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1、压疮的预防及护理,内容,定义 常见原因 分期及临床表现 预防措施 治疗与护理,定义,是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血缺氧、营养缺乏、致使皮肤失去正常功能，而引起的破损和坏死。 据有关文献报道每年约有六万人死于褥疮合并症。,常见原因,(一)压力因素： 垂直压力 磨擦力 剪切力,(二)营养状况 全身营养缺乏、肌肉萎缩 过度肥胖 全身营养障碍、营养摄入不足,(三)皮肤受潮湿或排泄物的刺激 大小便失禁 石膏绷带和夹板使用不当 床单皱褶不平、有碎屑,(四)年龄 皮肤松弛、干燥缺乏弹性 皮肤脂肪萎缩、变薄 (五)体温升高,(六)矫形器材使用不当 夹板内衬垫放置放置不当 石膏内不平整或
2、有渣屑 器材固定过紧或肢体有水肿,压疮的预防,绝大数压疮是能够预防的，科学精心 的护理可将压疮的发生率降到最低，综合评估压疮的高危患者、危险因素及易患部位对压疮的预防非常重要。要求护士在工作中要做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时要严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。,(一)评估 高危患者： 1、神经系统疾病患者，如昏迷、瘫痪 2、老年患者 3、肥胖患者 4、身体衰弱、营养不良患者 5、水肿患者 6、疼痛患者 7、石膏固定患者 8、大小便失禁患者 9、发热患者 10、使用镇静药患者,(二)易患部位：压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保 护，无肌肉包裹或基层较薄
3、的骨隆突处，卧位不同、受压点不同，好发部位亦不同。 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部。 侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处。 俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。 坐位：坐骨结节。,分期及临床表现,(一) I期：淤血红润期，为压疮初期，身体 局部组织受压、血液循环障碍、皮肤出现红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的进一步发展。,(二) II期：炎性侵润期。红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善、静脉回流受阻、局部静脉淤血，
4、皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡行成，极易破溃，患者有疼痛感。,(三) III期：浅度溃疡期。全层皮肤破坏可深及皮下组织和深层组织，表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层泡面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，行成溃疡，疼痛感 加重。,(四) IV期：坏死溃疡期。为压疮严重期，坏 死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向通边及深部扩展，可深达骨面，脓液较多，坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。,预防措施,（一）避免局部组织长期受压： 1、定时翻身，鼓励患者经常更换卧位，每2小时翻身
5、一次，必要时30分钟翻身一次，并建立床头记录卡，有条件的医院，可使用电动翻转床，帮助患者变换多种卧位。 2、保护骨隆突处和身体空隙处，应用软枕或其他设施垫于骨突处，对于易发生压疮的患者，可使用气垫床、水褥、羊皮褥等。 3、正确使用石膏、绷带及夹板固定，应随时观察局部状况及指趾甲颜色，温度的变化，认真听取患者的反应，适当调节松紧。,（二）避免摩擦力和剪切力的作用： 1、平卧位时，抬高床头，一般不应高于30度。 2、半卧位时，防止身体下滑移动，可在足底放放一木垫，屈髋30度，腘窝下垫软枕。 3、长期坐位时，适当约束，防止身体下滑，协助患者翻身，变换体位或搬运时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、
6、推等动作。 4、使用便器时，便器不可有损坏，不可硬塞、硬拉，必要时在便器边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。,(三）保护患者皮肤： 1、用温水清洁患者皮肤，避免使用肥皂或含酒精的清洁用品，擦洗过程中，动作轻柔。 2、干燥时可适当使用润肤品保持皮肤湿润。 3、皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等，可使用爽身粉。 4、 大小便失禁，应及时更换床单及衣服，局部皮肤可涂凡士林，以保护润滑皮肤，严禁在破溃的皮肤上涂抹。 5、床单位保持清洁、干燥、平整、无碎屑。,（四)促进皮肤血液循环： 1、长期卧床者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，施行温水擦浴，不仅能清洁皮肤，还能刺激皮肤的血液
7、循环。 2、变换体位后，对受压部位进行按摩，以改善该部位的血液循环。对于受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩。,(五）增进全身营养： 1、对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保持正氮平衡，促进创面愈合。 2、维生素C及锌在伤口的愈合中起到重要作用。 3、水肿的患者应限制水和盐的摄入，脱水患者及时补充水和电解质。,（六）健康教育：为使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，就必须使其了解压疮的发生、发展及预防护理知识，如经常改变体位，定时翻身，经常自行检查皮肤及保持身体及床褥的清洁卫生等，使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能。,治疗与护理,（一）药物治疗与护理-1
8、 1、成纤维生长因子：将压疮局部消毒，清洗后用2%的成纤维生长因子软膏均匀覆盖创面，用消毒辅料包扎，每日更换1次，能促进创伤愈合过程中所有细胞增生，加快创口愈合速度。 2、碘酊具有使组织脱水，促进创面干燥，软化硬结的作用，每日2次。 3、多抗甲素，它能刺激机体的免疫细胞增生免疫功能。促进创面组织修复，对创面大者，先用生理盐水清创，红外线灯照20分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷。,4、灭滴灵对厌氧菌有特效，并能扩张血管，增强血液循环，用此药冲洗后，湿敷创面加红外线灯照射20分钟，每日3-4次。 5传统中药药膏对II期和IV期压疮应用十分重要，生理盐水清洗创面，去除坏死组织，药膏涂于压疮创面。 6
9、、软性甲壳素，具有止血、促伤口愈合，减少疤痕的功效,（一）药物治疗与护理-2,（二）分期治疗与护理-1 1、I期重点是去除致病原因，防止压疮继续发展，增加翻身次数，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环，保持床单位干燥、平整、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激，增加营养的摄入，以增强机体的抵抗力。 2、II期保持皮肤洁净，严防引起感染，未破溃的水泡要尽量减少摩擦，以防破裂，大水泡可用注射器抽取泡内液体，以保持皮肤不受损伤，再用无菌敷料包扎，如有感染可静脉滴注有效抗生素。,（二）分期治疗与护理-2,3、III期用防褥床，并2H翻身1次，使用足量的抗生素同时，局部每天换药2次，用双氧水、0
10、.2%呋喃西林情绪压疮创面，若有坏死组织先剪去在清洗，局部均匀涂碘伏，频普仪照射20分钟，用无菌纱布覆盖。 4、IV期清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长，采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌并具有收敛作用的中草药治疗。,(三）物理疗法与护理： 1、氧疗，利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供给量，改善局部组织代谢，氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。 2、气垫疗法 3、人工护理,（四）外科手术：如修刮引流、清除坏死组织、植皮、补缺损等，可缩短压疮病程，减轻痛苦，提高治愈率。,（五）紫外线疗法： 1、抑制细菌生长作用，能破坏细菌的核酸代谢，使细菌死亡，能有效杀死繁殖
11、在压疮表面的细菌，消除感染，促进创面愈合。 2、消炎作用，紫外线治疗愈合时间较对照组短，主要是有效的抗菌作用，使创面炎症反应减轻，分泌物减少，从而促进创面愈合。,赛肤润 预防压疮 治疗水疱期（未破）压疮 增加皮肤营养 加快修复损伤 安普贴 预防压疮 自溶性清创，加快愈合 更换无痛，防水 4-7天更换一次 透明，易与观察伤口,优洁 快速大量吸收渗液 原位保留渗液，减少伤口侵润 向内膨胀，更服帖伤口表面 加速伤口愈合 自粘性，透气防水，方便使用,清创胶 更快分离坏死组织，有效清创 可使用于任何伤口 可用于干痂腔洞 可减轻疼痛 银离子 吸收渗液、提供湿性愈合环境 用于难愈合伤口 局部感染的预防和治疗,