《心房颤动.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心房颤动.ppt（48页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、心房颤动,房 颤 定 义,房颤是指规则有序的心房电 活动丧失，代之的快速无序的颤 动波。 是最严重的心房电活动紊乱。,房 颤 的 病 因,心脏本身：二尖瓣疾患：MI及MS 高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5- 1% 心肌病：10-15% 肺心病：4-5% 先心病：50岁的房缺约54% 预激：20-25% 心肌炎、心包炎,心外疾病：甲亢,房颤时的血流动力学,心房泵血功能丧失 不规则的心室率（血流动力学紊乱致心力衰竭） 快速心室率（心动过速性心肌病）,（心输出量下降）,房颤的临床分类,房 颤 的 诊 断,病史 心悸、心跳快并不规则 体格检查 脉搏短绌 第一心音强弱不等 心律不齐，S1S
2、1有长有短 心电图,典型的房颤心电图,心电图诊断房颤的确凿依据是？,没有P波 出现心房f 波 RR 间期绝对不等,房 颤 的 后 果,1）心功能不全 较正常顺序房室收缩时CO减 少25-30% 2）栓塞 脑栓塞，死亡或致残 1/6的脑卒中为房颤引起 非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者 5-7倍,房 颤 病 人 的 临 床 评 价,房颤的全面评价 决定了它的治疗策略,最 基 本 评 价,病史和查体 用于确定： 房颤的症状 临床类型（阵发性，持续性，永久性） 初发症状，房颤的发病过程 房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式 已经治疗的药物反应 合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）,心电图
3、 用于确定： 节律（确定房颤） 左室肥厚 P波时限，形态，或f波 心室预激 束支传导阻滞 心肌梗塞 其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的RR，QRS，QT间期,胸部X线检查 用于确定： 肺实质的异常 肺血管异常 甲状腺功能 初发性房颤心率难以控制 或房颤转复后复发,超声心动图 用于确定： 瓣膜性心脏病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值压力（肺动脉高压） 左室肥厚 左房血栓（经胸超声敏感性低） 心包疾病,其 它 附 加 检 查,运动试验 心率控制的评价（持续性房颤） 重复运动诱发的房颤 使用IC类药物时排除心肌缺血 Holter监测和事件记录 确定心律失常的类型 评价心率控制效果,经
4、食道超声心动图 评价左房血栓 指导心律转复 心电生理检查 评价宽QRS心动过速 鉴别易合并心律失常（房扑，阵发性室上速） 房颤消融或房室结的阻断/改良,治 疗 策 略,转复和维持窦性心律 控制心室率 预防栓塞性事件,转复和维持窦性心律,益处： 1.消除症状 2.改善血流动力学 3.减少血栓栓塞性事件 4.消除或减轻心房电重构,转 复 心 律,转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大 转复还是控制室率？ 权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险,转 复 方 法,复 律 条 件,（1）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈 （2）
5、无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长 （3）无栓塞史：无房室内附壁血栓,不 宜 复 律,（1）左房50mm （2）病窦或房颤室率60次/分 （3）心功能II级 （4）房颤的f波各导联都小 （5）血栓及甲亢征象 （6）房颤半年以上,推荐用于超过7天房颤病人药物转复,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 有效药物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 a A 依布利特 静脉 a A 氟尼卡 口服 b B 心律平 口服或静脉 b B 奎尼丁 口服 b B 效果较差或尚未充分研究 普酰胺 静脉 b C 索他洛尔 口服或静脉 A 地高辛 口服或静脉 C,7天的房颤复律推荐用药,药物 给药途径 推荐级
6、别 证据水平 证明为有效药物 多非利特 口服 I A 氟尼卡 口服或静脉 I A 依布利特 静脉 I A 心律平 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A 奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C 地高辛 口服或静脉 III A 索他洛尔 口服或静脉 III A,胺碘酮用法,1、静脉负荷+静脉维持 负荷量：首剂150mg于10min推注。如仍无效可于10-15min后重复追加150mg，于10min推注。 （对于血压偏低的患者，可以延长针剂负荷量的用药时间，例如：对血液动力学稳定的患者可将150mg配成药液15-30min缓慢泵入 ）,胺碘酮用法,2、静
7、脉负荷及维持病情平稳后，即可开始常规口服胺碘酮维持窦性心律。 用法：第一周：200mg，3/日； 第二周：200mg，2/日； 第三周：200mg 2/日维持。,胺碘酮用法,维持量：第一天维持量累计：900mg（6支）：前6小时1mg/min，后18小时以0.5mg/min维持，第二天及以后静脉维持量0.5mg/min给药，720mg/24h（约5支）。 注意：1.维持量的增减要根据当时患者的病情进行个体化治疗，以上维持量用法为房颤得以控制时，当维持用药6小时后可减量维持；如维持6小时后还没有得到满意控制，可用1mg/min的速度继续维持，直到心律失常得以控制后再减量维持。 2.第一个24小时
8、总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药），一般为：1.2-1.8g，一般控制在2.0-2.2g以内。第二天及以后静脉维持量0.5mg/min给药，720mg/24h。一般静脉应用的中位时间为3天。,胺碘酮适应症：,心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病合并房颤 房颤导管消融术后 预计综合征合并房颤 其他药物无效,胺碘酮的副作用,低血压、心动过缓。 甲状腺功能：功能低下或亢进占20%。 角膜色素沉着：停药37个月基本可消失视神 经炎停药视力恢复。 肺毒性：1015% 肺间质纤维化或间质性肺炎 多见于维持量400mg/d 以上者， 每6月照胸片一次。早期发现可避 免，停药激素治疗。 皮肤
9、过敏反应：光过敏、皮疹。,因毒副作用停药者830%,房颤的复律,电复律指征： 房颤伴血液动力学障碍 WPW合并房颤：室率快伴血压下降 急性左心衰竭 低血压 休克 药物复律无效,直 流 电 转 复,(体外) 持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效 房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤 一线治疗 *采用R波同步触发，避免引起室颤。首次宜用 150-200J递增(75%成功)，若失败可用至360J， 一般连续4次无效 ，不宜再用。 (体内) 导管电极 右 心 房 （负极） 冠状静脉窦或左肺动脉 （正极） 20J 成功率7089（采用R波同步触发）,电复律并发症,1% 栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸
10、入性肺炎，复律24h内，各种心律失常可能发生：早 搏、室速、室颤。 电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾、急性 心力衰竭,控 制 心 室 率,下列情况，控制心室率作为一线治疗,1. 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者,2. 有证据表明房颤已持续几年，即使 转复为窦律也 难以维持,3. 用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风 险,心室率控制的标准,静息时室率6080次/min 运动时室率90115次/min 可采用运动试验评定最佳运动耐量,控制心室率的药物,洋地黄类，钙拮抗剂，受体阻滞剂等 洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效 对伴有心衰者作为一线治疗 钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫卓为
11、一线药 维拉帕米可防止心房电重构 受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等 心功能正常首选 钙阻剂（维拉帕米）：5mg+20ml水 iv； 可口服 或地尔硫卓：10mg iv 继之静滴；可口服 阻剂（倍他乐克）：0.1mg/kg 20ml，iv，可口服 心功能不全首选 西地兰 0.4mg+20ml水 iv，后改口服地高辛,洋地黄对运动心率控制不理想，多需联合小剂量阻剂或钙阻剂，以安静时心室率控制在60-80次/分，活动时心室率90-115次/分左右为宜。 预激并房颤： 减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄） 室率快者电复律 室率不十分快I类或III类抗心律失常药(心律平 70mg
12、或 胺碘酮 150mg iv),预 防 栓 塞 事 件,48h房颤中15%经食管超声心动图检查（transesophagealechocardiogram,TEE)证实存在左房内血栓，流行病学研究表明下列危险因素存在时，脑栓塞卒中危险性明显增高。,伴危险因素的反复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗。,血栓形成风险评估系统CHA2DS2-VASc,CHA2DS2-VASc评分系统 危险因素 积分 慢性心衰/左室功能障碍（C） 1 高血压（H） 1 年龄75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 血管疾病（如陈旧性心肌梗死，外周动脉疾病，主动脉斑块）（V） 1
13、年龄（6574（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 最高积分 9,CHA2DS2-VASc评分为0分，可口服75-325mg阿司匹林，不进行抗血栓治疗； 若CHA2DS2-VASc评分为1分，可口服抗凝剂或阿司匹林，更倾向于抗凝治疗； 若CHA2DS2-VASc评分2分的应口服抗凝剂，如维生素K拮抗剂（华法林）长期抗凝治疗，维持INR2.0-3.0。,出血评估系统HAS-BLED,字母 危险因素 积分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常（每项1分） 1或2 S 中风 1 B 出血 1 L INR不稳定 1 E 年龄65岁 1 D 药物（如联用抗血小板药物或非甾 体抗炎药物）或酗酒（每项1分）
14、1或2 最高9分,抗 凝 药 物,阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、释放功能，动脉 血栓形成主要与血小板激活有关，故主要 阻止动脉血栓形成。 华法令：抑制肝脏微粒体内Vit K依赖性凝血因子合成 （II、），延长凝血酶原时间，对 静脉血栓形成有明显抑制作用。心房内血栓 形成机制大致同静脉血栓。,房颤转复抗凝治疗,房颤持续时间未知或房颤持续48小时，需要用药物或电转复患者，转复前口服维生素K拮抗剂（INR2.03.0）至少3周，复律后服用至少4周；若转复失败或血栓形成高风险患者应长期抗凝。,房颤转复抗凝治疗,明确转复前房颤持续48小时，转复前使用普通肝素或低分子肝素；无血栓风险的患者，转复后不需使
15、用抗凝治疗。血栓风险高的患者转复后长期口服维生素K拮抗剂（INR2.03.0）。INR达标之前，普通肝素或低分子肝素与维生素K拮抗剂应重叠使用。,房颤转复抗凝治疗,明确转复前房颤持续48小时，血流动力学不稳定如心绞痛、心肌梗死、休克与肺水肿等，需要立即复律。复律前应使用普通肝素或低分子肝素，复律后普通肝素或低分子肝素与口服维生素K拮抗剂应重叠使用，直至INR达标（INR2.03.0）。口服维生素K拮抗剂的时间，长期还是4周取决于血栓风险高低。,华 法 令 用 法,1）.华人初始剂量3mg，75岁以上或出血的高危患者 2mg。 2）.采用调节剂量，根据凝血机制监测指标凝血酶 原时间的国际标准化比
16、率（international normalized ratio，INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。 3）.首剂3天后必测INR，第一周测3次，此后1次/周 ，INR达目标值且稳定后，1次/4周，不46周。 4）.第一次INR 1.5，应增加0.5mg/天 ,如果INR .，则可暂时不加量，-天后复查INR再定。,华 法 令 用 法,5）.每次增减量为5%-20%，如超过原剂量的1/3，可能 会矫枉过正。 6）.75岁血栓栓塞危险性大，华法令治疗出血并发症 亦多，但华法令抗凝治疗获益仍然大于出血风险。 澳大利亚华法令抗凝指南指出：75岁用华法令， INR靶目标应定为1.5-2.5。
17、,由于各种原因不能使用华法令的患者可以使用阿斯匹林 ，但疗效不肯定，常用剂量为300-325mg。,INR过高及出血患者的处理,INR过高的处理：INR在5-9时，应暂停华法令。一次服用华法令作用可持续3-4天，因此停服华法令需几天时间才能使INR明显下降，口服或注射维生素K1可使90%患者增高的INR在24小时之内降至4以下。 口服维生素K1的安全/效益比较高，1-2.5mg不但有效，而且不会矫枉过正。 出血患者的处理：给大剂量维生素K1（ 10mg)，补充新鲜冷冻血浆或新鲜血浆，每天测 INR 。 长期口服抗凝药物病人的手术前后处理： 将INR 降至1.01.5水平 择期：术前停华法令45天，术后恢复并加低剂量肝素,INR过高及出血患者的处理,肝素替代 (1)房颤病人，血栓非高危者，停止抗凝一周 不需肝素替代 (2)房颤病人血栓高危者，停止抗凝一周以上， 需肝素或低分子肝素(LMWH)替代,