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1、精细血糖管理，回归健康生活,| MDT Confidential,2,正常人生理性胰岛素 是怎样分泌的呢？,生理性胰岛素是这样分泌的,正常人胰岛素分泌包括基础胰岛素和大剂量胰岛素两部分,胰腺24小时不间断分泌小剂量胰岛素，称为基础胰岛素，,基础胰岛素在非进食状态下进入细胞内，负责非进食状态下产生的葡萄糖,人体对基础胰岛素的需求并不是一条直线,生理性胰岛素是这样分泌的,正常人胰岛素分泌包括基础胰岛素和大剂量胰岛素两部分,胰腺在进餐时分泌 大剂量胰岛素,餐时胰岛素负责就餐后肠道消化吸收的葡萄糖,健康人随时进餐，随时分泌，大剂量分泌无次数限制,早餐,晚餐,L,睡前,胰岛素的作用,每日3餐由餐时胰岛素
2、覆盖 有效控制餐后血糖,午餐,患者空腹血糖由基础胰岛素覆盖 降低非进餐时肝脏释放入血的葡萄糖,强化胰岛素治疗采用基础-大剂量胰岛素输注模式,| MDT Confidential,6,正常人生理性胰岛素 是怎样分泌的呢？,| MDT Confidential,7,胰岛素泵工作原理,胰岛素泵是受电脑控制的利用微型马达精确驱动胰岛素进行皮下输注的注射器。 按预先设定的程序给药模式，精确模拟生理的胰岛素分泌模式即基础胰岛素和餐时胰岛素的一种给药方式。,| MDT Confidential,8,强化胰岛素治疗采用基础-大剂量胰岛素输注模式,强化治疗可以更好改善血糖,无论对1型还是2型患者，每日3针以上均
3、可以更有效的控制血糖,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.,更有效的血糖控制可以降低多种远期并发症的风险,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986. DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983. The DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;3
4、53:2643-2653.,强化治疗，血糖控制佳，并发症减少,| MDT Confidential,11,正常人生理性胰岛素 是怎样分泌的呢？,VS,按照个体胰岛素需求设置胰岛素输注 分段输注基础率，降低低血糖风险 随时追加大剂量，解决意外高血糖，生活质量更高,吸收差异大，剂型复杂，疗效与安全不能兼顾； 人通过加餐、运动等被动的适应药，生活受局限,13,一天多次注射,治疗模式：中/长效基础胰岛素 + 餐前短/速效胰岛素，每天多次注射 来得时号称“没有峰值的胰岛素”，作用持续长达24小时以上 优势： 比两次注射更符合生理方式，控制水平有所提高 在进餐和运动方面获得较大的自由度 劣势： 注射次数多
5、，非常不方便，病人依从性差、价格也不便宜 无法依据可预见的变动来调整基础胰岛素水平，如黎明现象、运动 不能控制胰岛素吸收和作用的差异性，导致血糖波动大 最小1u追加胰岛素，不满足脆性糖尿病精确调糖的需求,14,CSII，胰岛素泵治疗,治疗模式：模拟人体胰腺，24小时输注胰岛素 泵用胰岛素为速、短效胰岛素 基础率和大剂量两种输注模式，均可灵活设置和调节 优势： 更为接近契合胰腺自然的释放模式 短、速效胰岛素吸收稳定，血糖波动小 生活自由度大，注射次数显著减少（3-7天一次），依从性好 最小0.05U追加胰岛素，更适合脆性糖尿病的精确调节。 劣势： 价格,15,工作模式：更接近于生理情况下的胰岛素
6、分泌 药效学：胰岛素的吸收更有效，不易局部蓄积 程序设置：更灵活、更精确,胰岛素泵-最符合生理状态的胰岛素输注,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和 根据胰岛素的需求设置多段基础率 通过餐前大剂量功能随时适当补充胰岛素 减少注射次数，减轻疼痛,17,基础胰岛素作用在个体间的差异性,中效胰岛素,甘精胰岛素,地特胰岛素,Glucose infusion rate,葡萄糖输注率曲线图：每张图是同一病人在不同时间进行相同剂量的胰岛素注射（0.4U/kg, 大腿）4次绘制出的曲线图,Glucose infusion rate,Glucose infusion rate,Time (hours),Time (
7、hours),Time (hours),0,0,0,24,24,24,18,长效和NPH胰岛素的吸收波动可达 52，来得时每天剂量间波动可达 32，这可以用来解释80的日常 血糖波动。,与注射相比，泵可实现更好的血糖 控制，这是因为: 速效胰岛素吸收波动低于3 可设定程序允许制定个体化方案 来契合不同个体对基础胰岛素的 需要以及大剂量的变动需要,胰岛素吸收和有效性,19,CSII减少胰岛素皮下蓄积,注射部位固定，减少因注射部位不同而造成吸收变异 持续微剂量皮下输注，有效减少胰岛素皮下蓄积,表皮,胰岛素皮下蓄积,皮下脂肪,肌肉层,20,MDI vs. CSII的区别,常规注射,胰岛素泵,生活方式
8、,患者依从性,低血糖,血中胰岛素浓度,胰岛素吸收稳定性,胰岛素皮下蓄积,相对固定,差,易发生,高,差(吸收差异52%),多,少,好(吸收差异2.8%),低,较少发生,灵活,好,MDI治疗,灵活用泵，生活灵活 灵活的基础率设置,CSII，胰岛素泵治疗,23,基础胰岛素的需要量并非一成不变,基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异,n=322,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,12-1a,2-3a,4-5a,6-7a,8-9a,10-11a,12-1p,2-3p,4-5p,6-7p,8-9p,10-11p,hour,units/hour,age 3-10,age
9、- 11-20,age 21-60,age 60,胰岛素泵模拟生理性基础胰岛素分泌,生理性基础胰岛素分泌并非保持不变，不同时间段不同情况下基础胰岛素的分泌也会相应变化. 胰岛素泵通过设定不同时间段的基础率与设定临时基础率来达到模拟生理的效果，这是一针长效胰岛素无法比拟的.,打针做不到的-原来胰岛素可以这样设定！,基础率的精细调节,餐前与前一餐餐后相比血糖应下降1-3mmol/L。血糖若下降不超过1mmol/L则增加基础率，下降超过3mmol/L则减少基础率。短效胰岛素提前2-3小时，速效胰岛素提前1h。 结合大剂量调整使血糖初步平稳达标后再进行精细调节 可用跳餐实验来进行基础率的精细调节 也可
10、采用动态血糖监测(保持饮食运动和应激的稳定性）。,跳餐实验方法,上次大剂量注射至少5个小时，离上次进食至少3个小时。 开始血糖在合理的控制范围，如5.6-8.3mmol/L。 这一天没有特别的强体力活动，中重度的低血糖和应激。 每隔2h记录指尖血糖。 不进食后，若血糖平稳则证明基础率合适。若升高超过1.7则表明需要增加基础率，降低超过1.7则表明需要减低基础率。,灵活用泵，生活灵活 灵活的大剂量设置,CSII，胰岛素泵治疗,29,712泵大剂量输注模式的高级功能设置,大剂量输注波形 正常、方波和双波大剂量 大剂量向导计算器,MODEL 712,Paradigm is a registered
11、trademark and Dual Wave and Square Wave are trademarks of Medtronic Diabetes.,30,影响血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO 蛋白质=Protein 脂肪=Fat,31,脂肪、蛋白质和纤维素,脂肪和蛋白质 对血糖的影响非常小 热量高 摄入多会延长肠胃排空时间 2小时PPG预想的水平,纤维素 减缓餐后血糖的升高,-,32,根据不同的食物成分转化为血糖速度的特点， 设计不同的餐前大剂量输注方式,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时）,餐前大剂量,33,常规大剂量,定
12、义：在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素 用途：校正高CHO含量，低脂、低蛋白质、少纤维素的餐 或零食后高血糖,34,方波大剂量,定义：在30分钟到8小时内随时间均匀输注一个大剂量 用途：需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 高蛋白或高脂肪食物 长时间吃零食 由于胃轻瘫而延迟消化,35,胃轻瘫患者（消化缓慢），常波的胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，导致餐后高血糖。,根据胃轻瘫患者的血糖变化特点， 设计方波大剂量输注方式,使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。,36,根据长时间进餐者的血糖变化特点， 设计方波大剂量输注方式,对于进餐时间的延长，正常波的胰
13、岛素作用曲线过早发挥作用，来应付CHO的吸收，导致餐后高血糖。,使用方波，胰岛素的作用曲线 和延长进餐的CHO吸收相吻合，会更好地控制餐后血糖。,37,双波大剂量,定义：在一次常规大剂量输注之后，紧跟着输注一个 方波大剂量 用途：进食同时包含快速吸收和缓慢吸收的混合食物的 情况，如西式快餐、宴会等,38,双波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的时间分配：,双波/方波大剂量的设定,39,举 例,早餐：1两馒头+半斤牛奶+1个鸡蛋 中餐：2两米饭+1两瘦猪肉片+适量青菜 晚餐：1.5两米饭+ 1两瘦肉片+2块豆腐干+适量青菜,40,大剂量设定时，需考虑
14、的要点,餐前血糖 进餐的食物: - 成分：CHO、蛋白质、脂肪与纤维素 - 胰岛素/碳水化合物比例 - 胰岛素敏感系数 进餐的时间:快餐或宴会,| MDT Confidential,41,胰岛素泵 万事大吉,CSII，胰岛素泵治疗,使用胰岛素泵治疗后，您还需要：,良好的血糖控制,| MDT Confidential,43,中国糖尿病防治指南血糖控制目标,简单记忆方法：“45678”，任何时间血糖4mmol/L， 空腹5.6mmol/L， 餐后血糖7.8 mmol/L（血糖最理想的状态）。,| MDT Confidential,44,CSII，胰岛素泵治疗,45,问题：什么样的病人适合长期使用胰
15、岛素泵治疗？,1型糖尿病患者 2型糖尿病患者中，以下人群使用胰岛素泵获益更多： 血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者； 无感知低血糖者； 频发低血糖者； 黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者； 作息时间不规律，不能按时就餐者； 要求提高生活质量者； 胃轻瘫或进食时间长的患者。,46,问题：使用胰岛素泵后，突然出现了血糖很高的情况，怎么办？,47,问题：使用胰岛素泵后，突然出现了血糖很低的情况，怎么办？,如血糖仍低于3.9 mmol/l请重复步骤,如血糖高于3.9mmol/l，而离下一餐就惨时间较长，请再补充复合碳水化合物,如血糖高于3.9mmol/l，马上就要就餐，请按正常大剂量就餐,备注：15克单糖为3颗水果糖、2勺蜂蜜、120mml果汁或可乐,48,问题：有时候想要吃点零食水果怎么办？,Thank you,Thank you,