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1、常见胸外伤的诊断与治疗,分 类,钝性伤：减速伤、挤压伤、撞击伤 穿透伤：火器、锐器伤 开放性 闭合性,肋骨骨折,第13肋骨 不易发生 第47肋骨 最易 第810肋骨 较少 第1112肋骨 不易 儿童 成年人 老年,肋骨骨折,疼痛、血胸、气胸、皮下气肿、咯血 多根多处肋骨骨折 胸壁软化 连枷胸(反常呼吸) 纵隔扑动 低氧、CO2 呼吸、循环衰竭。,治 疗,镇痛 清理呼吸道 固定 防治并发症,气 胸,闭合性 开放性: 纵隔扑动 张力性(高压性） 症状及体征 呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张 气管移位、皮下气肿 叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失 严重者休克 X线片、透视或CT片。,治疗,穿刺抽气（2030%
2、） 封闭伤口 闭式引流 给氧、补充血容量、抗休克 防治并发症 开胸探查,问题,胸腔引流管水柱波动消失，有何原因？ 胸腔引流管水柱波动过大，有何原因？,血 胸,出血来源：心脏、大血管、肺组织、胸壁（肋间血管、乳廓内动脉）,血胸量 进行性血胸(P338) 凝固性/感染性血胸 治疗 胸腔穿刺，闭式引流 开胸探查,心脏损伤,心脏挫伤 心脏破裂 室间隔，瓣膜等损伤,肺挫伤的研究与诊治,（小讲座）,概 述,因创伤引起的死亡中，25%75%与胸部创伤有关 肺挫伤在钝性胸伤尤其在高速交通事故伤中甚为常见 肺挫伤死亡率在成年人中可高达5%25%，儿童为24%43%。,肺挫伤的发生机制,肺挫伤的发生机理： 强大暴
3、力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质的出血、水肿；外力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤 1840年都柏林的报告了最早的肺挫伤病例。,肺挫伤的病理改变,病理改变主要是挫伤区外观呈暗紫色，含气少，不易萎缩，病变区尚可见肋骨压痕。挫伤区可局限于肺的一叶，甚至全肺，肺的周边部分较肺门区严重 光学显微镜下主要可见肺毛细血管损伤，间质及肺泡内血液渗出及间质水肿，细胞液及渗出液广泛充满肺泡内，肺泡间质出血，并可见肺不张。,肺挫伤的病理生理改变,主要病理生理改变是低氧血症，是通气血流比例失调引起 肺挫伤造成的肺出血一般持续到伤后6小时左右，而水肿一般
4、在伤后2448小时最重，病情重者往往发展为成人呼吸窘迫综合征 ARDS 或多系统器官衰竭 MSOF 合并休克则大大增加了肺挫伤ARDS的发生率。,肺挫伤的病理生理改变,动物肺挫伤模型 伤后即刻：肺间质出血并有肺不张及轻度肺水肿; 伤后2：肺水肿明显增加,肺组织结构存在,但在间质区有单核巨噬细胞及中性粒细胞浸润; 伤后24：肺泡腔内被红细胞、纤维蛋白及大量炎性细胞占据,结构消失,肺水肿进一步加重; 伤后48：中性粒细胞、巨噬细胞及纤维蛋白进一步增加,并出现细胞碎片、淋巴管扩张、蛋白质沉积,肺挫伤的诊断,临床表现： 单纯肺挫伤病人的典型症状为胸痛，呼吸困难，血痰或泡沫样血性痰 早期即有呼吸困难 听
5、诊可闻及患侧湿性罗音，呼吸音减弱甚至消失。,肺挫伤的诊断,胸部线是肺挫伤的主要诊断手段 胸部X线片示肺野内有斑片状边缘模糊的阴影，由肺泡内或肺间质出血渗出所致 肺挫伤的X线表现多在伤后1h内出现，个别病人伤后近10h才显现。,肺挫伤的诊断,胸部检查比线具有更强的敏感性与特异性。伤后早期即可准确作出诊断 另外，检查可以发现胸部的其他伤情,如气胸、血胸、肺裂伤等。,肺挫伤的诊断,需考虑肺挫伤的存在： 合并有多发性肋骨骨折、胸骨骨折、膈肌破裂及腹腔脏器损伤时 合并浮动胸壁时 合并血气胸病人应在手术或闭式引流后常规行X线胸部摄片，尤其对血气胸处理妥善后呼吸功能不改善。,肺挫伤的治疗,运送患者时注意 伤
6、重侧在下的体位：能够防止血液流入伤轻侧肺内，可减轻病情。,肺挫伤的治疗,纠正休克 处理血气胸等胸腹部并发症 综合治疗的要点: 1、保持呼吸道通畅 常规雾化吸入，应用镇静止痛、祛痰药物,痰多无力咳出者可吸痰,重症应及时行气管插管或气管切开，以利吸痰和给氧。,肺挫伤的治疗,2、充分供氧 一般轻症给予鼻导管吸氧 稍重者，面罩及呼吸机辅助 重症低氧血症明显者应使用呼吸机 ARDS诊断确立者，应加用呼气末期正压呼吸。,肺挫伤的治疗,机械通气治疗 应用指征为：呼吸频率40次/分钟或50%时)，PaCO26.67kPa(50mmHg) 应用呼吸末正压通气() PaO2/FiO2（300）敏感的预测指标 无严
7、重呼吸功能障碍的大面积连枷胸或胸部X线上显示的大的肺挫伤并不认为是机械通气的指征,肺挫伤的治疗,目前一般多主张低潮气量通气加适度PEEP，既可保证适当的通气，防止肺不张，减少机械通气所致的肺损伤，也可改善心排出量,肺挫伤的治疗,3、容量复苏 肺挫伤如合并失血性休克，需要大量补充血容量；适量应用白蛋白、血浆及全血 限制含钠溶液输入。大量快速输入晶体液会加重液体外渗，引起肺间质水肿,肺挫伤的治疗,4、肾上腺皮质激素的应用 糖皮质激素可以减轻挫伤肺的损害， 降低毛细血管的渗透性，稳定细胞壁和溶酶体 也有不少学者不主张使用 但目前大多数主张早期、大剂量、短疗程应用肾上腺皮质激素。（大剂量甲基强的松龙）
8、,肺挫伤的治疗,5、应用广谱抗生素防治感染 6、适时应用速尿： 降低肺毛细血管静水压。随时复查血生化，维持水、电解质、酸碱平衡 7、严密观察病情，重症者应监护各种呼吸循环指标以指导治疗,肺挫伤的治疗,9、应用-受体阻滞剂酚妥拉明、山莨菪碱 可改善组织微循环灌注,促进损伤组织修复 给予氨茶碱、沐舒坦解除支气管痉挛、祛痰治疗,肺挫伤的治疗,其他 免疫疗法：中和或抑制这些炎性介质或细胞因子 抗TNF-抗体 白介素拮抗剂 NO吸入疗法 一氧化氮(NO)是选择性肺血管扩张剂,肺挫伤的治疗,肺挫伤合并症的处理 肋骨骨折，一般不需特殊处理 浮动胸壁：以往多主张胸壁固定。 近来认为低氧血症主要是由于肺挫伤所致
9、，应对浮动胸壁采取非固定疗法，肋骨骨折多在开胸手术中附带固定,肺挫伤的治疗,对于胸壁软化，形如孤岛，反常呼吸幅度大，且伴有响声，病人呼吸窘迫，则行手术固定 血气胸：对于中量以上均宜行胸腔闭式引流 中量以下应根据伤情、受伤时间综合分析，密切观察，适时行床旁X线检查 合并心、肺、膈及腹腔脏器破裂者，诊断一经确立，立即手术,预 后,肺挫伤若不伴有并发症往往预后很好；肺出血常于1周左右吸收，但伴感染等并发症则易发生ARDS，死亡率高 肺挫伤长期效果结论不一。长期肺功能损害的患者少于5%，大多数患者4个月都恢复正常 功能余气量 FRC减少，肺局部纤维化。,治疗进展,部分液体通气 ()： 是利用一种全氟碳
10、()的物质，这种物质与肺有非常好的相容性，显著降低肺泡表面张力，同本身可以携带氧，增加氧合。且比重明显大于气体，它的分布是越往下肺越多，而正好是随重力下肺肺泡萎陷多。 中等量的，加用适当的外源性(值不超过)，肺分流减少，静态顺应性减少，同时整体流动力学变化很小。,治疗进展,吸入和或前列腺素 俯卧位通气:患者由仰卧位改为俯卧位有利于改善通气和氧合 无创通气支持:有效地防止通气相关性感染和肺损伤,治疗进展,体外循环膜肺氧合()：即在体外通过膜式氧合器进行气体气换的方法，对、的呼吸支持有良好的效果。 可使的病死率由%下降至%以下 与吸入、表面活性物质替换治疗相结合，可以提高疗效，缩短转流时间,治疗进展,调控全身炎症反应: 如白介素-()、 血小板活化因子()、 一氧化氮()、 前列腺素()、 氧自由基()等炎症介质引起全身性炎症反应(),谢 谢 ！,