止外伤；介入手术术后 第二天可下地活动，轻微弯腰等不受影响,注意观察血压、呼吸、脉搏、神志、瞳孔，注 意维持血压稳定，避免搏动幅度过大，行颈部 手术观察有无颈部神经受损情况及注意患肢血 压是否改善;肢体大动脉狭窄或闭塞术后，观 察肢体远端血运恢复情况如动脉搏动，肢体氧饱 和度，皮温，血压等;肾动脉狭窄或闭塞术后,观察尿 量、24小时出入量,5.雷诺综合征(Raynaud，s syndrome）,概述 雷诺综
23、合征(Raynaud，s syndrome)是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷刺激或情绪波动时发病。 病因和病理 传统上将单纯由血管痉挛引起，无潜在疾病的称为雷诺病，病程往往稳定；血管痉挛伴随其他系统疾病的称为雷诺现象，病程较为严重，可以发生指(趾)端坏疽，两者统称为雷诺综合征。 发病的确切原因虽未完全明确，但与下列因素有关：寒冷刺激、情绪波动、精神紧张、感染、疲劳等。多见于女性，而且病情常在月经期加重。,5.雷诺综合征(Raynaud，s syndrome）,临床表现 当寒冷刺激或精神紧张时，手指皮肤出现典型的雷诺现象，即苍白紫绀潮
24、红正常的间歇性皮色变化。 雷诺病可使小血管闭塞，结果导致指端缺血坏死。严重者可出现指(趾)末端指腹变平、坏疽，末节指骨可因缺血而坏死、被吸收、溶解，出现变短或截指现象。在一些抵抗力低的患者，指端缺血而发生溃疡有可能导致骨髓炎、败血症等疾病。,5.雷诺综合征(Raynaud，s syndrome）,辅助检查及治疗 1.冷水试验 2.局部降温试验 3.握拳试验 4.动脉造影,根据血管对寒冷刺激反应的原理， 将病人的双手浸入 较低温度的水中， 一般用水温4左右、浸泡1min， 皮色变化诱发率为75。此试 验简便易行，但也可使病人感 到手指疼痛。伴有高血压 和心脏病的病人需慎用此法。,此法是冷水试验的
25、改进。室温20时，先测 手指皮温，再将双手浸入4水中2min。 然后观测手指皮温变化，计恢复试验前皮温时间 ，超过30min者为阳性。这一试验可 与冷水试验结合检查。,两手紧握1.5min，然 后上肢屈肘平腰松开双手。此 试验可诱发皮色变化，并延迟 皮色由苍白恢复正常的时间。,末梢动脉痉挛，尤以掌指动 脉最为明显。动脉造影显示管 腔细小，动脉多是蛇形弯曲：晚期改变为指动脉 内膜粗糙、管腔狭窄或阻塞。这些 改变一般不出现在掌弓动脉近侧。,5.雷诺综合征(Raynaud，s syndrome）,1.非手术治疗： 1）防寒保暖和避免接触冰冷物体 2）忌烟 3）药物治疗 2.手术治疗 交感神经末梢切除
26、术，即将指动脉周围的交 感神经纤维连同外膜一并去除一小段，近期 效果较好。,药物治疗方面，首选能够削弱交感神经肌肉 接触传导类药物，如胍乙啶，可与酚苄明(氧 苯苄胺)合用，也可用妥拉苏林或利血平。利 血平尚可作肱动脉直接注射(05 mg溶于25 ml等渗盐 水中)。尚可应用前列腺素E1(PGE1)， 具有扩张血管并抑制血小板聚集的作 用。有自身免疫性疾病或其他系 统性疾病，应同时进行治疗。对精 神过分紧张和有失眠等神经衰 弱的病人，可给安定，利眠宁、谷 维紊和脑灵素等精神安定 剂和调整中枢神经功能的药物。,5.雷诺综合征(Raynaud，s syndrome）,护理要点 1.避免寒冷刺激和情绪
27、激动； 2.禁忌吸烟 3.避免应用麦角胺、-受体阻滞剂和避孕药；明显职业原因所致者（长期使用震动性工具、低温下作业）尽可能改换工种。 4.细心保护手指免受外伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变。 5.日常生活中饮少量酒类饮料可改善症状。 6.如条件许可者可移居气候温和，干燥地区，更可减少症状发作。 7.解除病人精神上顾虑，保持乐观情绪。,思考？,对于动脉疾病的患者，怎么样做好患肢护理？,患肢护理,1.患肢适当保暖，禁热敷 2.患肢禁冷敷，以免引起血管收缩 3.取合适的体位，睡觉时取头高脚低位，使血液易灌流至下肢； 4.避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环； 5.坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动、静脉受压阻碍血流； 6.保持足部清洁干燥，用温水洗脚，以免烫伤； 7.皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感染,THANK YOU,