眼的解剖与生理(张1)(1).ppt

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1、眼 科 学 Ophthalmology 张 学 东 重庆医科大学附属第一医院眼科 联系方式： 手机： 13101366865 QQ: 370074 E-MAIL 个人网站：http:/ ophthalmology 概述 眼科学是研究视觉器官疾病的发生、治疗和预防的专门医学科学。,眼球,眼球 = 照相机 ?,眼,全身最小、最精细、最重要 的器官之一 人类对失明的恐惧 仅次于对癌症的恐惧,目前的亚专科,白内障、青光眼、角膜病、 眼底病、眼免疫、眼病理、 眼视光学、斜视弱视、 视觉电生理、眼外伤及整形、 防盲治盲,眼科学范围及地位,研究视觉器官疾病的发生、发展和转归 预防、诊断和治疗 外界信息中9

2、0由眼完成 一旦损伤、损失惨重，生存质量下降 全身疾病在眼部有特殊的表现和并发症 眼底血管全身唯一可直视的血管,眼科学与基础学科,生理学、生物化学、遗传学、免疫学、分子生物学、药理学、流行病学和影像医学 关系密切、相互促进 眼科学分支：眼遗传学、眼病理学、眼流行病学、激光眼科学等,现代眼科学在中国,50年代初：全国百余眼科医生 55年：汤飞凡首次分离和培养沙眼衣原体 50年：赵东生首次在国内开展视网膜脱离手术 至今眼底病手术技术仍是眼科界公认的最尖端的技术,眼科的发展,眼科检查仪器的发展 裂隙灯显微镜、检眼镜、眼底照相 视网膜脉络膜血管造影、UBM、OCT B超、视觉电生理 白内障手术的发展

3、玻璃体视网膜手术的发展 激光的发展,学习眼科的重要性,视觉器官是人体的重要组成部分 与人体其他系统关系密切、相互影响 首发症状在眼部如糖尿病性视网膜病变 眼病伴有全身症状 青光眼胃肠道症状 某些药物会诱发加重眼部疾病 阿托品青光眼 抗痨药视神经损伤,基本要求（非眼科医生）,了解眼科学的基本理论知识 掌握眼部基本检查方法 掌握常见眼病：眼外伤、青光眼、白内障、屈光不正的预防、诊断和治疗方法 掌握急重眼病和眼外伤的初步处理,基本要求（非眼科医生）,了解主要的全身其他系统疾病在眼部的表现 认识需转给眼科专科医生治疗的疾病 掌握常用眼科用药的使用方法 眼科疾病大多比较直观 能否认识、能否治疗 体现临床

4、眼科医生水平,眼科学是研究视觉器官的疾病 视觉器官包括 1.眼球 2.视路 3.附属器,第一章：眼的解剖与生理 主要讲下面内容 眼球的解剖与生理 视路的解剖与生理 眼附属器的解剖与生理 眼的血管供应和神经支配,第一节 眼球的解剖与生理 眼球为球形，稍椭圆 前后径24mm，横径23.5mm，垂直径23mm。 眼球突出度为12-14mm 眼球由球壁和内容物组成。,眼球壁：分为外中内三层 （一） 外层：对眼球起保护作用，是纤维 膜，由致密的结缔组织组成。 前面1/6为透明角膜，后面5/6 为瓷白色巩膜， 两者移行处为角膜缘。,1 角膜 cornea 是位于眼球最前面的一层透明的膜 横径，11.5-1

5、2mm， 垂直径10.5-11mm， 周边厚0.8-1mm 中央薄0.6mm。 特点:角膜的特点是透明，无血管，感觉灵敏。,1) 在组织学上，由外到内共分为5层。 上皮层： (2) 前弹力层： (3)基质层： (4)后弹力层： (5)内皮细胞层:,角膜的透明性： a 无血管 b 基质层纤维规则排列 c 角膜神经无髓鞘 d 完整的上皮和内皮细胞，保证角膜恒定的含水量。,角膜营养： 靠角膜缘血管网和房水供给，其本身无血管， 角膜血管网是由结膜后A和睫状前A组成。 角膜神经： 丰富的三叉神经， 由周围进入基质层穿过前弹力层到上皮细胞之间，所以任何刺激都可以引起刺 激症状：畏光、流泪、疼痛。,.巩膜：

6、Sclera 占据眼球壁的56，瓷白色，不透明，由 交错排列的弹力纤维和胶原纤维构成，对 眼球组织起保护作用,巩膜厚度不一，0.3-1mm，其中有三处最薄弱。 第一个部位：角膜缘： 第二个部位：眼外肌附着处。 第三个部位：视神经出口处的筛板,与巩膜牢固附着三处： 巩膜突 涡静脉出口 视神经 其他部位为潜在腔隙， 称脉络膜上腔 睫状后长后短动脉与睫状神经经脉络膜上腔,角膜缘 是角膜和巩膜交界处，宽约mm，有一根管子叫schlemm氏管， 与小梁相通，房水从此流出，前房角是此处的一个重要结构，是许多眼内手术的进路。,（二）中层 葡萄膜 又叫色素膜，因含丰富色素，也叫血管膜，因含丰富血 管，由于颜色

7、象葡萄，又叫葡萄膜。 丰富的血管为眼内提供营养，丰富的色素起遮光作用，使 眼球内成为一个很好的暗室，以利成像。 由前到后有虹膜、睫状体、脉络膜。,1.虹膜 Iris 位置： 瞳孔：中间有一2.5 4mm孔 叫瞳孔。 虹膜纹理：虹膜表面有高低不平的隐窝和幅射状 的隆起皱壁形成清晰的虹膜纹理。 组织学：虹膜在组织学上分为5层，其中有：,（）有两层基层 a 瞳孔括约肌：围绕瞳孔作环形排列，受付交感神经支配， 兴奋时瞳孔缩小 b 瞳孔开大肌：外侧和睫状肌相连，内侧和括约肌交织一起， 受交感神经支配，收缩时瞳孔扩大。,（）有大量血管，损伤时前房出血。 （）有丰富的神经，炎症时疼痛剧烈。 虹膜的作用： 相

8、当于照像机光圈， 起调节光线进入眼内的多少，由瞳孔调节。,睫状体 Ciliary body 睫状冠：前13 肥厚部称睫状冠，其内侧表面 有7080 个放射状突起睫状突 (ciliary processes),分泌房水。,Corona ciliaris,睫状体平坦部：后23薄而平，为睫状体平坦部 睫状肌有作用、排列不同的三种肌肉 ： a 纵形肌：收缩时，小梁网张开，加强房水出。 青光眼用毛果芸香碱作用就是此道理。 b 环形肌：收缩时，使晶体悬韧带放松调节。 c 放射状肌：与纵形肌作用相同。 睫状肌受睫状短神经的副交感神经支配。,综上所述： 睫状体分两部分：睫状突和睫状体平坦部 睫状突分泌房水 睫

9、状体平坦部有三种肌肉：纵形、环形、 放射状 睫状体有二种作用：分泌房水、调节, 脉络膜 Choroid 位置： 功能： 组织学：组织学上分层，由外向内 a 脉络膜上组织，b 大血管层，c 中血管层 d 毛细血管层，e Bruch 氏膜（脉络膜基底膜）,血液供应极为丰富： 称眼球的血库 营养视网膜外层、晶状体和玻璃体作用 还具有排泄代谢废物和毒性物质的功能 含淋巴细胞与吞噬细胞可产生免疫功能 丰富的色素良好的遮光保证了清晰成象,虹膜、睫状体及晶状体（后面观）,脉 络 膜,（三） 内层：视网膜 Retina 视网膜由胚胎期神经外胚叶形成的视杯发育而来，分内外二层 视杯外层形成单一的视网膜色素上皮层

10、 (RPE) 外层为排列整齐单层六角形细胞, 含大量色素，有吸收光能、吞噬和屏障的功能 视杯内层分化为神经感觉层 (neurosensory) 起视觉的感受和传导作用 内外层之间连接疏松，病理情况下易分离,视网膜的组成,由二大组层构成。 外组层：色素上皮层。 内组层：视网膜感觉层（内9层）由三个神 经元组成。 A 接受光刺激的视细胞 B 居于第一、三神经元之间的双极细胞 C 将光传导到视中枢的神经节细胞 内外层在胚胎发育时存在潜在间隙，当外伤或炎症时，这两层组织则可分开，叫视网膜脱离。,视网膜色素上皮生理功能,Retinal Epithelial Cells :,摄取、储存和代谢维生素A，进行

11、光化学作用 吞噬视网膜细胞外节脱落的盘膜与代谢废 物，经过水解溶酶的消化排出视网膜组织 合成粘多糖等细胞外间质，以保证与视网膜，神经上皮间的粘合，起到支持感光细胞的作 吸收、转运脉络膜血液中的液体、盐及多种营养与代谢物质 输送到视网膜感光细胞以供养 细胞中含有较多的色素，可以遮挡透过巩膜来的光线，以保证感光细胞对影象的分辨力,视网膜信息的处理过程,主要依靠三级神经元来完成 最外层为第一级神经元是接受转变光化学刺激的神经上皮细胞 居于内层的为第三级神经元是传导神经冲动的神经节细胞，其轴突汇集形成视神经 第二级神经元由双极细胞、水平细胞及无长突细胞、网间细胞及苗勒氏细胞组成位于第一、第三级神经元之

12、间起联络作用,视网膜信息的处理过程,光感受器细胞接受光线照射刺激后，其中的视色素发生光化学变化 继而产生生物膜电位改变,并形成神经冲动通过第二级神经元双极细胞等传到神经节细胞 最后通过视神经沿视路到达大脑枕叶视觉中枢而产生视觉,视网膜上有几个重要的解剖部位 黄斑 Macula 位于眼球的正后极3mm范围，中心地方稍凹陷， 光线来时形成中心反光，象暗处一个小星星，无血管，只有锥体，此处视力最敏锐。,黄斑组织学,当人死后不久组织即变为黄色,故名黄斑 黄斑直径仅 1-3mm 90% 以上锥细胞集此 视网膜营养依靠脉络膜毛细血管层供应 黄斑神经纤维大约占视神经全部纤维一半 这种精细的结构保证了视觉信息

13、以最快而直接方式传递大脑中枢 故黄斑是中心视力最敏锐处,一旦损坏丧失视功能,黄斑中心凹,黄斑区中央的浅漏斗状小凹，相当于眼底检查时所见到的发光小点，直径仅有 0.2mm 该区视网膜最薄，感光细胞只有高度密集的又细又长视锥细胞，密度每平方 mm 14.73 万 视网膜的其它各层均向旁侧散开呈斜坡状 每个锥细胞与一个双极细胞接 又与一个神经节细胞相连接 中心凹以外锥细胞逐渐减少杆细胞逐渐增多, 视乳头 Optic papil 视网膜神经纤维汇集形成视神经，视神经在 眼内段叫视乳头，园盘状结构，又叫视盘。 位于眼球后极偏鼻侧约3mm，直径1.5mm,用 PD（papillary diameter）表

14、示， 1PD= 1.5mm, 视盘中呈漏斗状凹陷，为生理凹陷。,二.眼球内容物 由房水、晶体、玻璃体三部分构成，其间有三个腔隙 （一）眼内腔 1.前房 2.后房 3 玻璃体腔,（二）眼内容物 房水： 房水循环： 睫状突后房瞳孔前房前房角小梁网Schlemm氏管房水静脉 集合管睫状前静脉眼静脉。 房水的作用： 营养角膜、晶体、玻璃体，维持一定的眼内压。,晶状体： 形状 为富有弹性的透明体，形成双凸透镜。 前面的屈率半径10mm,后面6mm，直 径910mm，厚4 5 mm。 位置 组成 由晶体囊和晶体纤维组成。,玻璃体： 作用：屈光支持视网膜内面，使之与色素上 、 皮层紧贴。 房水、晶体和角膜都

15、是无血管的透明组 织，叫屈光介质，形成视觉。,眼球分为球壁和内容物： 外层：纤维膜：角膜、巩膜 球壁 中层：色素膜：虹膜、睫状膜、脉络膜 眼球 内层：视网膜、黄斑、视乳头 房水 球内容物 晶体 玻璃体,第二节 视神经 视路和瞳孔反射 一 视神经 神经是视网膜的神经纤维向视乳头汇集成。 球内段叫视乳头，包括视盘和筛板部分。 从视盘起至视交叉前角止，全47mm(50mm) 视神经根据其部位分为眼内段、眶内段、管 内段、颅内段。,一 眼内段：1mm，最短，无水鞘，经筛板穿出。 二眶内段：球后至视神经孔止，2530mm。呈 型走行，眼球运动自如，有三层 膜，由外到内有硬脑膜，蛛网膜和软 脑膜三层构成的

16、鞘，鞘膜间隙与大脑 同名间隙相通。蛛网膜下腔有脑液， 颅内压升高时则可表现视乳头水肿。,三管内段： 即通过视神经孔的部分，长6 10mm。 四颅内段： 终于视交叉前角，长约10mm。,二 视路 是指从视网膜接受视信息到大脑皮层形成视觉的整个神经冲动传递的径路。 视网膜神经纤维汇集视乳头球后视神经视交叉视束外侧膝状体视放射皮质视中枢。（到视交叉鼻侧纤维交叉，颞侧纤维不交叉，交叉和不交叉纤维形成视束外侧膝状体）,视交叉与周围组织的解剖关系,前上方为： 大脑动脉及 前交通动脉 两侧为： 颈内动脉 下方为脑垂体 后上方为： 第三脑室,视束（optic tract),视神经纤维颈经交叉后重新排列 自视交

17、叉开始绕大脑角至外侧膝状体 同侧颞下象限及对侧鼻下象限的神经纤维居视束的腹外侧 同侧颞上象限及对侧鼻上象限的神经纤维居视束的腹内侧 黄斑部纤维居视束背部,外侧膝状体 (lateral geniculate body),位于大脑角外侧 视网膜神经节细胞发出的神经纤维与外侧膝状体的神经节细胞形成突触 换神经元后再进入视放射 视网膜上部神经纤维居腹内侧 视网膜下部神经纤维居腹外侧 黄斑部纤维居背侧,视放射(optic radiation),神经纤维向后通过内囊和豆状核后下方呈扇形散开 同时分成背侧、外侧及腹侧三束最终止于视觉中枢 来自视网膜上部的神经纤维居背部 来自视网膜下部神经纤维居腹部 来自黄斑

18、部的纤维居中部,视皮质(visual cortex),位于大脑枕叶皮质Brodmann分区的17、18、19区 每侧与双眼同侧一半的视网膜相关连 如左侧视皮质与左眼颞侧和右眼鼻侧视网膜相关连 交叉纤维在深颗粒层 不交叉纤维在浅颗粒层,三 瞳孔反射径路 瞳孔在光照射下，引起孔径变小，称为直接对光反射，如光照另一眼，非光照眼的瞳孔缩小，称为间接对光反射。 这种反射过程由哪种通路完成？ 传入：光反射纤维与视觉纤维伴行，在视交叉位也分为交叉与不交叉纤维进入视束，到外侧膝状体前出视束，经四叠体上丘臂入中脑顶盖前区，在顶盖前核换元，一部分绕中脑导水管到同侧缩瞳核，一部分到对侧缩瞳核。,传出：由两侧缩瞳核发

19、出的纤维，经动眼视径入眶，在睫状神经节换元后，经睫状短神经到眼球内瞳孔括约肌。 近反射：人眼看近时同时发生三个现象 调节睫状肌收缩 瞳孔缩小瞳孔括约肌收缩 双内直肌收缩集合 辐奏 视近物时瞳孔缩小，与调节和辐奏作用同时发 生称近反射。,第三节 眼附属器的解剖与生理 眼附属器包括眼睑、泪器、结膜、眼外肌、眼眶。 一 眼睑：分上睑和下睑 上、下眼睑之间的裂隙睑裂 两睑相连处内外眦 内眦处肉状隆起泪阜 眼睑游离的边缘睑缘， 眼睑皮肤粘膜交界处灰线,组织学上分5层： 外层: 皮肤：是全身皮肤最薄处，容易形成皱褶。 皮下组织：是全身皮下组织最疏松的组织。 肌层：一种平滑肌，二种横纹肌 a 眼轮匝肌收缩时

20、闭眼，面神经支配 b 提上睑肌收缩时眼睑抬起，由动眼神经支配 c 米勒氏肌收缩时眼睑开大，交感神经支配,内层: 纤维层：下面是睑板，上面是眶隔，睑板内 有若干与睑缘呈垂直方向排列的睑 板腺， 开口于睑缘， 感染则为内麦 粒肿， 出口阻塞分泌物储留在睑板 形成霰粒肿 睑结膜：,二 结膜： 是一层薄而透明的粘膜，覆盖眼睑后面和眼球前面，止于角膜缘，按其不同的解剖部位分： （一）睑结膜： （二）球结膜： （三）穹窿结膜：,三 泪器： 包括分泌泪液的泪腺和排泄泪液的泪道。 （一）泪腺： 位于眼眶上方的泪腺窝内，排泄管约根，开 口于外上穹窿部。 （二）泪道： 由泪点泪小管泪总管泪囊鼻泪 道组成，开口于下

21、鼻道。,四 眼肌： 眼球上眼肌有条，起源于眶尖的总腱环。 四直肌分别附着于角膜缘后。分别为内直肌、 下直肌、外直肌、上直肌。 两条斜肌为上斜肌和下斜肌。 神经支配：外直肌外展神经 上斜肌滑车神经 余眼肌动眼神经 血液供应：眼动脉的肌支。,眼球外肌（外侧观）,五 眼眶： 由块颅骨构成（额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、上颌骨、颧骨）呈四边锥形的空腔，底向前，尖向后漏斗形，深度mm和副鼻窦相通。,（一）视神经孔： 位于眶尖部，有视神经和眼动脉穿过。 位于眶尖部的圆孔 直径4-6 mm 视神经管: 由视神经孔向后内侧通入颅腔 长 4-9 mm 管中有视神经、眼动脉及交感神经通过,（二）眶上裂： 位于视神经外侧

22、，在眶上壁与眶外壁的分界处，有、颅神经眼神经及动静脉穿过，此处受伤出现眶上裂综合症。,眶上裂综合症： 眼球运动受限，三叉神经眼支分布区感觉障碍 上睑下垂 眼球突出，球结膜高度水肿，瞳孔散大 眶尖综合症： 眶上裂综合症视神经损害,眶下裂 (inferior orbital fissure),位于眶外壁和眶下壁之间 通过的结构： 第V脑神经的上额支 眶下动脉、静脉 颧神经 蝶腭神经节分支 至翼腭丛的眼下静脉分支,第四节 眼的血管供应和神经支配 由眼动脉发出分枝，分成视网膜中央血管系统和睫状血管系统。 一 视网膜中央动脉 由眼动脉发出，于眼球后9-12mm处从内下或下方进入视神经中央穿出视盘后分为视

23、网膜颞上、颞下、鼻上、鼻下4支走行于视网膜神经纤维层内，逐渐分支到周边 CRA系终末动脉，供给视网膜内五层营养,二、 睫状 整个眼球除了视网膜内层及部分视神经，由视网膜中央动脉供应外，其它部分均由睫状供应，分为： 睫状后短：营养脉络膜，视网膜外层组织 睫状后长：营养虹膜、睫状体、前部脉络膜 睫状前：营养肌肉,三 静脉系统： 有三个回流途径 视网膜中央静脉 涡静脉 睫状前静脉,视网膜外五层的血供特点,视网膜外五层的营养来自睫状血管系统供应的脉络膜循环,脉络膜毛细血管有许多窗孔,因此许多物质可以自由通过 视网膜色素上皮细胞之间存在紧密连接因此可以阻止大分子物质进入视网膜小分子营养物质、氧份可以从脉

24、络膜毛细血管经玻璃膜和 RPE 层向视网膜弥散,视网膜内五层的血供特点,视网膜内五层的营养来自CRA的直接供应,系眼动脉的分支由视盘中央穿入眼内后不断分支逐渐变细，最后形成广泛分布于视网膜内五层的毛细血管网在黄斑部吻合成环状，而不到中心区 中心凹约0.5mm 直径范围为无血管区,此处营养依靠脉络膜血管 少数人有睫状视网膜动脉（睫状后短动脉）,视网膜的毛细血管,毛细血管网是视网膜内五层物质交换场所 分深浅两层： 深层分布于内核层 浅层分布神经纤维层内与视神经节细胞层，视网膜毛细血管的内皮细胞间有紧密连接，因此血管内的大分子物质不能通过小分子物质及氧份可通过被视网膜组织利用毛细血管逐渐汇合形成视网

25、膜中央静脉，也经视盘中央穿出眼球,血眼屏障,血液与眼球屈光介质间非直接接触而是被一些特殊的细胞及连接分隔，使血液中的大分子物质及血细胞不能进入屈光间质，但一些小的营养分子可自由进入，从而既能保证眼球透光清晰，给眼球的屈光介质提供必要的营养,眼底的血眼屏障,系由玻璃体膜、视网膜色素上皮细胞、视网膜感光层、视网膜毛细血管内皮细胞及其相互间的连接组成，是人眼维持正常功能的必要条件，若屏障出现病变，眼底会渗出、水肿，甚至出血，明显影响到视网膜的功能，视力会明显受损,四 神经支配 （一）眼球：睫状长神经 、 睫状短神经 （二）附属器 运动神经：动眼神经 、滑车神经 、外展神经 、 面神经 感觉神经：眼神

26、经 、上颌神经,与眼有关的6对脑神经,第II 视神经 第III 动眼神经：支配眼内肌、提上睑肌、四条眼外肌 第IV 滑车V神经 支配上斜肌 第V 三叉神经 司眼部感觉 第VI 外展神经 支配外直肌 第VII眼面神经 支配眼轮匝肌,睫状神经节（ciliary ganglion),视神经外侧，总腱环前10mm处 节前纤维由三个根组成： 长根为感觉根：鼻睫状神经发出 短根为运动根：由动眼神经发出 含副交感神经纤维 交感根：由颈内动脉丛发出 支配眼血管的舒缩 节后纤维即睫状短神经：球后麻醉阻断,睫状长神经（ long ciliary nerve),球后分两支 分别在视神经两侧穿过巩膜入眼内，有交感神经纤维加入，行走于脉络膜上腔，司角膜感觉 交感神经纤维分布于睫状肌和瞳孔开大肌,睫状短神经（short ciliary nerve),为混合纤维，共6-10支 视神经周围穿入巩膜，行走于脉络膜上腔前行 到睫状体组成神经丛，由此发出分支司虹膜睫状体和巩膜的感觉 副交感神经纤维分布瞳孔括约肌及睫状肌 交感神经纤维分布于眼球内血管 功能：司眼血管的舒缩,