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1、肾功能不全时ACEI的使用问题,肾功能的评估,血清肌酐水平能代表肾功能吗?,血清肌酐 (mmol/L),年龄,血清肌酐,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,GFR更敏感的评估肾功能的指标,估算 GFR (ml/min),估算 GFR,血清肌酐,血清肌酐 (mmol/L),年龄,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,GFR的测定 99mTc-DTPA肾动态显像法,99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法 不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时
2、，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床 目前应用最多的是改良的Gates 法 John S等、Itoh K等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价 总体结论是： 该方法与真实GFR（tGFR）存在显著差异。 Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr。,GFR的估算 内生肌酐清除率,内生肌酐清除率 方法（24h留尿计算法）： 1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动 2.第天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr 3.计算: 尿肌酐浓度(mol/L)24小时尿量(ml) 血浆肌酐浓度（mol/L）1440,Ccr (ml/min）,GFR的估算 内生肌酐清除率,优点
3、：价格便宜， 操作方便 缺点 留取尿量不准确 肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。 当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1 当GFR100ml/min/1.73m2时 Ccr/GFR=1.15：1 Giovannetti S, Barsotti G: In defense of creatinine clearance. Nephron 59:11-14,1991,GFR的估算 内生肌酐清除率,其准确性并不优于公式法 临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（Lesley A. Stevens, M.D
4、etc. Assessing kidney functionMeasured and Estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-2483.） 下列情况下可考虑应用： 特殊饮食 (素食者饮食、肌酸补充) 异常肌肉容量 (截肢术后、营养不良、肌肉萎缩) 接受透析的病人,GFR的估算 Cockcroft Gault公式,Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41 利用了249名病人（男性占96%
5、）肌酐清除率的资料 Male： （140-Age）Wt（Kg） 72Scr(mg/dl) Female0.85,Ccr=,为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用,ACEI/ARB & CCB、beta-block 减少尿蛋白 延缓GFR 压力依赖作用 降低全身血压 降低肾小球滤过压 非压力依赖作用,ARB /ACEI肾脏保护作用基本机制,减轻肾小球高滤过,高灌注 非压力依赖作用 抗增生 减少AngII对足细胞的不良作用 抗肥大及致纤维化作用,控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键,降低血压 降低蛋白尿 微量白蛋白尿 蛋白尿,降低ESRD危险 降低心血管并发症 预防死亡,最终目标,治疗靶点,
6、大量蛋白尿,肾病性蛋白尿,终末期肾病,死 亡,微量白蛋白尿,内皮功能障碍,危险因素糖尿病 高血压,肾脏事件链上发生的并发症和死亡,白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较,蛋白尿与缺血性心脏病,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,100 98 96 94 92 90,生存率 (%),(年),无白蛋白尿,白蛋白尿,Bakris GL. AJKD 2000; 36: 646-61,CKD患者血压的控制 CKD患者蛋白尿的控制 CKD IVV期患者的ACEI或ARB的使用问题,目标和基本原则,治疗目标 尿蛋白1g/d 125/75 mmHg 治疗原则 早期 足量 降压剂量不是降蛋
7、白尿,保护肾功能的剂量 大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加 长期 阶梯降压 收缩压不低于110 mmHg,CKD病人高血压的 控制状态,BP 充分控制 37 非糖尿病CKD ： 血肌酐1.6mg/dL的男性或1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在130/85 mmHg，仅27%140/90 mmHg， 糖尿病肾病： 血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在130/85 mmHg 48%的病人仅用一种降压药物,Barriers to 130/80mmHg goal,Side effects Patient compliance Orthostatic hypotension
8、Physician ineritia,联合用药与早期用药,利尿剂是ACEI/ARB常用的合并用药的选择 利尿剂+ACEI/ARB尤其适于老年人的降压治疗 利尿剂是首选的二线药物 可增强ACEI、ARB、CCB和其他降压药物的效果,强调联合,联合 利尿剂 Ccr50ml/min Ccr50ml/min ACEI联合ARB CCB 受体阻滞剂,ACEI/ARB使用技巧,关于利尿剂合用 利尿剂的剂量 合用利尿剂的特殊意义 ACEI/ARB+利尿剂：先停再加 不能耐受大剂量ACEI或 ARB ARB/ACEI如何替换CCB ACEI /ARB+NDH-CCB +利尿剂 血钾和肌酐的检测：35day,停
9、药问题,血压下降后不宜停药，这是因为： 应用ARB不单是降血压 通过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压 一些情况下RAS兴奋不一定血压高,CKD患者血压的控制 CKD患者蛋白尿的控制 CKD IVV期患者的ACEI或ARB的使用问题 透析病人 CKDIV期,减少蛋白尿的靶目标值,靶目标值 糖尿病肾病0.6g/天 非糖尿病肾病0.31.0g/天 膜性肾病 IgA肾病 部分缓解 蛋白尿减少至2.5g/天 完全缓解 蛋白尿0.3g/天 蛋白尿无明显减少应视为对RASI作用拮抗,肾功能进展情况的指标,Scr较基础值升高1倍 进入ESRD或进入透析 死亡（总体死亡率和CVD死亡率）,抑制RAS对肾
10、脏的保护作用,（多中心临床试验）,非糖尿病病人应用ACEI对蛋白尿的作用,11个随机对照研究共1850例非糖尿病病人，比较ACEI（938例）与其他降压药（912例)的降蛋白尿作用（荟萃分析） ACEI比其他降压药的降蛋白尿作用大0.33g/d ACEI组Scr加倍或进入ESRD发生率低，基础蛋白尿高者效果好 蛋白尿的变化比基础蛋白尿更能预示肾病的进展 蛋白尿降至正常者肾衰进展的危险性最低,Jafar JASN 2000，11：63A-64A,CKD患者蛋白尿的控制,血压正常的肾病病人 24小时尿蛋白1g 病理类型 ORG IgAN、HSPN MN FSGS 病理表现 肾小球肥大 血管病变：T
11、MA,单纯血尿 MCD,ACEI与ARB合用可能优点,ACEI加用ARB 弥补对RAS的不完全抑制 阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成 阻断组织RAAS 刺激AT2受体 醛固酮轻度下降 对TGF-更明显抑制,结 论,ACEI具有良好的降压效果 ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药 基础蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大) 非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标,COOPERATE研究：非糖尿病性肾病 氯沙坦持续显著降低蛋白尿,0,1,2,3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,基线值,随机分组后时间（月）,中位尿蛋白 排泄量 (g/d),Nak
12、ao N，Lancet 2003; 361：117-124,氯沙坦100mg,COOPERATE研究：非糖尿病肾病 氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当,Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-124,0,6,12,18,24,30,36,30,25,20,15,10,5,0,达到肾脏终点患者 %,p = 0.018,循证证据: A级,肾脏终点 ESRD 联合治疗 88-85人 11% 1% 群多普利 86-85人 23% 8% 氯沙坦 89-86人 23% 3%,随机分组后时间（月）,氯沙坦100mg,IgA肾病的治疗原则,三件主要武器 ACEI/ARB 糖皮质激
13、素 免疫抑制剂 需要强调的要点 J Barratt1 and J Feehally. Treatment of IgA nephropathy.Kidney International (2006) 69, 19341938 GB Appel1 and M Waldman. The IgA nephropathy treatment dilemma.Kidney International (2006) 69, 19391944,联合醛固酮拮抗剂,Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone
14、 on nephrotic range albuminuria in diabetic nephropathy Kidney Int 2006; 70: 536542 Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 28292836. Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone blockade in patients
15、 with diabetic nephropathy. Hypertension 2003; 41:6468.,ACEI and/or ARB + thiazide/loop diuretic + spironolactone,a 32% ( 2142%) reduction in albuminuria,尿 检,尿常规 尿沉渣相差镜检 24小时尿蛋白定量 尿微量白蛋白排泄率检查,双通道排泄的ACEI,蒙诺（经肝、肾排泄） 服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除,终末期肾衰病人ACEI的选择,ACEI清除特性 (AHA 声明),Circulation.2001;104:1985-91
16、,透析病人ACEI的选择,蛋白结合率高的ACEI不易被血透清除，透析后无需调整剂量 蛋白结合率低的ACEI透析过程中及透析后可能发生血压波动,注意ACEI的蛋白结合率,ACEI 分类,巯基类：以卡托普利为代表 羧基类：以依那普利为代表 磷酰基：以福辛普利为代表,ACEI及AT1RA与蛋白结合率,巯基类 培垛普利 20% 卡托普利 30% 西垃普利 24% 羧基类 贝那普利 97% 依那普利 50% 膦酸基类 雷米普利 60% 福辛普利 95%,氯沙坦 缬沙坦 94-97 伊贝沙坦 90%,透析病人ACEI的应用,仍可有效降低血压 用于预防心血管并发症及动脉粥样硬化,透析患者顽固性高血压的治疗
17、水清除充分 严格限盐 多种降压药物联合使用：ACEI/ARB和NDHCCB alph1受体/beta受体拮抗剂 血滤透 肾移植术后高血压的控制,肾功能不全时ACEI和ARB的使用问题,高血压,肾损害,原发性高血压 良性高血压肾损害良性肾小动脉硬化症 恶性高血压肾损害 肾性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压,慢性肾炎 高血压 高血压 肾损害 发病年龄 青壮年多见 40岁 肾炎在先或 肾炎在先 高血压在先 高血压在先 蛋白尿、血尿 较重 较轻 心、脑、眼底 较轻 较重 血管硬化 家族史 无 常有,与原发性高血压肾损害鉴别,穿刺部位和进针方法,两种情况的异同点,不同点 治疗手段 预后 共同点 强
18、调 强调,4个有代表性的病例 高血压&肾功能不全,例4： F33 Cr230 Bp 180/120 NS IgAN IV-V 双肾偏小,例1： M34 Cr455 Bp 190/130 恶高肾损害 急性TMA 双肾大小正常,例3 M23 Cr326 Bp200/120 IgANIV + 恶高肾损害 双肾略偏小,例2： M44 Cr364 Bp 170/100 恶高肾损害 慢性化 双肾略偏小,肾脏TMA 血栓性微血管病,ACEI/ARB在肾功能受损病人中应用 所需要注意的情况,误区： 只要GFR下降就不敢使用 只要肌酐大于3mg就不敢使用 只要使用后肌酐升高就停用 只要使用后血钾升高就停用 只要降压效果不明显就停用 只使用小剂量 不联合使用 盲目使用,特别注意,低血容量 严重 失水 大量利尿剂应用 老年，动脉硬化 肾功能中等或更严重损害（血肌酐mg/dl以上GFR30ml/min ） : 高钾问题 ARF&A on C 严重心衰 应用NSAID,低盐、低蛋白饮食 糖尿病控制代谢改变,ACEI小剂量开始逐渐增加至最大耐受剂量,血钾5mmol/L加ARB并逐渐加量,血钾5mmol/L加CCB（非双氢吡啶类）,加CCB（非双氢吡啶类）,加其他降压药控制血压,加他汀类药,慢性肾衰控制蛋白尿的治疗程序图,谢 谢！,