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1、高血压的联合治疗与社区管理,第三军医大学西南医院 心血管内科 姚青,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,中国高血压的流行特点,存在 “三高”、“三低”、“三个误区” 患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药,中国高血压防治指南 2005 年修订版,全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿,中国高血压防治指南 2005 年修订版,我国高血压患者的知晓
2、率、治疗率和控制率都很低,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平 而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%,中国高血压防治指南 2005 年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或 舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。 收缩压140mmHg 和舒张压90mmHg
3、 单列为单纯性收缩期高血压。 既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的诊断,诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg 诊断注意事项： - 必须用标准的方法进行测量 - 至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断 - 曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压 - 排除继发性高血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,血压的标准测量方法,测量工具：汞柱式血压计 正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平 袖带位置：气囊应包裹80%的上
4、臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化：柯氏音第I时相合第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估,临床评估资料采集 排除继发性高血压 明确患者血压水平分级 明确有无其他心血管病危险因素 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病 明确危险分层及相应的处理原则,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估资料采集,病史询问 - 发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状 - 饮食习惯、烟酒嗜好、体
5、力活动量 - 既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病 - 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄 - 了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素 体格检查 - 多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压 - 身高、体重、腰围、心率、心律 实验室检查 - 尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖 - 心电图、心超、眼底,中国高血压防治指南 2009 年基层版,以下的几种情况应警惕继发性高血压 发病年龄小于30岁 高血压程度严重（如高血压水平3级及以上） 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作 夜尿
6、增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史 阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及 降压药物效果差，血压不易控制,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,常见引起继发性高血压的病症 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 呼吸睡眠暂停综合征,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估血压水平分级,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估心血管病危险因素,*社区可查,中国高
7、血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估靶器官损害,*社区可查,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估并存的其它疾病,*社区可查,中国高血压防治指南 2005 年修订版,根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层,低危,中危,高危,很高危,高血压患者的临床评估危险分层的依据,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率 为个体化治疗提供依据，确定治疗方案 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,*主要心血管事件：心血管病死亡
8、、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估确定危险分层,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估各危险分层相应的处理原则,中国高血压防治指南 2005 年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,高血压的危害,血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。 基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险增加49%； 舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1 收缩压120139比120mmHg，
9、冠心病RRR增高40% 在140149mmHg 则增高130%2 收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,心肌梗死的发病危险增加约40%.,中国高血压防治指南 2005 年修订版,降压的主要目的是减少心血管事件风险,心血管事件风险,1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43.,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 2007ESH/ESC高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CH
10、INA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34,高血压的治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg以下 如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,中国高血压防治指南 2009 年
11、基层版,高血压治疗的时机,于不同日多次测量收缩压140-179或90-109mmHg,评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病,开始改善生活方式,危险分层,高/很高危,中危,低危,立即药物治疗,随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗,随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压的非药物治疗生活方式干预,无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预 降压效果明确 例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg 例如：膳食限盐（食盐6g），收缩压下降2-8mmHg 规律运动、限制饮酒均可使血压下降 全方位干预 限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水
12、果 监测及控制体重，BMI24kg/m2,腰围：90cm(男)、85cm(女) 有规律的运动 限酒、戒烟 减轻精神压力，保持心理平衡,中国高血压防治指南 2009 年基层版,药物治疗原则 采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小 逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标 推荐尽量使用能持续24h长效制剂，1次/天给药 若使用中、短效药，须用药23次/天 为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药 2级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标,高血压的药物治疗治疗原则,中国高血压防治指南 2009 年基层版,血压达标的时间,原则：能耐受，尽早达标，长期达标 对1-2级高血压且药物能
13、耐受，血压达标时间4-12周 对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药的种类,5大类降压药均可作为初始：CCB、受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗 掌握各类药物的适应症和禁忌症 个体化治疗，选择适合的药物 定期随访，了解降压效果和不良反应,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药 -钙拮抗剂CCB,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药受体阻滞剂BB,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药 -ACEI 和ARB,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用
14、降压药利尿剂,中国高血压防治指南 2009 年基层版,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,单药治疗和联合治疗策略,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,联合治疗的必要性,为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应 大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合 单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制 联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应,中国高血压
15、防治指南 2005 年修订版,循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.,单药治疗vs联合治疗 一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%,2006年协和数据库门诊数据,机制1 机制2 机制3,病人 1 病人 2 病人 3,联合治疗 的优势： 药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效,中国高血压防治指南 2005 年修订版,联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍,Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 14691474,联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加,
16、Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553.,联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加,Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553.,不同种类降压药物之间的联合用药,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,积极探寻优化的联合降压方案,ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB较-阻滞剂+利尿剂更有效降压,Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,ACCOMPLISH研究：ACE
17、I+CCB较ACEI+利尿剂的血压控制率更高,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,CCB+RAS阻断剂是优化的联合降压方案,ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可获得额外的心血管获益,Nat Rev Cardiol. 2009 Apr;6(4):270-1,CCB+RAS阻断剂 是优化的联合降压方案,一项调查显示，中国的两联治疗方案中，以CCB为基础的联合方案占73%，CCB+RAS的联合方案占40%,2006年协和数据库门诊数据,联合方案：从ESC/ESH2003到ESC/ESH2007,ESH
18、/ESC2003和2007高血压指南对高血压联合治疗推荐药物的变化，CCB的基础地位未有动摇,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,ESC/ESH2007将钙拮抗剂临床适应证扩大,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,二氢吡啶类钙拮抗剂无强制禁忌症,与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,JSH 2009,JSH2009去除了阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形联用
19、方案，并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位,Hypertens Res ,2009 ,32 :32107.,联合方案：从ESC/ESH2007到JSH2009,JSH2009指南： CCB在老年高血压患者治疗中的核心地位,Hypertens Res ,2009 ,32 :32107.,生活方式干预,CCB,ARB/ACEI,低剂量利尿剂,CCB +ARB/ACEI,CCB +低剂量利尿剂,ACEI/ARB +低剂量利尿剂,CCB+ARB/ACEI+低剂量利尿剂,在指南变更过程中，CCB的地位不断巩固,20032007 ESH/ESC指南 CCB的适应症从4个增加到7个 联合治疗中CCB的基础地位
20、未有动摇,2007ESH/ESC指南 JSH2009指南 虚线六边形的推荐策略中剔除了阻滞剂 CCB是唯一可以与其余4种药物联合的降压药物,CCB与其他降压药比较能显著降低卒中风险,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,长效CCB在预防卒中方面优于ACEI与ARB,心血管保护的获益公式,心血管风险的下降 = (血压的下降 + 心血管的保护)X 患者的依从性 患者如果不能坚持服药，整个公式等于零,提高降压治疗中患者
21、对医嘱的依从性,依从性：指病人执行医嘱的程度。依从性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行,来自病人的原因： - 患者个人对所患疾病的认知程度 - 医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆 - 医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 - 以往不良的就医经历 - 经济、地理位置、社会文化环境等 - 其他：如工作受影响等因素,不遵医嘱的原因,来自医务人员的原因： - 医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任 - 医生对医嘱的指导不充分 - 医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 - 操作技术不熟练，医疗措施不适当,不遵医嘱的原因,补充医务人员的行为医学知识结构 改善医患关系水平，
22、增强病人的信任程度 提高医疗操作技术，完善治疗方案： 尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响 简化医嘱，并且指导充分： 如：图表细说，让患者复述医嘱 调整患者对疾病的不恰当认知 充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素,提高患者依从性的方法,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,基层是我国高血压防治的主战场,基层医生是高血压防治的主力军 高血压人群数目庞大，三级医院难以承受 80%的高血压患者分布在基层 基层医院，方便、快捷、易行 我国未来高血压防治，重点放在
23、基层社区,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压社区管理的内容,高血压的社区预防 高血压的社区健康教育 高血压的社区分级管理 高血压患者的自我管理 社区高血压患者的双向转诊,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的社区预防,高血压是可以预防的，“三个面对”: 面对公众 面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗 面对高血压患者,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的社区健康教育,目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注 多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料 对易患人群（血
24、压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、55岁，长期高盐饮食）的指导和干预 宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式 每6月至少测量血压1次 对高血压患者的教育 坚持改善生活方式 坚持规范化药物治疗，降压达标 定期在家或去诊室测量血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区医院的 定期健康讲座,患者定期前来社区医院测量血压,高血压的社区分级管理,将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理 定期随访监测 随访主要指标，血压、心血管危险因素 根据不同级别，确定实验室检查的频次,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的分级管理管理级别的确定与调整,患者因高血压首诊时
25、，进行临床评估，确定管理级别，进行相应管理 如定级有困难，请专科医师会诊，协助确定管理级别 对管理的患者进行年度评估，并确定新的管理级别 伴心脑肾疾病、糖尿病的高危患者，管理级别长期不变 伴有靶器官损害，管理级别一般不变 仅根据血压水平和(或)1-2个可改变的危险因素而定的中危及少数高危患者，管理1年后可按实际调整管理级别 血压长期控制好（连续6月），可谨慎降低管理级别 新发心脑血管病、肾病、糖尿病，及时升高管理级别,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的自我管理,专业人员指导下： 组织管理小组，学习防治知识 互相交流经验，提高管理效果 坚持定期测量血压,中国高血压防治指南 20
26、09 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,双向转诊的原则 确保患者的安全和有效治疗 减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生、专科医生各自的优势 使基层、专科医院协同合作,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区初诊高血压转出条件： 合并严重的临床情况或靶器官损害 年轻患者且血压水平达3级 怀疑继发性高血压 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压，需要明确诊断 因诊断需要到上级医院进一步检查,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区随诊高血压转出条件： 按治疗方案用药2-3月，血压不达标 血压控制平稳者，再度血压升高并难以控制 血压波动
27、较大，临床处理困难 随访中出现新的严重临床疾病 服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,上级医院转回社区条件 高血压诊断明确 治疗方案已确定 血压及伴随的临床情况已控制稳定,中国高血压防治指南 2009 年基层版,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,78,病史,患者徐XX，男，65岁 高血压11年，不规则服用降压0号。此次因头晕而来就诊 2年前心超提
28、示左心室肥厚，此后没有再进行过心脏检查 有高血压家族史，父亲死于心肌梗死 吸烟，高盐饮食，缺乏体力活动,79,体征,血压 156/86mmHg，心率 70次/分钟 体重76Kg，体重指数（BMI）26 第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音 腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音 双下肢无浮肿,80,实验室及辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖正常 血脂：LDL-C：160mg/dL HDL-C：45mg/dL TC:220mg/dL TG:180mg/dL 心电图检查：窦性心律，70次/分钟，T波改变，左室高电压,81,讨论1,患者的初步诊断是什么？（多选） 原发性高血
29、压 继发性高血压 左心室肥厚 血脂异常,82,参考答案,患者的初步诊断是什么？（多选） 原发性高血压 继发性高血压 左心室肥厚 血脂异常,83,讨论2,该患者的高血压水平分级与危险分层为：（单选） 1级，低危 1级，中危 1级，高危 2级，高危 3级，高危,84,参考答案,该患者的高血压水平分级与危险分层为：（单选） 1级，低危 1级，中危 1级，高危 2级，高危 3级，高危,85,参考答案：C（1级，高危）,1级高血压：156/86mmHg 3个危险因素：年龄（55岁）、吸烟、血脂异常（LDL-C130mg/dL ） 糖尿病：无 靶器官损害：左心室肥厚 并存的相关疾病：无 3个危险因素及靶器
30、官损害，属于高危,86,讨论3,对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选） 一级管理 二级管理 三级管理,87,参考答案,对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选） 一级管理 二级管理 三级管理,高血压的社区分级管理,将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理 定期随访监测 随访主要指标，血压、心血管危险因素 根据不同级别，确定实验室检查的频次,89,讨论4,该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？ （多选） 低盐饮食 控制脂肪摄入 戒烟 加强锻炼，如：快走 减轻体重,90,参考答案,该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？ （多选） 低盐饮食 控制脂肪摄入 戒烟 加强锻炼，如：快走 减
31、轻体重,91,讨论5,针对该患者的药物治疗方案为？（多选） 非洛地平5mg，一日一次 赖诺普利5mg，一日一次 瑞舒伐他汀5mg，一日一次 阿司匹林100mg,一日一次,92,参考答案,针对该患者的药物治疗方案为？（多选） 非洛地平5mg，一日一次 赖诺普利5mg，一日一次 瑞舒伐他汀5mg，一日一次 阿司匹林100mg,一日一次,93,医嘱,非洛地平5mg，一日一次 赖诺普利5mg，一日一次 瑞舒伐他汀5mg，一日一次 阿司匹林100mg,一日一次 嘱每天坚持服用药物 改善生活方式：低盐、控制脂肪摄入、减轻体重、戒烟、增强锻炼 两周后随访 定期参加社区医院的健康教育，并监测血压,谢 谢 大 家,