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1、第六节 心律失常,湖南中医药大学,心律失常： 激动的起源和频率、节律、传导顺序及速度任一环节发生了异常，称为心律失常(arrhythmia)。,单一异常，ECG表现较为简单，如有多种异常同时并存，则构成复杂ECG。,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 激动起源异常 被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性） 异位心律 期前收缩（房性、房室交界性、室性） 心 主动性 阵发性与非阵发性心动过速(房性、交界性、 室性) 扑动与颤动（心房、心室） 律 失 生理性传导障碍： 干扰与脱节（包括心脏各个部位） 常 窦房阻滞 房内阻滞 激动传导异常 病理性传导阻滞 房室传导阻滞（一度、二度I型和II型
2、、三度） 室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分 支阻滞） 意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象） 捷径传导：预激综合征,一、窦性心律及窦性心律失常,正常窦性心律 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征,（一）正常窦性心律,窦性P波：P 、 、avF、V36直立, PavR倒置 PR间期：0.12 秒 PP间期：PP间期的互差0.12秒 频率：60-100次/分,1、窦性心动过速 P波的方向：P直立， PaVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 频率：100次/分，但很少150次/分 1岁以下140；16岁120次/分,（二）窦性心律失常,P-R、QRS、Q-
3、T间期缩短； 可出现S-T下移，T波低平。 见于发热、甲亢、贫血、休克、心衰等。,2、窦性心动过缓 P波的方向：P直立， PaVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 频率：60次/分，但很少40次/分 可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等,见于正常人、阻塞性黄疸、甲低、颅高压、洋地黄过量等。,3、窦性心律不齐 P波的方向：P直立， PaVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 P-P间期差异：0.12s 常伴有窦性心动过缓 呼吸性窦性心律不齐常见,4、窦性停搏 窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波 长间歇不是基本心律PP间期的整数倍 间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏很少出现房性逸搏,心房与窦
4、房结可同时受到同一种病变的抑制 见于迷走神经张力增高、高血钾、冠心病、心肌炎（病）等，也是SSS表现之一。,病态窦房结综合征（SSS） 冠心病、心肌炎等累及窦房结及其周围组织产生心律失常等一组综合征。,明显而持久的窦缓且不易被阿托品纠正； 多发窦性停搏或严重窦房阻滞，过缓的逸搏； 室上性快速心律失常（慢-快综合征）。,二 过早搏动,WAW,定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动引起一或两次心搏。 基本特点： （1）基本节律 （2）提前搏动 （3）代偿间歇,按其起源部位的不同可分为：室性、房性、交界性（其中以室性最常见，次房性）。 另外还有其他的分类方法。,术语,联律间期 代偿间歇
5、单源性和多源性 偶发性和频发性 插入性期前收缩 多形性 RonT型,代偿间期：提早出现的异位激动常因代替下一个正常心搏而在其后出现一个较正常心动周期为长得间歇（早搏前后两个P波之间的间隔与两倍正常P-P间隔的关系） 完全代偿间歇/不完全 联律间期：异位搏动与其前窦性波动之间的时距 房早-p 室早-QRS,插入性早搏：插入在2个相邻正常窦性搏动之间的早搏，其后无代偿间歇 单源性/多源性 偶发性/频发性,二联律： 1窦+1早 连续三次或以上 三联律 2窦+1早 / 1窦+2早 连续三次或以上 2早-连发早搏,（一）室性早搏,1）P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波 其后少有逆行的P波 2）QR
6、S波群：提早出现，宽大畸形 时限0.12秒，T波与QRS波群的方向相反 3）代偿间歇：完全性（室早前后2个窦性P波的时距 = 2个窦性PP间距）,*室性早搏-二联律*,*室性早搏-二联律*,*室性早搏*,频发性多形性室性期前收缩,插入型 R on T型 异位QRS的形态,（二）房性早搏,1）早搏波：P，波 形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型 2）P，-R间期：多正常 0.12s 3）代偿间歇：多不完全性（提前的P波与前后P波间隔之和两个正常的PP间隔,窦性节律重整） 4）QRS波群： P波后继的QRS波群时间、形态正常 或呈室内差异性传导 P波后可无QRS波群，称为未下传的房早,*房性早搏*,*
7、房性早搏二联律*,（三）交界性早搏,1）早搏波：QRS波群，形态多正常 或呈室内差异性传导 2）P波：逆行性P，与QRS波群关系不定 QRS波群之前 PR间期0.12，或与窦性PR间期相差较大 QRS波群之后(R-P间期0.20秒) QRS波群之中（埋没），不易辨认 3）代偿间歇：完全性,*交界性早搏*,早搏的鉴别诊断,意义,1.早搏可见于正常人:精神紧张、情绪激动、疲劳、过饱、烟、酒、茶等。 2.器质性心脏病：冠心病、风心病、心肌炎、心肌病尤其心力衰竭、心肌梗死； 3.洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙肾上腺素； 4.电解质紊乱：如低血钾。,注意多源、多发、成对、成联律、QRS特别宽大畸形、平
8、行收缩型、R on T型、源于左室。,三 异位性心动过速,连续出现三次或三次以上的过早搏动称异位性心动过速。 阵发性： 突发突止、频率快、规则、时间短、复发。,(一)阵发性室上性心动过速(PSVT),折返激动为主,自律性增强占少数 主要类型： 房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速(AVNRT),房室折返性心动过速AVRT,房室结前向传导 房室旁路逆向传导,房室结折返性心动过速(AVNRT),双径路: 径路:传导慢,不应期短; 径路:传导快,不应期长.,1）QRS波群：时限、形态正常（室内差异性传导、原有束支阻滞、W-P-W综合征除外）；绝对整齐 2）心室率：150250次/分
9、看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速 ST-T变化,早搏,*室上性心动过速*,常见于无器质性心脏病者(预激) 多源性紊乱性房性心动过速为房颤前奏。,（二）阵发性室性心动过速,室性早搏连续出现在三次以上 QRS波群宽大畸形0.12s，心室率150-200次/分 RR间期规整，或RR间期差0.03秒,逆行性P波偶可见到 位于QRS波群后呈1：1传导或2：1传导 RP间期0.20秒 窦性P波有时可能见，与QRS波群无关（房室分离） 可见心室夺获与心室融合波（可靠依据及鉴别要点）,*室性心动过速伴房室分离*,*阵发性室性心动过速*,*阵发性室性心动过速*,尖端扭转型室性心动过速（TDP）,心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤,*尖端扭转型室性心动过速*,常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等,