血友病的替代治疗_2.ppt

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1、血友病的替代治疗,血友病的严重程度与出血,血友病甲和乙的分型,重型 中间型 轻型 因子水平 5-40 % 特征是自发出血 轻微损伤出血 严重损伤、外科手术 和侵入性检查时出血 每周可出血 1- 2次 每月可出血 1次 可以从不出血 关节受累为特征 可有关节受累 关节受累罕见 (关节血肿),血友病出血的治疗原则,早期治疗 - 2小时以内, 如有可能进行“家庭”治疗 “怀疑时治疗” 静脉穿刺时倍加小心 - 合适的针头 (21 - 25G) - 恰当的技术 - 穿刺后加压 10 - 15 分钟 避免导致血小板功能异常的药物 ( 阿斯匹林 / NSAID) 多学科方法 “综合护理”,血友病的出血部位,

2、关节 肌肉 / 软组织 口腔 鼻衄 血尿 胃肠道 擦伤 / 撕裂伤 中枢神经系统出血 损伤相关 任何部位,血友病关节出血,自发性: 0-6 / 月 在有明显临床征象之前就有“先兆” 与以下情况有关 疼痛 / 肿胀 - 皮温高 / 压痛 - 活动范围受限 反复出血 滑膜增厚 - 关节软骨损害 - 骨骺损害 - 关节破坏,关节出血,治疗 止痛 - PARACETAMOL / DEXTROPROPOXYPHENE / 麻醉剂 类似物 不用 NSAID 休息 避免负重 / 限制运动 冰 碎的, 间接运用, 3-4 次/日 制动 部分 /暂时（借助夹板） 浓缩物 尽快 - 1-2 剂 / 日， 1-2

3、天 - 目的在于使因子水平达 30-50% 5-10% 运动 避免穿刺 监测 / 记录长期结果,关节出血,预防 : 预防性输注凝血因子 恰当的锻炼 / 物理治疗以保持肌肉强壮 保护性设备 膝盖 / 肘 调节活动,软组织 / 肌肉出血,常见部位 腰大肌 / 大腿 / GASTROCNEMIUS / 前臂 / 咽喉与颈部 自发性 / 损伤 / 炎症相关性 诊断: 临床 / 影象 超声波 / CT / MRI,需要紧急凝血因子替代 共 2-4 天 使因子水平达 40-60% 10-20% 密切观察 通常在医院 神经损伤更应该注意 若有筋膜室综合征，则需外科减压 物理治疗 / 锻炼- 尽可能早 皮肤牵

4、引 - ?争论,软组织 / 肌肉出血,血友病口腔出血,自发出血不常见 通常与损伤有关 / 出牙 / 感染 / 牙龈炎 急性出血时可咽下和呕吐或排黑便 慢性出血可导致严重贫血,血友病口腔出血,轻微出血可用抗纤溶药物控制 (止血环酸 - 20-40mg/kg/剂 EACA - 50-100mg/kg/剂) - SWISH, 留在口腔内并咽下 其他局部制剂 凝血酶 / 纤维蛋白 SEALANT 严重/持续性出血时行替代治疗 - 使因子水平达 40-60%，持续 3-4 天 10-20% ， 1-2 天,血友病口腔出血,牙龈炎: - 抗菌素: 阿莫西林 / 甲硝唑 - 抗菌素漱口: CHLOROHEX

5、IDINE - 抗纤溶药物: TA / EACA - 按时刷牙 输凝血因子后洁齿 输一次使因子水平达 20 - 40%，继以 TA / EACA,血友病的鼻衄,可为自发性 / 损伤相关性 通常在鼻前庭 ( LITTLE氏区) 可在几天内导致严重贫血,血友病的鼻衄,让病人坐直 - 避免咽下血液 建议用口呼吸 用裹着布/纱布的冰块压迫两个鼻孔5-15 分钟 如果出血停止, 用TA / EACA 溶液浸泡过的纱布轻轻压迫鼻孔 若出血持续存在，紧紧压迫 24-48 小时 若出血持续存在，行替代治疗，使因子水平达20-40%10-20%,血友病的血尿,不常见但可自发发生或损伤后发生 通常无痛 可以是由于

6、泌尿-生殖道损伤所致 可导致显著贫血,轻微 / 无痛性血尿 - 积极补液 2-5 天 - 监测血红蛋白 严重 / 有痛性血尿 - 替代治疗使因子水平达30- 50% 10-30% - 若有必要，输血 禁用抗纤溶药物 反复 / 持续性血尿 - 行泌尿系检查以除外局部病理学异常,血友病的血尿,血友病的胃肠道出血,通常是由于局部损伤所致 - 溃疡、息肉、血管瘤 可表现为呕血、便血或黑便 可迅速使病人贫血,如有可能，立即行替代治疗 - 使凝血因子水平达 30-80% 20-40% 直至出血被控制 若有必要，输血 尽早行有关检查 - 内窥镜 / 血管造影 抗纤溶药可能有帮助 治疗病因 药物 / 手术 /

7、 栓塞,血友病的胃肠道出血,血友病的擦伤/ 撕裂伤,浅表损伤需要无菌性清洗和压迫 深部伤口需要凝血因子替代治疗 - 使因子水平达 40-50% 直至伤口愈合 10-30% 直至伤口长出肉芽 局部制剂 (凝血酶 / 纤维蛋白 SEALANT) 有用,血友病的急症,中枢神经系统出血 损伤 腹部 / 胸腔 咽部 / 颈部出血 筋膜室综合征 - 前臂: VOLKMANNS 缺血性挛缩 - 髂腰肌 - 腓肠肌 假肿瘤 破裂 医源性并发症 - 化脓性关节炎 - 肢端坏疽和坏死,血友病的急症,在检查之前根据推断进行治疗 使凝血因子达 正常 / 安全 60-100% 30-60% - 维持在 30-50% 1

8、0-30% 直至病人稳定 适当的医疗 / 外科介入,血友病中枢神经系统出血,最严重的急性并发症 可能是硬膜下 / 脑室内 /蛛网膜下 可以自发性发生但通常继发于损伤 有时原因不明 损伤后发作可被延迟数天 可伴有局部缺陷, 癫痫或颅内压增高,血友病中枢神经系统出血,在检查之前根据推断进行治疗 立即输注凝血因子 = 60 - 100% 50% 继以 50%， 2-3 周 50% ， 3-5 天 20-40%， 5-7 天 10-20%， 7-14 天 影象学检查以确定类型和范围 其他医疗措施 (抗水肿,抗惊厥, 抗纤溶药物) 若有必要，外科介入(手术前使因子水平达80-100% ) 若可行，进行次

9、级预防,血友病治疗时间段 1960s 低纯度, 小剂量 * 1970s 中等纯度, 中等剂量 * 1980s 高纯度, 大剂量 1990s 极高纯度, 大剂量 *目前大多数发展中国家的治疗措施,利用有限的资源治疗血友病 大多数治疗费用是花在购买凝血因子浓缩物 最佳剂量可以减少费用 需要确定最佳剂量 - 非常有限的资料,血友病的替代治疗 偶尔替代治疗 需要时替代治疗 预防性替代治疗,血友病的预防性凝血因子替代治疗 模式 定义 初级预防 定期连续治疗，2岁以前开始或第1次关节出血 后开始 次级预防 A.定期连续治疗（长期治疗），2岁以后开始或 第2次或更多次关节出血后开始 B.由于频繁出血, 周期

10、性 (短期) 治疗,预防性凝血因子替代治疗 使凝血因子水平一直维持在 1% 通过每2-3天输注一次凝血因子而实现 (为了方便) 显著改变疾病的自然病程 极其昂贵,血友病的关节功能 保存正常的关节功能 (矫形外科学 / 放射学积分 - 0) 或 保留 合理的 关节功能以维持功能上的独立 这两种医护方法的费用差别可以很大,关节出血的替代治疗 即使在具有相同经济情况的中心之间方案也有差别 缺乏有关最佳剂量的充分数据 需要仔细的临床研究 设计这种研究很困难(伦理学问题),血友病的外科治疗 需要一个医疗组 血液学家 / 化验室 / 外科医师 / 足够的替代治疗 操作安全 5 - 10% 出血发生率 1%

11、 死亡率 600 - 1000 IU/ KG 凝血因子浓缩物/操作 缺乏进行替代治疗的统一的指南,血友病合并抑制物的处理,止血治疗,大剂量的FVIII替代治疗 -人或猪F浓缩物均有效，大剂量浓缩物足以中和抑制物，且提供多余的FVIII，使血浆FVIII0.3U/ml。推荐剂量hFVIII 20 IU/kg/BU 抑制物，再加40IU/kg,静脉滴注（高反应5BU和低反应5BU） 旁路治疗 -凝血酶原复合物和重组激活VII（rFVIIa诺其）,旁路治疗：主要包括凝血酶原复合物、激活的凝血酶原复合物以及重组人VIIa -凝血酶原复合物 50-100u/kg或激活的凝血酶原复合物 50-70U/kg

12、, q12-24h，止血效果达60-95%。 -重组人FVIIa 90-100ug/kg , q2-4h , 静脉注射，85-100%有效。,免疫抑制治疗,糖皮质激素药物，同时可以使用细胞毒药物：环磷酰胺1-2mg/（kg.d）或50-80mg/d ，口服， 加或不加强的松；硫唑嘌呤100-200mg/d或2mg/(kg.d)，口服，加或不加泼尼松。 大剂量IVIG 免疫球蛋白中的特异抗体可灭活FVIII抗体，可使抗体滴度迅速下降,具有长短期的免疫抑制效果。血浆置换用于抗体滴度高伴严重出血，每次置换4-6L血浆可使抗体下降60-90%。 体外吸附，利用蛋白A层析柱选择性吸附IgG (除Ig3)

13、 所有亚型的FC碎片，抗体可由数千BU降至数十BU，但不适合急性出血。吸附后需继续大量输注FVIII。,免疫耐受治疗,目前最有希望根除获得性抑制物的方法是免疫耐受，免疫耐受是免疫系统的脱敏技术，目的是清除同种抗体抑制物。,FVIII抑制物治疗方案Malmo方案,治疗方案： 在最初2-3周内每天输注FVIII 维持体内浓度40-100IU/dl（每天100IU/kg）, 然后每周治疗2-3次（每次100IU/kg）治疗6个月。 同时给与免疫抑制治疗，强的松50-150mg一次，环磷酰胺2-3mg/kg/天，8-10天， 治疗前评价抗体滴度以及治疗后每2周评价抗体滴度 评价指标： 治疗成功，抗体滴

14、度检测不到，同时输注FVIII后回收率66%，FVIII半衰期6小时； 部分成功：抗体滴度检测不到，但输注FVIII后回收率66%，FVIII半衰期6小时； 治疗失败：在最初治疗3个月后超过6个月抗体滴度无变化,40,综合治疗给患者带来的益处,降低患者致残率 延长患者寿命 提高生存质量,41,综合医疗的模式,42,综合医疗的主要工作,专业的医学小组对患者进行诊治 教育和培训患者 使患者快捷得到专业人员治疗 专业人员指导下的家庭护理 早期治疗，减少出血相关损伤 预防治疗，保护关节 享受正常的生活 减少就医和住院次数与时间 正常就学与就业,43,综合医疗中心的构成,44,综合诊疗中心各成员的职责,

15、45,中心主任,血液疾病和出凝血疾病的专家 主要工作 统管血友病综合治疗组 全面负责患者的诊治 提出控制和预防出血的建议 医患沟通 对患者进行随访,46,协调护士,起纽带的作用 首先处理问题的关键人物 通过最初的评估开始治疗 沟通中心其他成员 预约患者/家长与医生见面 接听电话、咨询、治疗监护 教育患者和家庭 指导与帮助老师、看护人员 指导患者自我注射,47,理疗师,提出物理治疗计划 评价出血期/后肌肉骨骼 关节功能 训练关节和肌肉， 保持关节/肌肉健康 指导预防和控制出血 指导并监督患儿参加体育活动,48,社会工作者,关注患者及家庭成员的社会心理健康与需求 帮助家长和患者处理血友病带来的生活

16、影响 如何应对患儿和保护患儿 如何训练看护者 便捷、有效地从社区及各种机构获得资源 处理社会心理、家庭、工作、学校和保险 等问题.,49,其他合作科室的作用,其他 合作科室,血库、药房 提供凝血因子和血制品,放射科 影像检查，辅助诊疗,口腔科医生 保护牙齿健康，减少出血,实验室 检测出凝血指标,50,其他人员的职责,骨科：矫形手术等 耳鼻喉科: 如需要切除腺体和扁桃体 遗传学家: 遗传咨询并指导婚育、判断胎儿血友病可能 心理医生 帮助解决血友病出血和慢性病变带来的心理障碍 就学/就业/社会关系困难 儿科：儿童血友病 妇产科：产前诊断、血友病携带者的分娩等,51,中外综合诊疗中心建设对比,52,

17、发达国家综合医疗建立情况,加拿大 3250万人口，2921名病人 1969年在蒙特利尔儿童医院开办首家血友病诊疗中心 1978年血友病综合防治原则和家庭治疗为中心的提议被认可 20世纪80年代有10所中心； 目前有24所中心,美国：1975年开始建立 目前141所中心,法国：6200万人口 35所中心,53,中国血友病综合医疗现状,诊断率低、多数血友病患者未接受正规治疗 治疗药物严重短缺 诊疗系统有待完善，专业医疗队伍薄弱 现有血友病中心无法覆盖全国血友病的诊疗、康复,54,综合医疗和非综合医疗 的治疗比较,55,*Relative Risk 1.66 (P 0.003),#HTC = Hem

18、ophilia Treatment Center (comprehensive care),Soucie et al, Blood 2000,发达国家综合治疗与非综合治疗患者死亡比较,56,综合治疗与非综合治疗疗效比较,Evatt B, Haemophilia 2006; 12 (suppl 3):13-21,57,血友病诊疗中心 是实现综合治疗的最佳平台,1、提高诊疗水平 2、建立协作队伍 3、专业培训和经验交流,1、接受规范化诊疗，减少致残 2、从单纯治疗到综合治疗 3、从阶段治疗到终身管理 4、开展预防治疗,1、协助医院提高病患管理能力 2、帮助社会关爱和管理病患 3、共建社会保障系统,1、开展系统全面的登记工作 2、建立全国协作网络 3、开展相关临床研究 4、加强基础研究,THANKS！,