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1、常见疼痛病的临床与实践,中国疑难病专业委员会 秘书长 中华针刀医师学会河北副秘书长 刘晓辉,疼痛的定义,肌体某部位，一种不舒服，不愉快，情绪焦虑的一种感觉，他即是疾病的一种症状，但又是一种疾病，原因有病理性损伤，如三叉神经疼、椎间盘突出引起的坐骨神经疼、骨性膝关节病引起的疼痛。世界卫生组织在2000年把慢性疼痛统称为疼痛性疾病,疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛 急性疼痛对人体有警示作用因此称-“好痛” 如：阑尾炎、急性胆囊炎引起的疼痛 慢性疼痛对人体有损伤，因此称-“坏痛”。,病因,第一 炎症性疼痛，分有菌性、无菌性； 第二 神经卡压引起的疼痛， 第三 局部的粘连引起肌筋膜胀力增加，为 牵张疼-治疗
2、以改变肌筋膜的张力及着力点为主 第四 内分泌功能紊乱,治疗,第一 炎症性疼痛 有菌性疼痛用抗生素、激素 无菌性疼痛用20%甘露醇或25%山梨醇加激素；口服消炎镇痛药。 强脊炎、骨坏死急性疼痛期要用消炎镇痛药。,第二、神经卡压性疼痛 微创的针刀、弹道针、小刃针 第三、粘连性疼痛 常用钩针、银质针、拨针、松筋针等 第四、内分泌功能紊乱引起的疼痛（略）,疼痛施治时的治疗原则,深度是表皮、筋膜、骨膜、骨突、神经转弯处（脂肪层、肌肉层治疗无效） 操作者手下的感觉：阻力感、弹响感 病人沉胀与欣快感，此时可以注药、可切割、松解。 如病人有串麻，伤及到小神经 病人有触电感，伤及到大神经 突发性疼痛，伤及到血管
3、此时针应后退而决不能前进,目前我们疼痛松解分为三类,第一针松解 第二气松解(O3) 第三水松解,硬膜外腔注射,指硬脊膜外、骨性组织之间的间隙 能容纳液体的总量是25-35ml。 正常人骶管内能容纳液体100ml，正常人脑脊液70-140mmhg,患脑出血30ml昏迷，50ml死亡，因此骶管给药，正常液量是30-50ml,常规不超过80ml。,硬膜外腔注射包括： 1、后路进针 2、侧路进针（又称旁路进针法），山东宋文革教授称侧隐窝注射 3：骶裂孔注射（最安全）,骶裂孔注射（最安全）,A、斜刺： 穿刺针与皮肤夹角15-20度（男）30-45度，常规深2.5-3.5cm，不超过第二骶后孔，更不能超过
4、髂后上棘，穿刺时只要有落空感就已达骶管内。此方法回抽无血、无脑脊液也不能注药，一定将针身针头分离，观察无液体渗出，再向内注入生理盐水和空气，比例1：1，再次分离针头，观察无液体渗出，可缓慢注药,B、直刺：关键问题： a穿刺针与皮肤90度； b针尖斜面向头； c左食、拇指舒张皮肤，绷紧欲刺部位深达骨面，回抽无血，可缓慢注药。,腰痛伴腿痛除常规注射疗法（3拐5；骶裂孔；第二骶后孔；N根周围）外，可以用8cm穿刺针刺入承扶穴（臀横纹中点），深达骨面；注入药液5-10ml，注入后下肢无力。,骶管注射疗法 临床应用,治疗低位腰椎病变疼痛症 例如低位腰椎间盘突出症、骨质增生、椎管狭窄症、腰骶筋膜痛、坐骨神
5、经痛以及腰椎脊髓损伤后下半身麻木、截瘫病等。 方药：复方镇痛液20ml， 内含2%利多卡因10ml，曲安奈德20mg，vitB6100mg，vitB121mg，生理盐水加至20ml）。,配方加减,、疾病急性期加用地塞米松5mg。 、局部水肿压迫神经根症状明显者加用玻璃质酸酶1500U。 、慢性疼痛期酌情加用654-2/10mg，或川芎嗪注射液2ml。 、对皮质激素过敏者，用脉络宁5-10ml。 、疼痛较重者也可加用芬太尼0.05mg。,一般的说，以上用量以身高定量为宜。身高160cm一次用量20ml，每增高或减低10cm，即增加或减少用量2ml。一般要求5-7天注射一次，连用5次为一疗程。每疗
6、程最后一次注射，可换用长效激素康尼克通40mg，治疗时效一个月左右。,作用机理： 方药中局麻药利多卡因可迅速阻断神经系统的传导，有明显镇痛作用； 曲安奈得和地塞米松是两种慢效长效和速效短效的糖皮质激素药有显著的抗炎、消肿、脱敏作用 两者合用更有利于急、慢性组织损伤修复 玻璃质酸酶具有促进渗液吸收，减少组织液渗出功效，可以迅速消肿。,全方缓解神经根受压症状，同时兼有防止组织粘 连作用；慢性疼痛症在复方镇痛液中加用活血化 瘀或扩血管药，有利于改善血液循环，增强其它 药物效应，促使组织修复，但要注意骶管是人体 重要腔隙结构，不要盲目乱加药物。,治疗高位腰椎病变疼痛症 例如高位腰椎间盘突出症，骨质增生
7、、椎管狭窄症，椎旁肌损伤引起的疼痛症。,、单次穿刺连续注射法,方 药 1、2%利多卡因5ml，生理盐水5ml； 2、曲安奈得2ml，生理盐水8ml； 3、脉络宁5ml，生理盐水5ml； 4、2%利多卡因5ml，生理盐水5ml； 以上四组药物分别用注射器依次推注，推注速度一般开始较快，20ml后减慢推注速度。注药后嘱病人平卧或侧卧休息30分钟（患侧在下）。,B、大剂量液体滴入法,2%利多卡因10ml，地塞米松10mg，654-2/10mg，生理盐水加至200ml。2%利多卡因10ml，维生素B1200mg，维生素B122mg，地塞米松30mg，低分子右旋糖苷30ml，生理盐水加至200ml。 滴
8、速要求先快后慢，即开始每分钟100滴，5分钟后点滴60滴/分钟，20分钟后点滴40滴/分钟。在滴入过程中，注意观察病人反应，不要过分强调滴液速度。 一般病人7-10天治疗一次，4次为一疗程。,作用机理：,大剂量液体滴入疗法。也叫骶管冲击疗法，国外称为“液体刀疗法“。 利用骶管解剖特征，注入大剂量液体，向头部扩散其压力，具有水冲击液体剥离、悬浮复位的功能，迫使突出的椎间盘重新复位。 本组药物还具有消炎、消肿、止痛、营养神经、修复组织创伤等功效。,腰阳关局部割治治疗腰疼,操作： 俯卧位 刺入点，两髂后上嵴的中点 常规消毒、局麻 小手术刀口约1CM，深达棘突、用血管钳、小手术刀取出一块软组织(棘上韧
9、带)缝合一针，卧床休息一周。常规输液消炎止痛，七日拆线。只治一次，不重复。,放血疗法（小宽针）也可用眼科小手术刀，肾俞穴刺1.5-2CM，腰阳关深达骨面，而后火罐放血，出血50-100ML，如一次不愈，10-15天再治。急性疼痛立竿见影,全身（肩肘腕髋膝踝） 关节腔穿刺点,肩关节,1、前侧入路 体位：病人平卧，患肢轻度外展外旋，肘稍屈曲。 定点：喙突与小结节连线的中点，向下1cm处，直刺。 2、后侧入路 体位：病人端坐位，患肢搭对侧肩。 定点：肩峰的后外侧角，向下1cm处，向前内侧刺入。 3、外侧入路 体位：病人端坐位，患肢自然放于腿部。 定点：肩峰与肩胛岗交界处，向前下方刺入。,二、肘关节
10、体位：患者端坐或平卧位，肘关节屈曲90。 定点：尺骨鹰嘴的顶点与肱骨外上髁的连线中点，向下1cm处。 向肘心方向刺入。 三、腕关节 体位：不限。 定点：尺骨茎突与桡骨茎突连线中点向下1cm。 垂直进针。 四、手指指关节 在手指两侧的赤白肉际处。,五、髋关节,1、前侧入路 体位：患者平卧。 定点：髂前上棘到耻骨结节连线与股动脉交叉点直下2cm，向外3cm。 刺入时，针头60角向股骨头斜刺。 2、前侧入路 定点：大粗隆与患侧耻骨结节连线外1/3处 3、外侧入路 定点：大粗隆与髂前上棘连线中点处。 4、后侧入路 定点：大粗隆与髂后上棘连线外下1/3处。 以上各点均向股骨头方向穿刺,六、膝关节 1、髌
11、骨上缘水平线与髌骨外侧缘的垂直线交点，向上向内各1cm处。 2、髌骨下缘水平线与髌骨内侧缘的垂直线交点，向上向外各1cm处。 3、膝关节屈曲90，髌骨顶点与腘窝横纹顶点连线的中点，找一凹陷处。 （注射玻璃酸钠时，用此点为佳） 七、踝关节 踝关节跖屈，出现两个凹陷。 贴内外踝尖部往下探，有落空感时，即是。 内踝尖与胫前肌腱的凹陷处。 外踝尖与伸肌总腱的凹陷处。 垂直进针。,八、下颌关节 体位：病人斜倚在座椅上，头向后靠。 定点：自颧弓与耳屏前1-2cm的凹陷处。（取的时候，张口，进针时，闭口） 进针角度：轻向后上处刺入，约2-3cm。 九、骶髂关节 双髂后上棘与骶管的骶角（岬）连线，在连线的内外
12、侧找痛点，痛点处进针入关节腔。,亚甲蓝在临床应用的机理,1、亚甲蓝为一受体，其色素受氢后可使无髓鞘神经着色，从而阻断感觉神经传导 2、亚甲蓝参与糖代谢，促进丙酮酸的继续氧化，改善神经末梢膜内外的酸碱平衡和膜电位从而使神经冲动受阻 3、亚甲蓝影响细胞内脂质的代谢从而达到神经阻滞作用 4、亚甲蓝作用于神经末梢，损坏神经髓质阻断痛觉传导 只要含有亚甲蓝的液体，至少要两周后才能重复应用,固体生物酶疗法,概念：实质是中国古代863排毒疗法与现代埋线疗法相结合的产物，其材料是高密度非特异性蛋白物质加中药浸泡而成，融多种疗法于一体，方法简便，疗效独特，刺激时间长。 固体生物酶植入人体后产生物理、化学性刺激，
13、从而达到疏通经络、活血化瘀、平衡阴阳、扶正固本、祛痰化湿、醒脑开窍之作用。,材料,无水酒精（99.8%分析醇）1000ml 麝香8克 降香6克 木香6克 苏木10克 苏合香3克 炙乳香6克 炙没药6克 檀香6克 速效救心丸10-15瓶或丹参滴丸10-15瓶 透明质酸酶 复方当归液的质（可以不用）,制法,1、将麝香8g浸入无水酒精100ml内密封,至少2周，每日摇一摇； 2、其他药物浸入900ml无水酒精中，两周过滤 3、将麝香酒精液与中药酒精液混合，速效救心丸10-15瓶加入混合，分装成10ml/100ml 4、每10ml加入透明质酸酶1500-3000U，因其不溶于纯酒精，因此用0.3ml生
14、理盐水 0.3ml无水酒精混合后再加入,每10ml加入复方当归液的质1-2支 将复方当归液放入烧管内，用酒精灯蒸发，待管内无水状态，将其稀释，再放入。 也可以每10ml药液中加入丹参滴丸一小瓶，最好加入速效救心丸一小瓶。 6、每10ml药液中放入3.0-3.5肠线（3-0号）150-180根，至少浸泡两周，待肠线成铜丝状即可。,植入时的注意事项,1、适应症针灸、埋线均适应，最佳适应症是脊椎病（强直性脊柱炎特效）； 2、禁忌症血糖过高、5岁以内儿童、操作不配合，心衰、肝肾功能不全、出血症； 3、植入部位3-5天不能湿水，线头不要露在皮外，严格无菌操作； 4、应2-3周植入1次，近期不食用刺激性食
15、物； 5、口服消炎药，如低热，对症治疗即可。,O3在临床中的应用,一、概念 O3是O2的同素异形体，由三个氧原子组成。存在于大气层中，因有臭味又有氧的作用，所以称臭氧。医学上常用于手术室、治疗室空气消毒。机体内常用的臭氧称为O3或三氧。 1988年将O3的浓度提高，应用于临床人体疾病的治疗，O3是O2的同素异形体，是一个强氧化剂，氧化作用仅次于氟。他能使胆固醇的5、6键断裂，将其氧化。常温下极不稳定，半衰期只有20分钟，在体内与血浆、淋巴液、组织液、尿酸结合分解 O3+大分子物质O2+O+小分子物质 一个氧原子活力强，在体内发挥生物效应：氧化作用、消炎作用、镇痛作用、提高肌体免疫功能、解除肌体
16、缺氧状态。,二、O3的临床作用,1、杀菌、杀病毒、真菌、微生物消炎作用,A、对病毒可直接损坏病毒核糖核酸或脱氧核糖核酸；杀灭细菌、真菌、微生物 首先破坏其细胞膜，然后再破坏膜内物质；能有效杀灭非典、乙肝、禽流感等病毒； O3对绿脓杆菌、枯草杆菌、变形杆菌、流感病毒的杀灭率是99.8%-99.9% O3对肠道内细菌如沙门氏菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌杀灭率是100% B、O3能促进白细胞增殖、单核细胞的形成，增强粒细胞的吞噬功能 C、激活T细胞、促进干扰素的形成，都有利于细菌、病毒感染的康复,2、氧化作用,A、氧化胆固醇能促其5、6键断裂，并将其氧化并排出体外，因此用大自血疗法、O3水静脉输
17、液可以治疗脑血管病、高脂血症 B、氧化尿酸结石改变其浓度将其排除体外。 C、氧化分解体内代谢的废物与细菌病毒代谢的毒素，将其排除体外。 D、帮助肝脏解毒，如CO中毒、乙酸中毒，可用O3水静脉输入。,3、镇痛作用,A、能促使体内红细胞谷胱苷肽过氧化酶和葡萄糖6-磷酸脱氢酶活性增强 B、灭活体内致痛物质P因子； C、能使体内产生脑啡肽物质； D、在椎间盘内能破坏髓核细胞将其氧化并破坏髓核内大分子物质，使髓核萎缩,4、增强肌体免疫功能 O3能与免疫细胞上不饱和脂肪酸结合变成脂质过氧化氢链，过氧化氢链进入细胞内激活mRNA复制-转录-翻译，促进蛋白质细胞因子、干扰素、白介素的形成，能使白细胞升高，单核
18、细胞发育、吞噬细胞功能上升，增强肌体免疫功能 5、解除肌体的缺氧状态 a、O3进入体内分解后直接供氧； b、O3能阻碍红细胞与氧结合，有利于红细胞释放氧气； c、O3能加强红细胞变形能力有利于氧的释放。,三、O3的八大临床用法,第一 大自血疗法 指抽取人体自体静脉血100-200ml常规150ml，与等量的O3浓度30-50ug混合排空，再输入，隔日或每周两次，5-7次一个疗程。主要治疗：心脑血管病、周围血管病、感染性疾病、疼痛性疾病、高脂血症、糖尿病。枸橼酸钠禁用于肝脏疾病,指抽取自体静脉血5-10ml，与等量的O3浓度30-50ug混合排空肌肉、局部、疼点、关节腔注射，主要用于过敏性疾病、
19、疼点的注射、关节腔的注射、尖锐湿疣的治疗，隔日一次，5-7次一疗程。 注意：抽取静脉血后可以在低速离心机上离心，将血清分离出，将血清5-10ml加透明质酸酶1500U，可以加地塞米松5-10mg，注入关节腔，疗效优于透明质酸钠。每周一次。,第二 小自血疗法,第三 中自血疗法,又称少量多次自体静脉血回输法，指抽取自体静脉血总量50-100ml，可用50ml注射器，每次抽取自体静脉血30ml，连续抽取3次，与等量的O3浓度30-50ug混合排空再输入，隔日或每周两次，5-7次一疗程。 主要用于动脉给药如颈动脉给药治疗脑血管病；股动脉给药治疗股骨头坏死；血栓闭塞型脉管炎； 也可静脉给药治疗心脑血管病
20、、周围血管病、感染性疾病、糖尿病、高脂血症。,第四 O3在疼痛病的应用,浓度30-50ug 疼点每点5-10ml 腰大肌的常规量30-60ml，最大量不超过100ml 关节腔内至少20-60ml，有髌上囊、髌前囊、关节腔积液时，用量加至100ml浓度加至50-60ug O3在软组织、关节腔内的注射起于1988年，同一部位应用O3 每7-10天一次，连用3-4次，不能多次应用，否则出现千年古尸一样的症状，O3在椎间盘内的应用起于1998年，浓度60-80ug，量6-8ml，每次2ml连续冲击。,第五 体腔疗法,指O3进入人体的阴道腔、肛门腔，用塑料导管插入肛门腔大于12-15cm，插入阴道腔大于
21、6-8cm，在1-2分钟内充入O3 200-500ml，浓度30-50ug，每日或隔日一次，5-7次一疗程。 多数患者一次见效。主要用于盆腔炎、阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、附件炎、性病感染、慢性腹泻、溃疡性结肠炎，例如溃疡性结肠炎 先向肠道内灌入左氧氟沙星100ml加庆大霉素24-36万U，再注入浓度30-50ug的O3量200-500ml，每日或隔日一次，常规三次痊愈。,第六 体外套袋疗法,指用塑料袋、塑料短裤套在人体肢体或躯干，向袋内充入60-80ug的O3，量将袋充满为度，时间是每天不少于20分钟，每天一次连用7-10次。 主要用于局部的感染、溃疡、老烂腿、性病、皮肤病。,第七 O3水疗法
22、,指生理盐水与等量的O3混合，浓度50-60ug，以前仅用于牙科的漱口、外科换药、伤口及脓肿的清洗，目前又用于静脉的输液，治疗范围同大自血疗法。,第八 库存血变成新鲜血 将库存血袋内的血液充入等量的O3，浓度30-50ug，5-10分钟后回输即可。 禁忌症： 低血压、低血糖、低血钙、甲亢、急性心肌梗塞的早期、急性酒精中毒、急性一氧化碳中毒、O3过敏者、孕妇、柑橘过敏、近期用过柠檬酸者。,拨 针,概念：发明人是江苏江阴陈超然氏，实质是肌筋膜减张减压、剥离肌筋膜、改变其着力点、疼痛消失； *肌筋膜：浅筋膜，位于皮下，肌肉上层； 肌间筋膜，是浅筋膜的延续； 深筋膜，位于骨面上层。,基本操作：以骨突为
23、刺入点，90-180-360度旋转剥离，主要应用于局部疼痛，如腰大肌、梨状肌、臀大肌、腓肠肌局部疼痛，效好但不能多次应用。在同一部位原则上只能1次，应特别注意，不能断针；,操作：,1.俯卧位； 2.刺入点：常规L4/5棘突或髂后上嵴； 3.常规消毒； 4.局麻； 5.针刀刺入，180度旋转剥离浅筋膜、肌间筋膜、深筋膜；如一次不愈，10-15天后再治，治疗腰突，主要松解臀大肌、腓肠肌外侧。,钩针疗法,概念：实质是以针的钩，解除疾病，达到疏通经络，活血化瘀目的，称勾活术；机理仍是肌筋膜减张减压，改变其着力点，疼痛消失。发明人浙江杨眉良，山东莘县张玉科应用20余年，河北魏玉锁改大器械而成魏氏巨钩针。
24、,钩针疗法分为：钩针疗法和钩针闭合性手术，针法分为： 点刺：某点为施治点，针刺较深，刺后有出血点，主要用于疼痛性疾病； 散刺：较点刺表浅，但面积较大，刺后不出血，局部潮红即可，主要用于局部的感觉障碍； 叩刺：较散刺范围小，刺后有出血点，主要用于斑秃、顽癣； 刺络：指刺破血管治病，如耳背放血治口臭，轻者1次治愈，男左女右，重者不超过3次，间隔1周。,钩针闭合性手术：应执笔75度进针，当钩入皮下，针体竖起，两手操作。 基本操作：一针二钩三推拉四摆动五震颤按摩。10-15天/次，2-3次； 每点钩5-7下，针必得气，勾紧张的筋膜及肌肉，“推”是钩尖向上，“拉”是钩尖向下，左右摆动，震颤按摩时钩背向下
25、，操作的手有规律震动。,做钩针时，最好用5.5号1.5、3.5、6cm长针头先刺入；做痛点检查器，检查痛点的大小、范围、深度、动与静的关系，其一，对钩针起导向作用；其二，注入防粘镇痛液。,钩针疗法对脊柱病的应用， 钩尖应向椎体，深度： 颈椎1-1.5cm；应2.5cm； 胸椎1-1.5cm； 腰椎2.5-3cm,应3.5cm； 定点： 颈椎：后正中线旁开1-1.5cm； 胸椎：后正中线旁开1-1.5cm； 腰椎：后正中线旁开2-2.5cm（效不佳）。,既不能勾进神经，也不能伤及血管； 对强直性脊柱炎、颈椎病疗效可佳， 但同一部位不能重复应用。,操作： 1.俯卧位； 2.刺入点：L3/4,L4/
26、5,L5S1两椎间点旁开2-2.5cm，五龙取穴； 3.常规消毒； 4.10ml注射器5.5号3.5cm针头逐点刺入，注入防粘镇痛液0.5-3ml/点，深度：阻力、弹响感；患者沉胀、欣快感； 执笔75度入钩针，基本手法操作，深2-2.5cm，每点勾8-10下。 如一次未愈，10-15天再治。,腰椎间盘症,一、名词 1、椎间盘膨出、突出、脱出： 椎间盘离开原位，纤维环未破，整体椎间盘大于椎体膨出 如椎间盘向一个或多个方向突起突出 如纤维环已破裂，髓核脱出脱出 2、椎间盘的结构：由上下软骨板，周围的纤维环，中间的髓核组成 注：人体有26个椎体，23个椎间盘（骶尾椎融合）,3、椎间盘的功能与生理特点
27、 功能缓冲外来压力，保持脊柱的稳定性 生理特点在个体活动中腰椎受力最大，并且较为集中，后纵韧带上宽下窄 人体椎间盘20岁成熟，以后逐渐退变；30岁退变加速。实质是髓核脱水、失去弹性。 腰椎间盘突出发病率：L45L5S1L34,二、椎间盘突出的共同病因,1、急性损伤：如暴力挫伤、扭伤、摔伤。特点：发病急，病情重，腰痛加腿痛，活动严重受限。 2、慢性损伤：长期站立或坐位工作。特点：发病缓慢，症状时轻时重，有的腰疼有的腿疼。 3、腰椎退变：X光显示脊柱不在一条直线、椎间隙不等宽、有骨质增生。 4、风寒湿邪的袭击。,普通X线片，看不到椎间盘，如何判断有腰椎间盘突出？ 三个条件 其一 脊柱不在一条直线
28、其二 椎间隙不等宽 其三 有骨质增生（骨质退变） 如伴有疼痛、麻木，即可判断。,三、临床表现,1、腰疼 2、腰疼加腿疼 3、腿疼不腰疼 4、跛行 5、弯腰厥屁股 6、鞍区麻木（手术指征）伴有大小便功能障碍,检查：,共同体征-直腿抬高试验+ 拾物试验+ 如L34突出出现膝反射减弱，严重时消失 如L45突出出现屈颈反射+ 如L5S1突出出现拇背反射+,定位诊断,如L34突出 压迫L4神经根，主要参与股神经的活动。因此麻疼在大腿内侧、上侧，不超过膝关节 如L45突出 压迫L5神经根 其主要参与坐骨神经的活动。因此麻疼在大腿后侧、小腿内侧、外侧，不超过踝关节 如L5S1突出 压迫S1神经根 麻疼直至足
29、尖,第一种疗法,腰大肌肌间沟注射（三拐五阻滞疗法） 腰大肌肌间沟注射(腰大神经阻滞术)又称三拐五疗法 指患者俯卧位，以第三腰椎棘突顶点为中心顺脊柱向下3公分,成直角向病侧拐5公分,直刺57公分，回抽无血、气、液，有明显落空感，缓慢注射（注药至少20ml，用30ml是怕刺入不准）。,三拐五点,穿刺示意图,适应症,腰椎间盘突出症、 第三腰椎横突综合征、 梨状肌损伤、 无名腰痛、 腰肌劳损、 单纯性根性坐骨神经痛、 老年性膝关节疾病。,操作,1、俯卧位 2、三拐五点刺入 3、常规消毒 4、1020ml注射器，7号8麻醉针垂直刺入，深度：表、筋、膜、突、弯；手下有阻力感、弹响感，患者有胀、欣快感，可注
30、药1ml/点，而后刺入3拐5点，深57有明显落空感，回抽无血、无气、无脑脊液，先向内注入过滤后的空气或O3（浓度30-50g）2040ml，目的是将腰大肌肌间沟扩开，解除局部缺氧状态。而后注入药液10-20ml。 每710天1次，连用23次。,常用组方,配方1：亚甲蓝复合液 2%利多卡因 5ml 曲安缩松 40mg VB6 100mg VB12 500-1500g 透明质酸酶 1500U 1%亚甲蓝 0.10.2ml 加生理盐水补足液体量,配方2,2%利多卡因 5ml 地米 10 川芎嗪 80-120 VB12 1500ug VB6 100 神经妥乐平 3.6 加生理盐水补足液体量,第二种治疗
31、,痛点加神经根周围注射 操作： 1.俯卧位； 2.刺入点：阿是穴，L3/4,L4/5,L5S1两椎间旁2.5-3cm(横突板)，刺入时上提1cm，（横突间神经根外上出入点） 3.常规消毒； 4.10ml注射器7号8cm针头，深度3.5-5cm，达小关节突外侧神经根出入点上侧，回抽无血无气无液，注药5-10ml/点，注药后如有条件，每点注入O3 5-10ml浓度30-50ug。 如一次不愈，2-3周再治，连用2-3次。,第三种治疗,骶管五步冲击疗法 适应症：腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、无名腰疼、梨状肌损伤综合征、老年性膝关节病、遗尿证、男性性功能障碍（治疗后性功能提高）、盆腔淤积综合征、
32、白带增多外阴痒、无痛人流、单纯性干性坐骨神经疼（中央型腰突）、肛门外生殖器疾病的检查与治疗。,骶管穿刺,操作：,1、俯卧位 2、刺入点为骶管裂孔 3、常规消毒 4、用10ml注射器5.5-71/2针头3.5厘米（针头斜面向头），左手食指与拇指稍分开，将皮肤绷紧，右手持针垂直刺入，深达骨面，回抽无血无脑脊液可缓慢注药。药量为30-50毫升，不应超过80毫升，最大量100毫升（治疗的是腰椎病，没必要量大，如麻醉平面超过胸4，易致心跳、呼吸停止）,常用配方,1. 曲安缩松 40mg 2%利多卡因 5ml NS 4ml 2. 维生素B12 1500ug NS 7ml 3. 川芎嗪 120mgug 4m
33、l 4. 透明质酸酶 1500U NS 10ml 5. 1%亚甲蓝 0.10.2ml NS 10ml 半个小时注完 五步冲击疗法应三周一次，连用23次。,新五步方,2%利多卡因 5ml地塞米松 10mgNacl 4ml 川芎嗪 120mg Nacl 4ml 5%碳酸氢钠 5-10ml Nacl 5ml 胞二磷胆碱 0.5mg Nacl 6ml 神经妥乐平 3.6mg Nacl 8ml,*椎管注射意外抢救,1、立即停止用药上身略抬高降低麻醉平面 2、呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸 3、控制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静 脉应用安定0.10.2 mg/kg、异丙酚12mg/
34、kg、琥珀胆碱12mg/kg。治疗以对症处理为主，血压下降用升压药；心率减慢用阿托品；呼吸心跳停止采用心肺复苏。,并发症： 头疼-原因是治疗后未休息30分钟（平卧） 椎管内感染-原因是消毒不严 全脊麻-原因是误入蛛网膜下腔 禁忌症： 高血糖、恶性高血压（舒张压130毫米汞柱）、活动性结核、甲亢、心理障碍、操作不配合、机体被急性病干扰、肝肾功能不全、心衰、出血性疾病、血小板减少、椎管内感染、肿瘤、颅内高压。,第四种治疗,骶后孔注射疗法（实质为次髎穴） 适用于单纯性坐骨神经疼（无腰疼），3拐5操作失败者； 定位于两髂后上棘的连线垂直于后正中线，将该线分成两等份，各1/2交点处稍下缘为刺入点（刺入无
35、底洞）。,操作：,1、俯卧位 2、刺入点为第二骶后孔 3、常规消毒 4、10ml注射器71/2针头3.5厘米，直刺深3.03.5，回抽无血无脑脊液可注入亚甲蓝复合液5-10ml。 每23周一次，连用23次,亚甲蓝复合液,曲安缩松 40mg 维生素B12 1500g 维生素B6 100mg 透明质酸酶 1500U 2%利多卡因 35ml 1%亚甲蓝0.10.2ml 注：病人如有激素禁忌者，将曲安缩松换成雪莲针（甘肃）,第五种治疗,椎间盘内注射O3 第一，使局部血管扩张，减轻局部充血水肿，促进局部循环，中医称疏通经络、活血化瘀。 第二，抑制致痛物质P因子释放并促进其排泄。 第三，注入局部，使局部产
36、生脑啡肽物质 第四，作用于椎间盘内，主要是分解蛋白粘多糖、蛋白聚多糖等大分子物质，并使椎间盘氧化、固缩，使局部充血水肿状态解除，突出物回缩，压迫状态解除，疼痛麻木症状消失。,三氧融盘术,O3浓度及用量,椎间盘内浓度 60g/ml 量35ml 软组织及关节腔 40g/ml 痛点、神经根周围 5-10ml 关节腔 1050ml 体腔 200500ml 腰大肌肌间沟 2040ml,操作,1、侧卧患侧在上，或臀部垫一薄枕，两腿屈曲两臂上举 2、刺入点在脊柱中线旁开78，椎间盘上一椎体棘突下缘，旁开7-9厘米 3、常规消毒 4、用6号10cm穿刺针行后侧路进针，直达两椎体之间椎间盘后1/3区，回抽无血无
37、脑脊液直接注入O3 60g/ml 量35ml。 5.出针俯卧，在L34、L45、L5S1旁开2.5-3厘米病侧每点注入镇痛液5-10毫升，O3 40ug每点量5-10ml。,第六种治疗,O3盘外注射 神经根周围注射 操作： 1、俯卧 2、刺入点为：L34、L45、L5S1 棘突间隙旁开2.5-3.0、阿是穴 3、常规消毒 4、10ml注射器7号8针头，垂直刺入，达两横突之间神经根周围，深3.55.0，回抽无血无脑脊液，每点注入浓度40g量510mlO3。可先注入亚甲蓝复合液每点12ml而后再注入O3。 如未痊愈，三周后再次治疗。,第七种治疗,小针刀疗法 1、俯卧位 2、L34、L45、L5S1
38、旁开1.5-2.5、阿是穴再加环跳、秩边、承山 3、常规消毒4、用3号针刀，基本手法十字切割、纵横摆动（治疗时必须在表皮、筋膜、骨膜、骨突、神经转弯处）椎体两边的深度3.5-5.0，一定要触到骨面。并仔细体会手下突破感。 5、注入防粘镇痛液每点一毫升。,防粘镇痛液,曲安奈德 40mg Vb12 1500g 胎盘组织液 2ml 当归 2ml 玻璃酸酶 1500U 2%利多卡因 3ml 亚甲蓝 0.1ml,腰椎治疗点,第八种治疗-弹道针疗法,针灸疗法分两种，其一以毫针为基础治疗疾病的方法；其二以带刃针为基础做切割松解治疗疾病的微创技术。弹道针融多种疗法于一体（针灸、切割、埋线），针体细小，形如针灸
39、，针型为管形，前面的尖为刃，弥补了针灸只能得气不能松解，针刀能松解、切割但不能防粘连、防复发的缺点，又弥补了埋线只能留针不能减胀减压的缺点。,基本操作方法：三个切割、两个摆动、一个植入 纵向切割：针刀切割时与肌纤维走行一致5-8下； 横向切割：针刀切割时与肌纤维走行垂直5-8下； 十字切割：先纵向再横向切割 纵向摆动；切割松解后，针体的摆动针刃与肌纤维走行一致 横向摆动：切割松解后，针体的摆动针刃与肌纤维走行垂直 植入：切割松解后将固体生物酶植入，防粘、防复发,操作,1、俯卧位 2、L34、L45、L5S1椎间点旁开2.5-3.0、阿是穴再加环跳、秩边、承山 3、常规消毒 4、用2.5寸弹道针
40、，基本手法三个切割、两个摆动、一个植入（治疗时必须在表皮、筋膜、骨膜、骨突、神经转弯处）椎体两边2.5-3厘米、深度3.5-5.0，一定植入到两横突之间神经根的出入点，不能植入到横突处。,第九种治疗-侧隐窝注射,操作： 1、俯卧位或病侧卧位 2、X光片定位。例如：L5S1突出，应从第五腰椎棘突下缘为基点（A点）向病侧做一横线达小关节外侧缘（B点），测出两点距离，比如是0.8 3、在体表做标记，首先找到A点，再向患侧做一横线长为0.8为B点，B点为刺入点 4、常规消毒 5、用10ml注射器，6号长8针头刺入（表皮皮下组织黄韧带硬膜外腔）有明显落空感，回抽无血无脑脊液，注入利多卡因1ml 地塞米松
41、10mg 也可以不用利多卡因只用生理盐水2-3ml，缓慢注入.,术后输液,20%甘露醇 200ml 菌必治3g 胞二磷 0.5g 灯盏花 20mg 口服消炎药,腰痛方,黄芪120克 远志25克 双花25克 川牛膝30克 草石斛30克 当归20克 制乳没各10克 红花10g、桃仁10g,肩周炎,一、病因 1、内分泌功能紊乱 2、急慢性劳损 3、风寒湿邪的侵袭（此前3种可一次治愈） 4、颈椎病 应与颈椎病同时治疗,二、表现（三大怪）：年龄4555周岁之间；夜间疼重白天轻；疼痛为持续性，功能受限，常规治疗无效。 肩周常有35个压痛点（重点） 第一点 喙突点-位于锁骨中外1/3交点处外下2.5 第二点
42、 小结节点，喙突外侧，肱骨内上侧 第三点 大结节点，小结节外侧，肱骨外上侧 第四点 天宗穴-肩胛岗中点向肩胛下角引垂线，上1/3交点 第五点 阿是点 检查：患肢不能外展90度，不能后伸摸肩胛骨，不能后伸外旋摸后头枕骨，不能上举180度，更不能大环转,第一治疗-岗上神经阻滞加痛点注射,岗上神经阻滞点，嘱病人反坐位，两手自然放在膝上。首先找到肩胛岗的约中点、内切点、外切点，连成一条直线，再经该线中点做一条与脊柱的平行线，形成4个夹角，再作外上夹角的平分线，距交点1.5处为刺入点。,操作,1、病人反坐位，两手自然放在膝上 2、刺入点为岗上神经刺入点 3、常规消毒 4、10ml注射器71/2针头，向后
43、下方刺入（决不能是外下），深度2.53.0，回抽无血无气，注入亚甲蓝复合液510ml，同时痛点也注射，每点0.51.0ml。 如一次不愈，23周再次治疗。,岗上神经阻滞,配方,2%利多卡因 3ml 曲安奈德 40mg VB12 1000ug VB6 100mg 维丁胶性钙 2ml 玻璃酸酶 1500U 1%亚甲蓝 0.1-0.2ml,第二治疗-肩关节腔注射,操作： 1、坐位或健侧卧位 2、刺入点：喙突点、大小结节点、天宗穴、阿是点加岗上神经阻滞点，肩关节腔 3、常规消毒 4、10ml注射器71/2针头逐点刺入，先注入亚甲蓝复合液，每点12ml，关节腔5ml。最后用O3浓度40g 量：痛点510
44、ml，关节腔1020ml 如果一次未愈，1015天可再治疗一次。,第三治疗-弹道针治疗,操作： 1、坐位或健侧卧位 2、刺入点：喙突点、大小结节点、天宗穴、阿是点 3、常规消毒 4、用1.52.5寸弹道针切割、松解、植入，每23周1次，连用23次。也可以先注入防粘镇痛液而后再治疗。 注：肩关节腔内只能切割、松解、而不植入。,第四治疗-肌间沟麻醉下松解,肌间沟：指前斜角肌与中斜角肌之间的沟，内有臂丛神经，支配肩部及上肢。 定位于锁骨的中点上侧2.5cm，此处有一豆大不规则凹陷。 只能单侧麻醉，双侧同用可致呼吸肌麻痹，星状神经节阻滞同理,操作： 平卧，头偏向健侧； 刺入点：锁骨的中点上侧2.5cm
45、； 常规消毒； 10cm注射器7号3.5cm针头，方向椎体，深1.5-2.5cm，寻找串麻感，回抽无血无气无脑脊液，缓慢注药，5-10分钟后，上肢的感觉消失； 常用药： 1%利多5-10-15ml或2%10-20ml 副肾素1滴,5.复位 操作： 平卧，头偏向健侧； 嘱咐助手保护肩部； 操作者1手握大臂，1手反握前臂，旋转向上180度，可听到如撕布声，动作应温柔缓慢，以防骨折（操作前应摄肩关节及颈椎片，排除病理性骨折）。,喙肱韧带损伤,解剖：喙肱韧带事肩关节前方的四条韧带（喙锁、喙肩、喙肱、肩锁）中唯一与肱骨有关的韧带； 是肩关节常特别增厚的部分（关节囊韧带，如膝关节的内侧副韧带）； 除可单独
46、发病，还可继发肩周炎以及引起弹响肩；临床上因对此病认识不够，常致延误病情。,（一）喙突： 1、三角一胸大肌间沟上方触到的骨突 2、锁骨（包括肩峰）中外1/3交点（锁骨下窝）下方的骨突， 3、检验 如患者旋动上肢，觉骨不动，骨上筋（肱二头肌短头）动为是点 （二）肱骨大结节： 肩关节前外方，旋动上肢觉有一筋（肱二头肌长头），其外侧为肱骨大结节，其内侧为肱骨小结节，筋之深层为结节间沟； （三）喙肱韧带：喙突与肱骨大结节之间的部分即喙肱韧带。,诊断要点,（一）外展、外旋（手臂向后伸）是处有牵拉痛，可触到硬结； （二）摸对侧肩有挤压痛，触不到硬结； （三）后伸和摸对侧肩均受限。,针刀治疗,（一）患姿外屈
47、、外旋（卧位） （二）治疗点：喙肱韧带硬结 （三）刀口线：与韧带纵轴一致 （四）层次：皮，皮下，浅筋膜，深筋膜，肌肉，喙肱韧带，关节囊，关节腔（有明显落空感） （五）刀法，1纵行切割 2横行切割 3 +字切割,肩腱袖病,肩腱袖：由冈上肌、冈下肌、小圆肌以及肩胛的肌腱组成，它们共同构成了肩肱关节的外屈旋转腱袖； 肩关节：肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节、第二肩关节 ；,*第二肩关节：又称肩峰下关节 肩峰、喙肩韧带、喙突相当于臼窝 肱骨大结节上方相当于杵突 肩腱袖相当于关节盘 肩峰下滑囊腔相当于关节腔 当上述结构出现异常时，第一肩关节（肩肱关节）的功能将受到影响。 大结节：冈上肌止腱上方
48、 冈下肌止腱中 小圆肌止腱下 小结节：肩胛下肌止腱中,临床表现,外屈疼痛弧腱袖损伤特异性表现； 肩关节外展运动中，疼痛出现于（120度-60度）弧形范围内。 *肩峰下滑囊炎也有外展疼痛，但是越外展越痛（滑囊挤压痛），而非疼痛弧。,针刀治疗,1、前提：是陈旧性的，不是完全破裂的腱袖损伤。 2、主要的治疗点：肱骨大、小结节上压痛点 3、患姿：仰卧、臂外旋、外展。 4、刀口线：与肢体长轴一致。 5、层次：触到骨面后稍提起12mm，然后操作，最大限度减轻不适感（不要刺激骨膜。） 6、刀法：纵行切割，必要时+字切割，横行摆动（钝性分离）；因操作面小，不需横行切割。,颈椎病,颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈
49、椎间盘突出统称为颈椎病。实质是颈椎间盘突出修复后形成的骨赘与突出的椎间盘组织、后纵韧带形成混合样突出物，压迫神经血管，形成错综复杂的症状称为颈椎病。,常见的颈椎病在C56C67C45 原因： 其一，颈椎下段在活动中受力最大，并且较集中 其二，颈椎前屈活动是以C45、C56、C67为中心，后伸活动是以C56、C67为中心。,颈椎病实质病因都一样，但出现症状不同，这与突出物压迫的方向有关： 当突出物向后压迫时，刺激脊髓形成脊髓型颈椎病； 向侧方压迫时，刺激椎动脉、交感神经，形成椎动脉型颈椎病、交感神经性颈椎病； 向后外侧压迫时，刺激神经根，形成神经根型颈椎病； 向多方向压迫时，出现混合症状。因此颈椎病临床分五型,颈椎有关解剖,1、横突孔 内有椎动脉，供血于脑干、脑桥、中脑后部、小脑及内耳。应该畅通无阻，