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1、胃癌术后护理,课堂目标,熟悉胃的解剖及生理 识记胃癌的手术方式 掌握胃癌术后胃瘫的护理要点,胃的生理,胃的功能: 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化 胃的运动: 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) 远端胃(L胃窦):蠕动 胃排空:混合食物46h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 神经调节:副交感和交感,胃癌流行病学,胃癌在全世界范围内是仅次于肺癌的恶性肿瘤，我国居首位。 在日本和南美国家比较好发，欧洲国家及美国发病率较低。 男性比女性好发，约2：1。 我国山东、浙江、上海、福建等为高发区,癌前病变,慢性
2、萎缩性胃炎 胃息肉 残胃 良性胃溃疡 巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病),病理 PATHOLOGY,大体分型 （1）早期胃癌：即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。 小胃癌10mm 微小胃癌5mm 一点癌：仅胃镜下粘膜活检为癌，术后未见癌组织。,病理 PATHOLOGY,（2）进展期胃癌： 癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌，病变达浆膜下层或超出浆膜外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称为进展期胃癌。 国际上常采用Borrmann氏分型。,病理 PATHOLOGY,病理 PATHOLOGY,组织学分型 WHO国际分法（1979年）：腺癌（乳头状，
3、管状，粘液，低分化，印戒细胞癌），腺鳞癌，鳞状细胞癌，未分化癌，未分类癌。 日本分类法（1962年）：乳头状腺癌，管状腺癌（高分化，中度分化），低分化腺癌，粘腺癌液，印戒细胞癌，腺鳞癌，鳞状细胞癌，未分化癌，其他。,转移途径,直接浸润: 胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。 淋巴结转移: 占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。 血行转移: 发生较晚，最常见是肝转移。 腹腔种植: 穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水,病史简介,姓名：陈XX 性别：男性 籍贯：绍兴 入院日期：2013-12-
4、12 入院诊断：胃癌 主诉：左上腹隐痛20余天,病史简介,既往史：高血压10年，服用压氏达1#QD 个人史：文化程度小学,职业农民,吸烟20年，约每日10支，现已戒、饮酒，每次“黄酒”500ml，酒龄40年 家族史：父母均去世，一因胃癌，一因肝癌，具体不详， 1兄 3妹 哥哥有高血压，2个堂兄弟有胃癌,辅助检查,病理提示：“胃（窦）印戒细胞癌，胃（贲门粘膜慢性中度浅表性水肿。 CT示：“胃窦部占位，提示胃窦部MT伴溃疡可能大 实验室检查：大便常规提示大便隐血+,病史简介,脉搏：56次/分 呼吸：18次/分 血压：124/64mmHg 体温：36.9 腹软，无胃肠型及蠕动波，脐周无压痛，无反跳痛
5、，无肌紧张，肝脾未及肿大，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无减弱亢进，约4次/分钟，双下肢无水肿。,为什么会生病,病因,地域因素 浙江为胃癌高发区域 饮食及生活因素 长期进食腌制食品、长期饮酒 遗传及基因 家族中有多人胃癌病史 幽门螺旋杆菌感染 癌前病变,临床表现,上腹不适: 早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。 上腹隐痛: 胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性， 与进食无明确关系或进食后加重。 有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 恶心、呕吐、进食哽噎感: 胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。 贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。 呕血和黑便、贫血、消瘦、乏力、恶病质,临床表现,体
6、征 早期无任何体征 有上腹深压痛 晚期扪及上腹部肿块 结节状、质硬、压痛 肝肿大、腹水 锁骨上淋巴结肿大,并发症 出血 穿孔 梗阻 胃肠瘘管 胃周围粘连及脓肿形成等,病史简介,手术方式：胃癌根治术（远端胃大部切除+毕I 氏吻合） 治疗：予以强林坦静滴Q8H,妥苏0.5静滴BID 力文、安平营养支持治疗。,手术介绍,毕式手术方式的变迁,Billroth 式胃空肠吻合的不同方法,病史简介,12月17日10：48血压88/54mmhg，你考虑为何种原因引起 出血？体液不足？ 补充资料：P82次/分，cvp12，胃管引出80ml咖啡色液体，腹腔引流液为暗红色液体40ml。腹部平软，无腹部膨隆白蛋白(A
7、LB)24.7g/L,护理要点,生命体征 腹部体征 引流管护理 补液治疗 1）受伤或大手术止血阶段（液体、血液丢失期） 2）术后1-3天强制性血管外液体扣押期，一般根据手术大小，在术 后1-2天达到高峰期 3）术后4天后（血管再充盈期）组织间隙内水分因为血管通透性改 善而逐步回到血管内。,病史简介,病史简介,12月23日患者改半流质，25日晨进食水饺4只后出现诉腹胀，有恶心呕吐。 请问该患者出现了什么情况？,胃瘫,术后胃瘫是一种腹部手术后因胃肠动力紊乱导致的胃排空延迟症候群。胃部手术后约有5%40%的病人会发生。 诊断标准： 胃管拔除后出现频繁的恶心、呕吐,经1项或多项检查提示无胃 流出道机械
8、性梗阻,但有胃潴留,尤其是固体食物; 胃引流量800ml/d,并且持续时间10d; 无明显水电解质酸碱失衡; 无引起胃瘫的基础疾病,如糖尿病、甲状腺功能减退等; 未应用影响平滑肌收缩的药物史,如吗啡等。,胃瘫的分级标准,1 级轻度胃瘫（mild gastroparesis） 症状相对容易控制；通过规律饮食或轻度调整可维持体重及营养状态 2 级补偿性胃瘫（compensated gastroparesis） 中等程度症状，通过药物治疗可得到部分控制；通过饮食及生活方式调整可以维持营养状态；很少需要住院 3 级胃衰竭性胃瘫（gastroparesis with gastric failure） 即使通过治疗仍难以控制症状；经口饮食不能维持营养状态；需要频繁地就诊或住院治疗,胃瘫护理,饮食护理: 循序渐进的饮食计划对胃瘫病人有帮助,少量多餐、以流质为主有利于胃的排空。 肠内营养护理: 血糖和电解质监测: 高血糖对胃动力有抑制作用,并与血糖高低呈正相关。高血钾、低血钾均可使胃肠道平滑肌张力减退,从而加重胃瘫。 促进胃动力恢复护理: 术后病人早期活动对肠蠕动有促进作用胃瘫发生和恢复有密切关系 心理护理： 精神因素通过影响迷走神经的兴奋性而与胃瘫的发生与恢复有重要的关系,谢 谢 ！,