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1、多囊卵巢综合征,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,流行病学,占生育年龄妇女510 占无排卵性不孕3060，有报道达75 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,PCOS病因,遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等 环境因素: 地域、营养和生活方式等 确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果,Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS
2、. Hum Reprod 2004; 19: 41-7,强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容,2003年鹿特丹会议修定的诊断标准,稀发排卵或无排卵,初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月）；月经稀发（35天及每年3个月不排卵者） 月经规律不能作为判断有排卵的证据 BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵 FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰,多毛,毛发 低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关 高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关 眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关 头顶部头发的生长还受雄激素的抑制 多毛 面部或
3、躯体表面毛多 PCOS患者中发生率约70% 分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处,痤疮,慢性毛囊皮脂腺炎症 DHT刺激皮脂腺分泌过盛皮脂中的游离脂肪酸过高， 亚油酸过低 痤疮丙酸菌感染 表现 多见于面部， 如前额、双颊等， 胸背、肩部也可出现 最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等,高雄激素血症,总睾酮：高于实验室参考正常值 游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHBG浓度100，高于实验室参考正常值 游离睾酮：高于实验室参考正常值,PCO测量方法,阴道超声较准确 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查 卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml） 卵泡
4、数目测量应包括横面与纵面扫描 卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数,PCOS诊断的排除标准,排除标准是诊断PCOS的必须条件 先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤 甲状腺功能紊乱 促性腺激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血症,有生育要求PCOS治疗,有生育要求患者的治疗,治疗目的： 促使无排卵者排卵 获得正常妊娠 基础治疗 促排卵治疗 一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,基础治疗,生活方式调整 高雄激素血症的治疗 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效
5、果。但在具体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据患者具体情况个体化决定,基础治疗,生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,生活方式调整,低热量饮食和耗能锻炼 降低体重5或更多 改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症状 有利于不孕的治疗,基础治疗,生活方式调整 高雄激素血症的治疗 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,高雄激素血症的治疗,各种避孕药都有一定降低雄激素作用，目前首选达英-35 成分：2mgCPA和35gEE 适应证：高雄激素血症的患者，降低雄激素可增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态,达英-35的多环节抗高雄作用,抑制促性腺激素过多
6、分泌 抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌 增加SHBG的浓度，降低雄激素活性 抑制IGF-1的作用 靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124,达英-35治疗,用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少36个月，可重复使用 注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症,螺内酯,螺内酯 通过阻止睾酮与毛囊的
7、受体结合，也可通过抑制17-化酶而干扰卵巢雄激素的合成。可使患者的毛发生长减少，毛发变细。高雄激素血症无排卵的月经失调者可于月经的第521天使用，可使部分患者月经周经及排卵恢复。,基础治疗,生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,适应证：胰岛素抵抗的患者 机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性 减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性,二甲双胍治疗,用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月 B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠
8、后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定 副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,促排卵治疗,一线促排卵治疗：克罗米酚 二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢打孔 体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 冷冻胚胎 卵母细胞体外成熟培养,促排卵治疗,一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,一线促排卵治疗克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日 有满意排卵
9、者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量,克罗米芬抵抗定义,自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50 mg/日5天 一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天 仍无排卵为克罗米芬抵抗,CC抵抗,CC50mg/日，5天 CC100mg/日，5天 CC150mg/日，5天 无排卵，为抵抗,克罗米芬副作用,弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素 血管舒缩的潮热 腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐 头痛、视觉症状 偶有患者不能耐受此药,促排卵治疗,一线促
10、排卵治疗 二线促排卵治疗 促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD） 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,促性腺激素治疗,种类：hMG、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者 用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案 并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征,促性腺激素治疗,需反复超声和雌激素监测 文献报道排卵4个或4个以上时，OHSS的可能性极大提高，有4个及以上卵泡直径16mm，应取消该周期 具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有治疗OHSS和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗 用药前须作有关不育彻底检查除
11、外其他不育因素,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,适应证： CC抵抗 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象 促排卵机制： 破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴 血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可降低流产的危险,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,可能出现的问题： 无效 盆腔粘连 卵巢功能减退，卵巢早衰 参考方法 电针或激光：8mm（深）2mm（直径） 功率: 30瓦 每侧打孔：建议4个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过多 时间: 5秒/孔 注意事项 打孔个数不要过多 打孔不要过深 电
12、凝的功率不要过大 避开卵巢门打孔 促排卵引起的PCO不是LOD的指征,促排卵治疗,一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,适应证：其它方法治疗失败的患者 机制：通过GnRHa垂体降调节抑制内源性FSH和 LH分泌，降低PCOS高LH水平的不良作用及改进 卵巢对高刺激的反应并减少流产率 可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成 功率低；OHSS发生率高,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,应用r-FSH低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个成熟卵 促排卵后可不在当月雌激素水平高时移植，冷冻保存 未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）,无生育要求PCOS治疗,治疗目的： 近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重 远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病 生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,谢谢！,