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1、动脉及中心静脉监测,监测是指医护人员通过自己的望、触、叩、听等观察及使用监护仪器收集病人的生命体征（生理、病理、病理生理等）变化的信息，为临床诊断和治疗提供依据。,一、有创动脉压监测（直接动脉压监测） 1、指征： 各类危重病人，循环功能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅脑外科。 严重低血压，休克。 用间接法测压有困难及脉压差狭窄。 循环波动大，使用血管收缩药及扩张药的病人，如嗜铬细胞瘤。 术中控制性降压及需做血液稀释的病人。 反复采取动脉血作血气分析的病人。,直接动脉压监测方法简单，效果确 切。虽有并发症和创伤，但注意技术 规范，减少损伤，控制污染，总的来 说利大于弊！,2、穿刺途径
2、的选择： 基本要求：周围浅表动脉只要内径够大， 可扪到搏动。 原则上选不容易引发局部血管阻塞或阻塞 后不易引起严重并发症的动脉。,、桡动脉 部位：腕部桡骨茎突内侧，表浅，固定，穿刺成功率高，因为桡A和尺A在掌部组成掌浅、深动脉弓。 所以必须了解尺动脉的供血情况。,方法： Allen试验 6 正常 7 15 可疑 15 尺A供血障碍,极少数患者出现手掌坏死， 老年周围血管硬化患者可能更多发 生， 还与穿刺技术、冲洗，留管时间，穿刺针大小，动脉粗细等有关。,、股动脉 位于腹股沟韧带中点下方 ： NAV 优点：压力准确，血管粗，血栓可能小，穿 刺容易，血肿时易压迫。 缺点：近会阴、易污染，进针点过高
3、时易伤 髂外A，有伤及乙状结肠的可能。,足背动脉 胫前动脉与胫后动脉在足背部形成动脉弓，需了解胫后动脉的血运情况。 方法：压迫足背A后，压拇指指甲数秒，松开后观察其变色情况，,外周循环收缩时足背A率先收缩，有时测压结果不准确。 脑外科测压可用之，扩血管时测压可用之。,尺动脉：可用。 肱动脉：大个子成人可用，没有侧支循环，偶有前臂坏死的报道。 腋动脉。 脐动脉。 颞浅动脉。,3、动脉穿刺置管的方法 方法： 患者体位，消毒、铺巾、局麻、破皮，左手触摸定位，右手握针穿刺，针干与皮肢夹角15 30。,有穿透法和非穿透法。 如穿刺失败： 可换人操作，请示上级医生，切开直视下穿刺等。,注意事项： A、良好
4、的局麻 B、手法轻，不可硬进，外套管尖端一旦变形受损，则很难送入血管。 C、动脉穿破，穿刺失败后应压迫5分钟以上。,4、测压方法 弹簧表测压法：只能测平均动脉压，易血栓，污染等。 换能器测压：范围-50mm+300mmHg，连接管道多为直径23mm，长约60cm的硬质管。,冲洗的问题： 1、加压冲洗装置，300mmHg的压力 2、内含24u/ml肝素钠的生理盐水 3、换能器内有微渗透膜，以每小时2ml左右 的速度持续冲洗。 4、可大大减少远端肢体的并发症。,5、测压时注意事项： 不同部位的压差：距心脏越远，则收缩压越高，舒张压越低。 零点和换能器的位置。 导管口方向。 直接测压与间接测压的比较
5、和校验。,6、并发症及预防： 血栓： A、穿刺针外套管与动脉内径之比有关， 20G、 22G、24G。 B、保留时间。 C、反复穿刺、损伤动脉。 D、拨导管时，压住近心端，边回抽边拨，减少血栓栓塞的发生。 E、大多数此类血管栓塞可以再通。,栓塞：导管尖端的血栓、空气等。 出血：难免，应有正确的压迫止血。 感染：无菌操作，留管时管过长（6天）时更多见。,二、中心静脉压（CVP）监测 CVP是衡量右心排出回心血量能力的指标，也是判断有效循环血容量的指标。 测量部位：胸腔内的上、下腔静脉或右心房。,适应症： 1、严重创伤、休克、循环功能衰竭的危重病人。 2、全胃肠外的营养治疗。 3、需快速大量补血、
6、补液的病人，CVP即是输液通道又是监测手段。 4、心功能不全的病人。,穿刺途径： 1、颈内静脉,解剖： 颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖， 上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧， 中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面，颈总动脉的前外方， 在胸锁关节外与锁骨下静脉汇合成无名静脉,进路：前路、中路、后路,2、锁骨下静脉,解剖 ： 前面：锁骨内侧缘 下面：第1肋骨 后面：前斜角肌,穿刺径路： 锁骨上入路，锁骨下入路。,3、颈外静脉。 4、其他静脉： 股静脉、大隐静脉、贵要静脉。,穿刺技术： 1、头低体位、垫肩、颈部伸展。 2、消毒、铺巾、局麻。 3、正确地选点，正确的进针方向，适宜的深度，合理的皮肤夹角。
7、,4、可用小针试探穿刺。 5、多掌握几种穿刺入路。 6、注意解剖的变异。,测压方法： 1、水柱测压法：简单、方便、实用，但不能连续测压。,2、换能器测压，注意压力的换算。 汞的比重为13.6g/cm3，为水的13.6倍。 因此：1mmHg=13.6mmH2O=1.36cmH2O,影响中心静脉的因素 1，导管尖端的位置： 理想的位置位于上腔静脉右房入口处。 合理的置管深度经验公式： 成人：身高 (cm)10 2 儿童：身高 (cm)10 -1,2、对零点 仰卧时：第四肋间腋中线 侧卧时：胸骨右缘第四肋间 3、胸内压：正常时负压，开胸后胸内负压消失，机械通气时为正压，PEEP 时更高。,并发症：
8、心包填塞：可在穿刺后即时发生，也可在数小时或数日后发生，多由心脏穿孔引起，半数以上致死(?)。,紧急处理： A、中断输液 B、回吸心包积液（血） C、心包穿刺减压 D、开胸处置,预防措施： A、柔软的导管； B、插管不应太深； C 、良好的固定； D 、经常检查CVP数值，波形，回抽血液是否通畅等。,气胸、血胸、液胸,空气栓塞： 大多数正压通气和头低位时CVP压力高于大气压，管道及穿刺针不会进气。 但在血容量不足，头高位，特别是患者深吸气时，CVP可能为负压，1秒钟内能进入上100ml气体，可致死，一定要用防气栓的装置。,血肿： 凝血功能不全，压迫时间不够；有假性动脉瘤病例的报道。 感染： 无菌操作不严，留管时间长，护理不 到位等。,中心静脉压变化的意义。 正常值：412cmHzo CVP受心功能，血容量、静脉血管张力，胸内压， 静脉回心血量和肺血管阻力等因素影响。,谢谢！,