胸部疾病_(乳腺).ppt

《胸部疾病_(乳腺).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸部疾病_(乳腺).ppt（106页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、乳房疾病 （Breast disorders）,乳腺外科,乳腺疾病,急性乳房炎 乳腺囊性增生病 乳腺肿瘤,解剖生理概要,正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系 1.乳腺组织 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪 4.Cooper氏韧带 5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。,乳房淋巴输出途径,大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结 上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结 乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结 一侧乳房淋巴液可流向对侧 乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管肝脏,乳房淋巴引流,乳腺生长发育的调节,TSH促甲状腺素 FSH促卵泡激素 ACTH促肾上腺皮质激素 LH黄体

2、生成激素 GH生长激素 OXT催产素,乳房一般检查,检查室光线明亮。端坐, 充分暴露两侧乳房。 视诊 两侧乳房的形状、大小，是否对称; 乳房有无局限性隆起或凹陷; 乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变; 两侧乳头是否在同一水平; 有无乳头内陷; 乳头、乳晕有无糜烂。,乳房一般检查,触诊:端坐、两臂自然下垂，或平卧，肩下垫枕。 正确触诊法:用手指掌面依外上(包括腋尾部)、外下、内下、内上、中央(乳头、乳晕)循序扪按乳房。忌用手指抓捏乳房。 乳房肿块:应注意肿块大小、位置、数目、质地、有无压痛、表面是否光滑、边界是否清楚、活动度及肿块与皮肤及深部组织有无粘连。 腋窝淋巴结:右手扪查左腋窝，左手扪

3、查右腋窝。 顺序：中央组淋巴结 胸肌组淋巴结 肩胛下组淋巴结 锁骨下及锁骨上淋巴结,触诊法,乳房特殊检查,影像学检查 X线检查 钼靶X线摄片和干(硒)板照相:可用于乳癌普查。 CT:发现小癌灶。 乳腺导管造影:对乳头溢液行乳腺导管X线造影。 超声检查 B超判断肿块为实性或囊性 热图检查 远红外图和液晶膜可显示异常热区而进行诊断,乳房特殊检查,近红外线扫描 利用红外线透照乳房，显示肿块。常用于普查恶性肿瘤。 活组织病理检查 细针穿刺细胞学和活组织病理检查 乳头溢液涂片细胞学检查：寻找癌细胞。,常见乳头溢液,鲜红色血性溢液:乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌 。 棕褐色溢液:血液阻于乳管内，见于有乳管阻

4、塞的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。 黄色或草绿色溢液:乳房囊性增生病，偶见乳癌。 乳样溢液:正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。,急性乳房炎 （acute mastitis）,急性乳房炎,发病情况 初产妇多见，常发生在产后34周； 也可发生于断奶时。 病因 乳汁淤积: 乳汁有利入侵细菌生长繁殖。 细菌侵入 主要途径：经乳头破损或皲裂，沿淋巴管入侵 直接侵入：经乳管开口侵入，逆行至腺小叶 致病菌：以金黄色葡萄球菌为主。,急性乳房炎,临床表现 局部表现： 初期：乳房疼痛、红肿、发热，压痛性硬块。 炎症发展：红、肿、热、痛加重，患侧腋窝淋巴结肿大、压痛。 脓肿形成：炎性肿块液化形成脓肿。表浅脓肿可扪

5、及波动感；深部脓肿穿刺可抽出脓液。 全身表现： 寒战、高热、脉率快，严重者可发生脓毒症。,急性乳房炎,辅助检查 血常规检查：WBC和N明显增高。 脓肿穿刺：脓液可作细菌培养及药敏试验。,急性乳房炎,处理原则 脓肿形成前： 患乳暂停哺乳，促使乳汁排出，托起乳房； 局部理疗、热敷，水肿明显用25硫酸镁湿热敷; 局部封闭:青霉素、普鲁卡因生理盐水； 全身应用抗生素：首选青霉素类。 中药可用蒲公英、野菊花等。 脓肿形成后：切开引流。,乳房脓肿位置,1.表浅脓肿 2.乳晕下脓肿 3.深部脓肿 4.乳房后脓肿,乳房脓肿切口,脓肿切开注意事项,切口应放射状切开。 深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口。 乳

6、晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。 炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。 脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。 在脓腔的最低部位，作对口引流。,终止乳汁分泌,乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养。 感染严重或并发乳瘘时才考虑断乳。 终止乳汁分泌的方法： 1.炒麦芽60克 川芎20g 当归20g 白芍20g 熟地20g煎服，qd23d； 2.乙烯雌酚:12mg，tid23d； 3.溴隐亭1.25mg， Bid714d 4.苯甲酸雌二醇: 2mg，im,qd，乳汁停止分泌为止。,护理评估,健康史：是否初产妇，有无乳房炎病史，既往乳房发育情况，有无乳房肿块、溢液等。

7、 身体状况：乳房局部及全身表现。 心理-社会状况：病人情绪变化，家庭成员对病人生活和情绪的影响等。,护理诊断/问题,体温过高：与细菌或毒素入血有关 疼痛：与乳房炎症、肿胀、乳汁淤积有关 皮肤完整性受损：与手术引流或脓肿破溃有关 焦虑：与担心婴儿喂养及乳房形态有关 知识缺乏：缺乏哺乳卫生和预防乳房炎知识,护理目标,病人乳房炎症得到控制。 体温恢复正常。 疼痛减轻。 情绪稳定。 了解哺乳卫生及乳房炎预防知识。,护理措施,一般护理:休息、加强营养、注意个人卫生。 积乳处理：使用吸乳器排空患侧积乳。 疼痛护理：用胸罩托起乳房，减轻疼痛。必要时给予止痛药。 控制感染：遵医嘱应用抗生素。 高热处理：物理或

8、药物降温。 局部处理: 热敷、理疗，或药物外敷。,护理措施,脓肿引流后的护理：保持引流通畅，观察脓液量、色泽及气味，及时更换伤口敷料。 产妇生活护理：充分休息，加强营养，防止感染。 心理护理：使病人及家属了解，治愈后，乳房形态和功能不会受到明显影响。 健康教育：了解婴儿喂养、哺乳卫生、预防乳房炎相关知识。,急性乳房炎的预防,加强妊娠后期保健 经常用温水、肥皂洗净两侧乳头； 有乳头内陷，应经常挤、捏、提拉乳头，予以矫正(个别需手术矫正) 。 做好哺乳期保健 每次哺乳应将乳汁吸空，勿使乳汁淤积； 哺乳前后清洗乳头； 勿让婴儿含乳头睡觉； 注意婴儿口腔卫生。 及时治疗乳头皲裂或破损,如不能吸空,可借

9、吸乳器或按摩排空乳汁,健康教育,护理评价,病人乳房炎是否得到控制。 乳房积乳是否有效排出，切口引流是否通畅。 体温是否恢复正常，是否有产褥热发生。 疼痛是否缓解。 是否掌握哺乳卫生和预防急性乳房炎的知识。,乳腺囊性增生病 （mastopathy),乳腺囊性增生病,2545岁女性常见。 是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。 病理形态多样，命名不统一。 西方学者多称“纤维囊性乳腺病”； 我国囊性改变少见，以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”。 世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良”。,乳腺囊性增生病,病因 女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素 比例失调,黄体素分泌减少，雌激素相对增多。

10、部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房个部分的增生参差不齐。 病理: 乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿； 腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张； 尚有小叶实质增生。,乳腺囊性增生病,临床表现： 乳房胀痛和乳内肿块。 乳房胀痛 周期性。月经前34天加重，月经来潮后减轻或消失 乳房肿块 多发性。大小不等、圆形结节、质韧而不硬，结节与周围组织界限不清，月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。腋窝淋巴结不肿大。 乳头溢液 黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。,乳腺囊性增生病,诊断：诊断一般不难。 根据临床特点：周期性乳房胀痛，一侧或双侧乳房大小不等、质韧结节； 辅助检查：钼靶

11、X线摄片、B超或活组织病理学检查有助诊断。 定期复查：少数(约2%3)恶变，应23月复查。,乳腺囊性增生病,治疗: 主要是对症治疗。本病13年可自行缓解。 胸罩托起乳房 药物治疗 中药小金丹、消遥散39g，tid 5碘化钾5ml，tid 维生素E50100mg，tid 他莫昔芬510mg，Bid 手术治疗 局部切除、单纯乳房切除 有恶变按乳癌处理,乳腺囊性增生病,护理诊断问题 疼痛：与内分泌失调致乳腺实质过度增生有关。 知识缺乏：缺乏乳房自检知识。 护理措施 心理护理：解释疼痛产生的原因，消除思想顾虑。 用宽松乳罩托起乳房 指导病人按医嘱服药 教会病人乳房自检 嘱病人定期复查,乳房肿瘤 （br

12、east tumor）,概述,女性发病甚高，约占乳房疾病的50%。 良性肿瘤：纤维腺瘤最多，约占3/4，乳管内乳头状瘤约占1/5。 恶性肿瘤：98%是乳癌，肉瘤2%。 男性乳房肿瘤极少，如发生常为乳癌，其发病率约为女性的1%。,乳房纤维腺瘤 （fibroadenoma）,乳房纤维腺瘤,病因 小叶内纤维细胞对此激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的质和量的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子。本病发生于卵巢功能期。 动物实验证明：雌激素可促其发病,乳房纤维腺瘤,临床表现 发病年龄在1530岁，2025岁高发。 肿块好发于外上象限，75%为单发，圆形或卵圆形，表面光滑、质地较硬，与周

13、围无粘连，易推动，生长缓慢，腋窝淋巴结不肿大。 无明显自觉症状。 治疗原则 有恶变可能，应及早手术切除，肿块常送规病检,乳房纤维腺瘤,护理诊断/问题 知识缺乏：缺乏乳房纤维腺瘤诊治的相关知识。 疼痛：与手术有关。 护理措施 告知病人乳房纤维瘤的病因及治疗方法 暂不手术者：密切观察肿块变化，明显增大及时到医院诊治。 肿瘤切除术后：保持敷料清洁、干燥。,乳管内乳头状瘤 （intraductal papilloma ）,乳管内乳头状瘤,多见于4050岁经产妇。75%发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体小，带蒂而有绒毛，有很多壁薄的血管，故易出血。恶变率约6%8%。 临床特点 乳头溢液：血性、暗棕色或黄色

14、。 乳内肿块：不易扪到，偶在乳头附近扪到樱桃大小、质软、可推动肿块，压之乳头溢出血性液。 患乳疼痛：一般不痛，乳管堵塞可致疼痛，积血排出，肿块变小而疼痛消失。可反复出现。 治疗原则：应及早手术。若恶变按乳癌处理。,乳管内乳头状瘤,护理诊断/问题 焦虑：与乳头溢液有关。 知识缺乏：缺乏乳管内乳头状瘤诊治的相关知识。 疼痛：与手术有关。 护理措施 提供相关知识：告知病人乳头溢液的原因、手术必要性。 术后护理：保持敷料清洁、干燥。 嘱病人定期复查,乳腺癌 （breast cancer）,Breast cancer,概述,女性乳房常见的恶性肿瘤是来源于上皮组织的乳癌，约98%，而源自非上皮组织的肉瘤少

15、见，约2%。男性乳腺癌发病率约为女性的1%。 全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美地区。 在我国乳腺癌占全身恶性肿瘤的7%10%，上海发病率最高。 4060岁多发，以4549岁、6064岁最多见。 雌酮及雌二醇对乳癌的发病有直接关系。,高危因素,乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为高危因素有： 月经:初潮12岁，绝经52岁者 未生育，晚生育：第一胎35岁，40岁未孕，或未哺乳者 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:一级亲属中有乳腺癌病史者，发病23倍于正常人群 其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等 乳房良性疾病：与乳癌

16、发生有一定关系,病理类型,非浸润性癌:也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌)。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。 早期浸润性癌:早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。 浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌(有大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。,病理类型,浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。 其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。,转移途径,直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌

17、筋膜、胸肌等。 淋巴转移:最常见。腋窝淋巴结转移60，胸骨旁淋巴结转30%35。有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多(80)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多(70)在乳房内侧象限。 血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。 好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。,临床表现,乳房肿块：乳癌早期表现是无痛单发小肿块。 肿块位于外上象限最多见。 肿块质地较硬，表面不光滑， 边界不清楚，活动度差。 无意中(如洗澡、更衣)发现。,乳癌肿块发生部位,临床表现,乳房外形改变 酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所

18、致。 乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。 “桔皮样”改变:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。 局部突起,酒窝征,乳头凹陷,桔皮样变,桔皮样变,乳癌局部突起,临床表现,晚期局部表现: 癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。 卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。 皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。,卫星结节,乳癌溃疡,临床表现,淋巴转移 腋窝淋巴结肿大: 初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动； 以后数目增多融合成团，甚

19、至与皮肤或深部组织粘着而固定。 晚期患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。 可出现对侧腋窝淋巴结转移。 血行转移症状: 肺转移:出现胸痛、气促、胸水等； 椎骨转移:出现剧痛甚至截瘫； 肝转移:出现黄疸、肝肿大等。,乳癌术后双肺转移,乳癌术后一年复发,临床表现,特殊类型乳癌： 炎性乳癌(inflammatory cancer of breast): 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。 表现为乳房明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检时整个乳房肿大发硬，多无局限性肿块。发展极迅速，转移早而广，预后极差。 乳头湿疹样癌(Pagets carcinoma of the breast) pa

20、get病，初发症状乳头刺痒、灼痛。以后乳头和乳晕处呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块，预后好，恶性程度低、转移少见。,辅助检查,X线：钼靶X线摄片 B超：能显示0.5cm 以上乳房肿块 近红外线扫描：利用红外线透照乳房，显示乳房肿块 热图像：远红外图和液晶膜显示异常热区 病理检查：细胞学活组织学检查,乳癌临床分期,第一期:3厘米，与皮肤无粘连。无腋窝LN转移。 第二期:5厘米，尚能推动，与皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的LN。 第三期:5厘米，与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的LN，但尚

21、可推动。胸骨旁LN转移属此期。 第四期:癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的LN已经固定，或呈广泛的LN转移(锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移也属此期。,TNM分期,T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移) T0:原发癌瘤未查出。 Tis:原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳癌）。 T1:癌瘤长径2cm。 T2:癌瘤长径2cm,5cm。 T3:癌瘤长径5cm。 T4: 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。,TNM分期,N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周

22、围组织粘连。 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移。 M0:无远处转移。 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移。,TNM分期,根据以上情况进行组合，乳腺癌分以下各期： 0期:TisN0M0； 期:T1N0M0； 期: T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0； 期: T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0， 任何TN3M0； 期:包括M1的任何TN。,治疗原则,手术治疗:手术是主要治疗方法。手术适应证为TNM分期的0、及部分期。 化学药物治疗:重要的全身性辅助治疗，可提高生存率。 内分泌治疗:ER(+)，内分泌治疗有效。 放射治疗:局部治疗手段，可降低期以上病人复发率。 生物治疗:正

23、积极研究探索的治疗方法。 中药治疗:可作为晚期病人的辅助治疗。,手术治疗,自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。 20世纪扩大根治术问世。 近20年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。 目前应用的五种术式，均属治疗性手术。,乳腺癌根治术,Radical mastectomy 整块切除包括整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织。皮肤切除范围一般距肿瘤3cm。,根治术中,乳癌根治术后,乳腺癌扩大根治术,Extensive radical

24、 mastectomy 在经典根治术的基础上同时切除2、3、4 肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。 适用于、期乳腺癌， 尤其是乳腺内侧癌肿。,乳腺癌改良根治术,Modified radical mastectomy 一种是保留胸大肌，切除胸小肌，淋巴结清除范围与根治术相仿；一种是保留胸大、小肌，但不能清除腋上组淋巴结。 适用于、期乳腺癌，腋窝无或少有可推动淋巴结者，目前常用。,改良根治术后(3月),改良根治术后(5月),全乳房切除术,Total mastectomy 手术切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。 适用于原位癌，微小癌及高龄不宜作根治术者。 容易复发。,保留乳

25、房的乳腺癌切除术,Lumpectomy and axillary dissection 包括完整切除肿块及腋窝淋巴结清扫。术后必须辅助放、化疗。,手术方式选择,无一种手术适合各种乳腺癌 。 选择原则：生存率第一，外观和功能次之。 手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定: 、期无淋巴结肿大改良根治术 期晚及期根治性切除术 期晚患乳单纯切除（术后放、化疗） 期不宜手术（内分泌、化疗、放疗）,化疗(chemotherapy),常用5-FU。 根据病情实施术前、术中、术后化疗。 可降低术后复发率40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。 多联合化疗6周期。如CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、

26、氟尿嘧啶）或CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）等。 化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。 （参考：吴在德主编高校本科外科学p.331）,放疗(Radiotherapy),放疗源：常用深部X线和60Co 作局部治疗。 术前放疗:部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗:提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗:适用于晚期病人。 根治术后放疗指征: 腋中或腋上淋巴结转移者； 阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上 或有4个以 上淋巴结阳性 者； 病理证实胸骨旁淋巴结阳性者； 原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴结阳性者。,内分泌治疗(Endocrinotherapy),1896年报道应用卵巢

27、切除治疗晚期及复发乳腺癌。 20世纪70年代发现了雌激素受体(ER)，癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，对内分泌治疗有效；而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，对内分泌治疗效果差。 近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺（tamoxifen,TAM）的应用。,内分泌治疗(Endocrinotherapy),他莫昔芬(tamoxifen)系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，他莫昔芬、ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。 他莫昔芬对ER+，PgR+(孕激素受体阳性)的绝经后妇女效果尤为明显。 TAM每天20mg，至少服3年，一

28、般服5年。,内分泌治疗(Endocrinotherapy),新近发展的芳香化酶抑制剂，有资料证明其效果优于三苯氧胺。 芳香化酶抑制剂这类药物，能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。 芳香化酶抑制剂:氨鲁米特(氨基导眠能)、兰他隆、阿那曲唑、来曲唑。,护理评估,术前评估 健康史：月经、妊娠、生育史、家族史，有无乳腺肿瘤手术、长期应用雌激素病史。 身体状况：肿瘤部位、生长状况、有无淋巴转移；有无远处转移，全身及重要脏器功能状况。 心理-社会支持状况：焦虑、悲观、恐惧程度；病人对手术方式、术后康复知识掌握程度；家属对疾病认知及心理承受能力。 术

29、后评估： 术式、术中情况，伤口引流、上肢血循环状况。术侧上肢功能恢复状况，病人及家属对乳腺癌相关知识的了解和掌握程度等。,护理诊断/问题,焦虑/恐惧:与担心预后、身体外形改变有关。 皮肤完整性受损:与手术和放射治疗有关 。 有感染的危险:与手术及术后并发症有关。 自我形象紊乱:与乳房切除及化疗致脱发有关。 疼痛:与手术、癌肿压迫、转移有关。 知识缺乏:缺乏有关患肢功能锻炼的知识。 潜在并发症：患侧上肢水肿，皮瓣坏死，气胸。,护理目标,病人焦虑减轻，情绪稳定。 伤口愈合良好，无感染发生。 掌握术后上肢康复训练方法。 能适应乳房切除后的身体改变。 掌握乳房自查技能，减少疾病复发的危险因素。 护士及

30、时发现、报告、协助处理并发症。,护理措施,术前护理: 妊娠或哺乳期病人：终止妊娠或停止哺乳。 皮肤准备:术前1日备皮。 范围：上-锁骨上部，下-脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3和腋窝部。如植皮应作好供皮区的准备。 加强营养: 三高饮食为愈合创造条件，必要时支持。 协助做好检查：三大常规，心、肺、肝、肾功能。 心理护理: 解释手术的必要性和重要性； 介绍已手术病人现身说法； 告知乳房重建的可能。,护理措施,术后护理 体位：血压平稳后半卧位，以利呼吸和引流。 病情观察：T、P、R、BP变化，注意有无气胸； 患侧上肢远端的感觉、运动及血循环情况。 饮食：术后6h无麻醉反应，可正常进食。 伤

31、口护理：注意观察和调整胸带（或绷带）松紧度，一般术后3日拆除加压包扎。注意观察皮瓣和引流情况。术后12天每日引流血液50100ml，以后渐少，术后45天，创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔管。,护理措施,术侧上肢康复训练： 术后24h内：作伸指、握拳、屈腕等锻炼。 术后13日：进行上肢肌肉等长收缩。 术后47日：可用患侧手洗脸、刷牙、进食等。 术后1周后：作肩部活动，1012天后鼓励病人自我照顾，并进行上肢各关节锻炼： 爬墙运动、转绳运动、举杠运动、滑绳运动 患侧手自行梳头，患侧手经头顶摸对侧耳廓 （4肘7肩10外展）,护理措施,并发症防治与护理 皮下积液：发生率10%20%。保持引流通畅，注意调整

32、胸带松紧带度，及早发现、处理积液。 皮瓣坏死：坏死率约10%30%，术后注意观察胸带松紧度，及时处理皮下积液。 上肢水肿：淋巴回流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等致回流障碍。禁忌患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。 指导病人自我保护患侧上肢，平卧抬高、下床吊带托扶、他人只扶健侧。 按摩患侧上肢或握拳、屈伸肘关节。 患肢肿胀可用弹力绷带包扎，有感染用抗生素。,护理措施,气胸:手术损伤胸膜所致, 应加强观察，及时发现并报告。 乳房外观矫正与护理 选择适当义乳，固定在内衣上。 有条件，可实施乳房重建。 综合治疗与护理： 放射治疗：选择柔软内衣，局部避免刺激等。 化学药物治疗：观察、监测、预防及对症治疗副作用。,护理措施,健康教育 乳房自查，每月一次，月经干净后57日为宜。 乳癌术后病人除自查外，应定期请医生检查。 了解雄激素治疗可能出现的药物反应及副作用。 患侧上肢坚持锻炼，但避免提拉重物、测血压、静脉穿刺等。 遵医嘱坚持放疗或化疗，术后5年内避免妊娠。,护理评价,病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定。 是否接受治疗方案并获得心理护理。 术后并发症是否得到预防或及时处理。 术侧上肢活动是否达到正常范围。 是否知道避免乳腺癌复发的危险因素。 是否学会定期自我乳房检查方法。 是否知道其他疗法的重要性，并配合治疗。,谢,谢,钼靶X线,