第三节_酸碱平衡失调.ppt

《第三节_酸碱平衡失调.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三节_酸碱平衡失调.ppt（46页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、第四章体液与营养代谢,第三节 酸碱平衡失调,呼吸性酸中毒,酸碱失衡类型,单纯型,混合型,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,双重酸碱失衡,三重酸碱失衡,呼酸并代酸,呼酸并代碱,呼碱并代酸,呼碱并代碱,代酸并代碱,呼酸+代酸+代碱,呼碱+代酸+代碱,血气分析指标含义及参考值,酸碱度（PH） 参考值：PH7.35 7.45 生理极值：PH6.8 7.8 意义：PH异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除无酸碱失衡。单凭PH不能区别是代谢性还是呼 吸性酸碱失衡。,二氧化碳结合力（CO2CP）,是指血浆HCO3 中的CO2 含量，实际是反映血浆HCO3 含量储备的指标。 代谢性酸中毒CO2CP降

2、低； 代谢性碱中毒CO2CP升高。,二氧化碳分压（PCO2）,定 义：物理溶解在血浆中CO2的张力。 参考值：35 45mmHg 意义：由于CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标,氧分压（PO2）,定 义：氧分压是指血浆中物理溶解O2的张力。 参考值：80 100mmHg （10.64 13.3 Kpa） 意义：通气能力 换气能力,剩余碱（BE）,定 义：在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（370C，一个大气压，PCO2分压40mmHg，Hb完全氧合）用碱或酸将一升血液PH调至7.4所需加入之酸碱量。 参考值

3、：-3 +3 “-”为碱不足，“+”为碱过剩 意 义：BE是酸碱内稳态中反映代谢性因素的一个客观指标。,缓冲碱（BB） 定义：BB是全血具有缓冲作用的阳离子总和。 BB受代谢和呼吸双重因素影响。,二氧化碳总量（TCO2）,定 义：TCO2是血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中HCO3结合形式占95，物理溶解约5（CO2CP测的HCO3中的CO2量）。 参考值：2432 mmol/L 意 义：T CO2HCO3+P CO20.03mmol/L 由此可见受呼吸和代谢两方面因素影响，但主要受代谢因素影响而改变。,实际碳酸氢根（AB） 定 义：病人血浆中实际HCO3-含量。 参考值：21.4 27

4、.3 mmol/L 意 义：HCO3-由碳酸氢盐解离而来。当体内其它阴离子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离子 而与阳离子保持平衡。 当代谢性酸中毒时，血中HCO3-下降；代 谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。因此，HCO3-是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。,标准碳酸氢根(SB) 定 义：在标准状态下（370C、PCO2 40mmHg、Hb100%饱和）测出血浆中HCO3-含量，也就是排除呼吸因素后HCO3-。 参考值：21.3 24.8mmol/L 意 义：更能反映代谢性酸碱失衡。 HCO3- 与SBC均正常，为酸碱内稳态。 HCO3- 与SBC均低，为代酸（未代偿）。 HCO3- 与

5、SBC均高，为代碱（未代偿）。 HCO3- SBC呼酸。 HCO3- SBC呼碱。,血气分析注意事项,标本：一定是动脉血。躺5分钟以上抽血方佳。 抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。 时间：抽血后立即测定，愈快愈好。 仪器：必须24小时连续运转（急诊），若新开机必须在开机一小时后测定（温度、飘移）。 混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）,酸碱失衡,HCO3,H2CO3,20,1,（代偿性酸碱失衡）,=,20,1,（失代偿）,一、代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),概念(concept): 以血浆 HCO3- 原发 性减少和pH降低为

6、特征的 酸碱平衡紊乱类型。,1. AG正常型代酸,特点: 血浆HCO3减少 AG正常 血Cl含量增加,阴离子间隙AG=Na+-(Cl-+HCO3-)等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。 AG15mmol/L提示代谢性酸中毒，常为尿毒症、糖尿病酮症、乳酸性酸中毒所致；AG正常提示代谢性酸中毒常为HCO3-丢失或摄入含Cl-的酸性物质所致。,入酸增多 摄入含氯酸性药过多,HCO3丢失 严重腹泻、小肠及胆道 瘘管、肠吸引术等,排酸减少 急、慢性肾衰泌H减少,原 因,2. AG增大型代酸,特点: 血浆HCO3减少 AG增大(固定酸增加) 血Cl含量正常,入酸增多 摄入水杨酸类药

7、(固定酸)过多,产酸增多 乳酸酸中毒 酮症酸中毒,排酸减少 急、慢性肾衰排泄固定酸减少,原 因,病理生理改变,血浆的缓冲: H+ HCO3-H2CO3 2. 呼吸调节: H+肺通气量 CO2排出 3. 肾的代偿：泌H 泌氨 重吸收HCO3- 尿呈酸性,酸中毒高血钾,细胞内缓冲,临床表现 (1) 呼吸加深加快 (2) 神经、肌肉系统兴奋性抑制 (3) 其他 恶心呕吐、尿量减少、神志障碍 烂苹果味 (4) 实验室检查 PH7.35 , HCO3-22mmol/L CO2CP23mmol/L,诊断 (1) 病史、症状与体征 (2) 实验室检查 PH7.35 HCO3-22mmol/L CO2CP23

8、mmol/L 治疗 (1) 病因治疗 (2) 碱性溶液的补充 5%NaHCO3(ml)= HCO3-下降值(mmol/L) x体重(kg)x0.4 按计算量的一半输入 (3) 纠正电解质紊乱。,二、代谢性碱中毒 概念 硷性物质摄入过多或固定酸大量丢失过多，引起血浆中硷质原发性增加 NaHCO3 / H2CO3 20/1 病因 酸物质丢失过多 碱性物质摄入过多 缺钾性碱中毒 . 某些利尿剂的作用 甲状腺机能减退,病理生理 HCO3-/ H2CO3201，血浆pH值升高。 HCO3-从尿液排出增加，尿液呈碱性。代偿性代谢性碱中毒、失代偿性代谢性碱中毒。 低钾血症时K从细胞内释出，进行K-H和H-N

9、a交换，造成细胞内酸中毒和细胞外碱中毒；K在肾小管重吸收，H从尿中排出，结果出现低钾性碱中毒时的反常性酸性尿。,临床表现 (1) 呼吸中枢抑制，呼吸慢而浅 （2）类似低血钾证 如淡漠、厌食、无痛性呕吐 甚至出现嗜睡、昏迷等 （3）如血浆中游离钙浓度升高，可出现抽痉等,诊 断 (1) 病史、症状与体征 (2) 实验室检查 PH 7.45, HCO3- 27mmol/L CO2CP 31mmol 治疗 (1)治疗原发病，生理盐水治疗 （2）补充氯化 钾 （3）重症（pH值7.65）口服氯化铵 （4）碱中毒合并低钙血症，出现手足抽搐者，可予钙剂。 （5）纠正碱中毒不宜过速，一般也不要求完全纠正,三、

10、呼吸性酸中毒 概念 通气功能障碍，导致体内CO2潴留， PaCO2和H2CO3浓度增高，血PH值降低 NaHCO3 / H2CO3 20/1 病因 （1）呼吸系统疾病 ：持久性高碳酸血症 呼吸道本身的病变导致通气功能障碍 （2）呼吸中枢抑制：急性或暂时性高碳酸血症 脑组织病变及麻醉、酒精中毒等引起。,临床表现 胸闷心慌、头痛头晕及意识障碍等 诊断 (1) 病史、症状与体征 (2) 实验室检查 PH 46mmHg CO2CP 31mmol,治疗 1. 急性呼吸性酸中毒 尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机。适当低流量给氧，呼吸中枢抑制者予呼吸兴奋剂

11、。呼吸机使用不当者应重新调整。 2. 慢性呼吸性酸中毒 关键在于积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咯痰等措施，改善肺泡的通气功能。,四、呼吸性碱中毒 概念 肺泡换气增加，CO2排出过多引起的低 碳酸血症 NaHCO3 / H2CO3 20/1 病因 通气过度综合 中枢神经系统疾病 呼吸道梗阻突然解除 手术后病人 严重腹部疾病如腹膜炎以及严重创伤等。,病理生理 血浆H2CO3浓度原发性减少，PaCO2降低，血pH值升高。 通过机体调节，如能维持HCO3-/ H2CO3的比值为201，则血浆pH值在正常范围，称为代偿性呼吸性碱中毒；若经代偿调节，HCO3-/ H2CO3的比值仍然20

12、1，血浆pH值上升，则为失代偿性呼吸性碱中毒。,临床表现 （1）呼吸系统 深而快，仍感胸闷、心慌； （2）脑组织缺氧 头痛头晕及意识障碍等 （3）血钙降低 肌肉震颤、手足抽搐等,诊断 （1） 病史、症状与体征 （2） 实验室检查 PH 7.45, PCO2 33mmHg，CO2CP 23mmol 治疗 1. 轻度呼吸性碱中毒常见于手术后病人，一般无需治疗。 2. 严重的要处理原发病因，可用纸袋罩住口鼻以增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出，或吸含5%CO2的氧气，以提高血PCO2。 3. 有手足抽搐者可注射钙剂。 4. 严重者（pH值7.65）可行气管插管和控制呼吸，使pH值迅速下降。,五、混合性

13、酸碱失衡 混合性酸碱平衡失调不论怎样复杂，其结果只有两种可能，即酸血症（acidemia）和碱血症（alkalemia），前者血pH值低于正常，后者则高于正常。但是血pH值正常并不说明没有酸碱平衡失调。,（一）相加性酸碱平衡紊乱 1. 混合型酸中毒 2. 混合型碱中毒 （二）相消性酸碱平衡紊乱 1. 代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒 2. 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 （三）三重性混合型酸碱平衡紊乱 即呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。,临床上根据病史、体征和病程经过，可初步找到混合性酸碱平衡失调的原发病因，再结合实验室检查结果包括血清K、Na、Cl-、HCO3-、血清pH值、PaCO

14、2、PaO2，计算出AG的高低，认真分析，一般可以明确酸碱平衡紊乱的类型。 当确定了原发性酸碱平衡失调类型之后，血中HCO3-或PaCO2的实测值超过了代偿预计值时，即表明有混合型酸碱平衡失调存在。 混合型酸碱平衡失调治疗的关键是治疗原发病，其次是正确处理原发性酸碱平衡失调，并注意防止因治疗措施失当造成医源性混合型酸碱平衡失调。,酸碱平衡紊乱小结,一个比例四种情况 NaHCO3 / H2CO3 = 20 / 1 比值变小 酸中毒 代谢性与呼吸性 比值变大 碱中毒 代谢性与呼吸性 缓冲对与致病因素的相关性 NaHCO3与代谢因素有关 H2CO3与呼吸因素有关 .,酸碱失衡类型判断1,示例1一多发

15、伤后感染性休克病人，无呼吸系统疾病史，发病18小时后动脉血气分析报告如下：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。,判断步骤,pH=7.457.40,提示碱血症 判断HCO3-起主导作用，存在代酸 计算PaCO2预计代偿值 40-(24- HCO3-)1.22=24.8-28.8 实测值20mmHg低限，判断合并呼碱 最后诊断 代酸合并呼碱,酸碱失衡类型判断2,示例2肺心病并发肺脑患者，经呼吸兴奋剂、利尿剂及激素等治疗5天后查血气为：pH7.40，PaCO267mmHg，HCO3-40mmol/L，BE+13，血K+3.5mmol/L，血Cl-90mmol/L，血Na+140mmol/L。,判断步骤,pH=7.40,酸血症？ 碱血症？ 判断PaCO2起主导作用，存在呼酸 计算HCO3-预计代偿值（呼酸慢性代偿） 24+(PaCO2-40)0.43=31.8-37.8 实测值40mmol/L高限，判断合并代碱 计算AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=10，无代酸 最后诊断 呼酸合并代碱,