异位妊娠.ppt

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1、,异 位 妊 娠,定义,受精卵在子宫体腔以外着床- 异位妊娠（Ectopic pregnancy）, 宫外孕（Extrauterine pregnancy）.,输卵管妊娠,90%-95%的异位妊娠发生在输卵管。 输卵管妊娠多发生在壶腹部（7580),其次为峡部，伞部和间质部妊娠较少见。,输卵管妊娠,病因,输卵管周围炎,输卵管黏膜炎,输卵管炎症,病因,输卵管异常（炎症、肿瘤压迫、再通术后) 受精卵游走（内游走或外游走） 避孕失败 其他 ART后输卵管妊娠发生率约5 内分泌异常、精神紧张亦可导致,病理结局,受精卵着床在输卵管内发育的特点： 输卵管壁蜕膜反应，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育造成流产。

2、绒毛借助蛋白水解酶的破坏作用，直接侵蚀管壁肌层，破坏肌层小动脉引起出血，血液及滋养细胞侵蚀管壁引起输卵管破裂。,病理结局,输卵管妊娠流产 (多在壶腹部，发生在812周）,病理结局,输卵管妊娠破裂(峡部妊娠6周，间质部多于1216周破裂）,病理结局,陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎死亡被血块包裹形成血肿并与周围组织粘连机化。 继发性腹腔妊娠 少数掉入腹腔囊胚存活并种植于腹腔脏器继续生长。 持续异位妊娠 保守性手术后没有完全清除囊胚或残留存活的滋养细胞继续生长。,病理,子宫的变化 子宫增大、变软 子宫内膜蜕膜样变 A-S反应：腺上皮细胞增大，核深染， 突入腺腔，胞质富含空泡。,临床表现,

3、典型症状 停经 不规则阴道流血：5出现大量出血 腹痛：突发腹痛就诊90 晕厥和休克：程度与出血速度、量有关 不孕史,临床表现,体征 全身检查：休克 腹部检查： 下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（+），与一般感染性腹膜炎不同。 阴道检查： 阴道内少量出血，后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛或摇摆痛；子宫略大、质软，有漂浮感。子宫一侧或后方可触及包块，触痛明显。,诊断-辅助检查,妊娠试验：（倍增缓慢、绝对值低于正常妊娠）早期诊断的较好方法 超声诊断：正确率为7792 阴道后穹隆穿刺:诊断常用方法 腹腔镜检查：金标准？ 子宫内膜病理检查：适用出血多且需排除宫内 妊娠者,鉴别诊断,流产 黄体破裂 卵巢囊

4、肿蒂扭转 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 急性盆腔炎 急性阑尾炎,异位妊娠合并休克的紧急处理,纠正休克治疗 输卵管切除术：可及时止血，挽救生命 保守性手术：原则上去除妊娠物，尽可能保留输卵管解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。 伞部妊娠行挤压术 峡部妊娠行病灶切除、断端吻合术 壶腹部妊娠行开窗术 （年轻妇女首次妊娠；未生育或已经切除一侧输卵管者）,异位妊娠无合并休克的处理,药物杀胚治疗：MTX作用肯定，疗效确定，不增加以后妊娠的流产率和畸形率 适应症： （1）生命体征稳定、无活动性内出血； （2）包块直径34cm； （3）HCG2000U/L； （4）超声未见胚胎原始血管搏动 （5）肝肾功能及红细胞

5、、白细胞、血小板数正常 （6）无MTX禁忌症,异位妊娠无合并休克的处理,药物治疗 单次给药： 50mg/m,肌肉注射一次，成功率达87以上 分次给药： 0.4mg/kg肌内注射，每日一次，共5次 （给药期间严密监测HCG及B型超声严密监护）,异位妊娠无合并休克的处理,用药后随访： 用药后2周内，每隔3日复查HCG及B超； HCG呈下降趋势,并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小者为有效； 用药后7天HCG下降率1525，B超检查无变化，可以再次用药； HCG下降15，症状不缓解反而加重，或出现内出血，应考虑手术； 应在用药2周后开始每周复查HCG直至正常。 （个别患者用药后109天HCG才降至正

6、常。,异位妊娠无合并休克的处理,局部药物治疗 超声引导下MTX妊娠囊内注射; 腹腔镜直视下穿刺异位妊娠囊，注入药物； 中医中药治疗 手术治疗： 手术方式与休克型相同,异位妊娠治疗及预后,其他药物治疗：米非司酮等 预后情况： 异位妊娠后患者不孕的机会增多，特别是患过盆腔炎的30岁以上的妇女，第一次妊娠为异位妊娠者其生育能力更差。以后宫内妊娠可能仅为正常的1/10，而再次异位妊娠可能高达50。,临床病例讨论,Case 1 Case 2 小 结,病例1,患者，女，35岁，已婚，以“停经43天，下腹痛伴阴道少量出血7天”为主诉，于2009年6月8日入院。患者平素月经周期规律， 3-5/30天， LMP

7、 2009-5-5。近一周无诱因出现间歇性下腹坠痛伴阴道少量流血，色暗红。入院当日查尿HCG(+)，G3P0， 自然流产2次。既往有盆腔炎症病史。 。,体格检查： T36.6，P87次/分，R 21次/分，BP100/60mmHg，面色稍苍白，心肺听诊无异常。腹部平软，右下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，麦氏点压痛（-） 。,妇科检查： 外阴：已婚未产型，发育正常； 阴道：通畅，少量暗红色血染； 宫颈：光滑，口闭，少量暗红色血自宫颈口流出；无举痛； 子宫：前位，稍大，质软，活动可，无压痛； 附件：右侧囊性包块，界欠清，压痛（+）； 左侧附件未触及包块，无压痛。,辅助检查： 血-HC

8、G： 1200 mIU/L 血常规：Hb 98g/L, WBC 5.6*109/L B超：子宫稍大，宫内膜厚9mm，肌层回声均匀，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。,初步诊断 ?,1、异位妊娠 2、宫内早孕流产?,诊断依据,停经，腹痛，阴道流血； 面色稍苍白，右下腹压痛； 妇检右附件区囊性包块，压痛（+）； 血-HCG 升高； B超：子宫稍大，内膜厚，宫内未见孕囊，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。,宫内早孕流产 黄体破裂 急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎,宫内早孕流产,支持诊断： 1、停经史、下腹痛、阴道流血； 2、子宫增大、变软； 3、妊娠试验阳性； 不

9、支持诊断： 1、宫口闭，无妊娠物自阴道排出； 2、B超：宫内未见孕囊；,黄体破裂,支持诊断： 1、下腹痛； 2、妇检右附件区囊性增厚，压痛（+）； 3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。 不支持诊断： 1、停经，阴道流血； 2、血-HCG 升高;,急性输卵管炎,支持诊断： 1、下腹痛； 2、右下腹部轻压痛； 3、B超：盆腔少量积液； 4、盆腔炎病史。 不支持诊断： 1、停经，阴道流血； 2、血-HCG 升高; 3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶 4、血常规：WBC 5.6*109/L,卵巢囊肿蒂扭转,支持诊断： 1、下腹痛； 2、右下腹部轻压痛； 3、B超：右附件区

10、3*2.5cm混合回声灶。 不支持诊断： 1、停经，阴道流血； 2、血-HCG 升高; 3、既往无卵巢囊肿病史；,急性阑尾炎,不支持诊断： 1、停经，阴道流血； 2、麦氏点压痛（-）； 3、血-HCG 升高； 4、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶； 5、血常规：WBC 5.6*109/L 。,1、宫腔镜检查; 2、阴道后穹隆穿刺； 3、腹腔镜检查。,治疗方案,向患者及家属交待病情，决定治疗方案。,药物杀胚保守治疗,适应症： 生命体征平稳,无内出血征象, 输卵管妊娠包块直径3cm, 血-HCG2000U/L, 无药物治疗的禁忌症.,严密观察病情变化: 监测患者生命体征、腹痛、阴道流血情况；

11、 动态观察血-HCG、B超、及血常规变化,病例2,患者，女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“人流术后两周，下腹痛2小时”入院。患者平时月经周期规律，5/30天，两周前因早孕行人流术，术中未见绒毛组织，术后阴道流血少，一周后干净。，今天无诱因突然右下腹撕裂样疼痛2小时，伴头晕，晕厥一次。,体格检查： T 36.6，P 97次/分，R 24次/分，BP 85/55mmHg，抬入病区，面色苍白，心肺听诊无异常。腹部稍膨隆，下腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。,外阴：已婚未产型，发育正常； 阴道：通畅，少量分泌物，后穹隆饱满，触痛明显； 宫颈：光滑，口闭，举痛（+）

12、； 子宫、附件：因腹肌紧张触及不清，右侧囊性包块，界欠清，压痛明显；左侧附件未触及明显包块。,妇科检查：,辅助检查,B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，肌层回声均匀，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液。 血-HCG： 2000 mIU/L;,初步诊断 ?,1、异位妊娠？ 2、黄体破裂？ 3、失血性休克,诊断依据,人流术后两周，下腹痛2小时，晕厥一次。 人流术中未见绒毛组织 P 97次/分，BP 85/60mmHg，面色苍白，腹部稍膨隆，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张（+），移动性浊音（+）； 妇检阴道后穹隆饱满，触痛明显，宫颈举痛（+），右侧附件区囊性包块，压痛明显； B超：子宫常大，宫内膜

13、厚3mm，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液; 血-HCG：2000 mIU/L;,行阴道后穹隆穿刺. 急查血常规.,血常规：Hb 89g/L, WBC6.7*109/L,N 0.65, L 0.29 阴道后穹隆穿刺：抽出5ml暗红色血液，放置十分钟后未凝固。,如何处理？,纠正休克； 向家属交待病情； 决定治疗方案。,其他类型异位妊娠,宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫内、宫外同时妊娠,宫颈妊娠,受精卵在宫颈管着床和发育者。,宫颈妊娠,最罕见，一旦发生，非常危险，处理较困难。 表现：停经，早孕反应，阴道流血或血性分泌物，常突然发生阴道大量流血而危及生命。 特点：不伴有腹痛 妇科检查：宫

14、颈呈紫蓝色、软、膨大，或可见宫颈外口扩张内有胚胎组织，子宫体大小硬度正常。,宫颈妊娠,诊断：B超检查可见宫颈管内妊娠囊。 治疗：依据阴道出血量多少决定 出血少或无出血者，首选MTX全身或局部治疗，待HCG明显下降后再行刮宫术。 大出血者，输液、备血条件下刮宫后纱条填塞创面；或直视切开剥除胚胎组织修复宫颈管；或者宫腔镜下吸取胚胎后创面电凝止血；子宫动脉栓塞。,卵巢妊娠,受精卵在卵巢组织内着床、生长、发育。,卵 巢 妊 娠,临床表现：与输卵管妊娠相似，易误诊为后者或卵巢黄体破裂。 腹腔镜诊断有很大价值： 双侧输卵管完整并与卵巢分开； 囊胚位于卵巢组织内； 卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；

15、囊胚壁上有卵巢组织 。 治疗：手术治疗（多卵巢楔形或部分切除术),腹腔妊娠,位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠。,腹 腔 妊 娠,分原发和继发，多继发于输卵管妊娠流产或破裂后。 临床表现：可先有与输卵管妊娠流产、破裂症状，后停止出血、腹痛减轻；有胎动等；足月也难以临产，胎儿多不能存活被大网膜、腹腔脏器包裹。 B超发现子宫内无胎儿，或胎儿在子宫以外。,腹 腔 妊 娠,治疗：确诊后立即手术取出胎儿。 胎盘是否取出应视情况决定： 如胎盘附着在子宫、输卵管及阔韧带可将其与附着器官一同切除； 如附着在重要器官上，不宜切除无法剥离可留置腹腔内，以后会逐渐吸收。,残角子宫妊娠,残角子宫妊娠,确诊即行残

16、角子宫及同侧输卵管切除。 受精卵从残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠。 早孕时胚胎死亡出现类似流产症状； 中期妊娠发生残角自然破裂引起严重内出血导致休克； 即使足月妊娠临产后胎儿常死亡。 （足月活胎可行剖宫产后切除残角子宫）,异位妊娠如何诊断？ 1、有正常性生活的育龄妇女， 2、停经6-10周， 3、尿妊娠试验阳性， 4、出现腹痛、阴道流血等症状 应高度怀疑异位妊娠；如通过用阴道B超检查，宫腔内没有见到胚囊，多数可确诊为宫外孕；对一些复杂的病例还要借助腹腔镜检查最后确诊。,异位妊娠的治疗？ 1、对生育要求； 2、患者的身体状况； 3、异位妊娠病灶的大小、位置； 4、对未育者在挽救病人生命的前提下最大限度的保留生育能力。,药物杀胚治疗法； 手术治疗； 期待治疗。,。,THANK YOU!,