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1、CRRT病人 -护士能为你们做什么,中国医科大学附属第一医院 重症医学科：张晓春 2009年6月,什么是CRRT,把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。 包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、 腹膜透析等。 目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。,黎磊石院士提到“CRRT实际上不仅仅是一组有关维护肾脏功能的医疗措施，它还能在调节体液电解质平衡的同时，清除各种代谢产物、 毒物、药物和各种致病性生物分子等。” CRRT的治疗范
2、围已远远超过了肾脏病领域，是严重心衰、严重急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。 CRRT在临床上的应用，已与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。,血液净化疗法的发展,CVVHD-连续性静静脉血液透析,Critical care nurse,2007,CVVH-连续性静静脉血液滤过（前稀释）,Critical care nurse,2007,SCUF-缓慢持续超滤,Critical care nurse,2007,CVVHDF-连续性静静脉血液透析滤过,Critical care nurse,2007,病例介绍,刘某某，男，44岁，4月10日入院 主诉：车撞伤4
3、小时 现病史： 病人入院前4小时饱食后驾车与他车相撞，伤及胸腹部及下肢，于当地医院简单包扎后入院。 诊断： 复合外伤 腹部闭合性损伤、脾破裂、肠破裂 左肋骨骨折、胸腔积液 右髂总动脉损伤、血栓形成 双髌骨骨折,病例介绍,术式： 脾切除术 肠切除肠吻合术 腹腔冲洗引流术 右髂总动脉内膜修补术 术后回普外科病房，当夜HR120-160bpm，右下肢肿胀，多普勒可闻及右足背动脉、胫后动脉搏动。,病例介绍,至12号（术后第二天），患者HR130bpm，BP 155/92mmhg，SPO2 69%，血气分析示PH7.37 ，PO2 37mmhg，PCO2 43 mmhg，存在型呼吸衰竭，紧急气管插管后转
4、入ICU。 入ICU查体： 神志清楚， HR122次/分 腹膨隆，全腹压痛、反跳痛， 右下肢肿胀，皮温高，以小腿为重，局部可见张力性水泡，左下肢可见花斑，皮温凉，左侧股动脉及左足背动脉均可触及，右侧足背动脉不可触及 辅助检查： CVP31.5 cmH2O 急诊X-ray见左侧肋膈角显示不清， WBC 10.88109/L，S/ST94.7%，HGB 86 g/L， MYO 1000pg/ml， D-D 20 ug/m 膀胱压35 cmH2O,病例介绍,ICU诊断治疗,左肋骨骨折、胸腔积液、型呼吸衰竭,腹腔间隔室综合 征（ACS）,右髂总动脉内膜修补术后 腹部闭合性损伤 脾切除、肠切除肠吻合、腹
5、腔冲洗引流术后,机械通气,肾脏灌注不 足，尿量减少,CRRT治疗,抗炎治疗 支持治疗,肌肉缺血坏死,禁食 胃肠减压 限制液体量,CRRT适应症,Renal: Acid-base: Metabolic acidosis ( pH6.5mmol/L) Intoxications: dialyzable toxin Overload of fluid: volume removal, pulmonary edema, oliguria with 200mL of urine output in 12h, anuria with 50mL urine output in 12h Uremia: azo
6、temia, neuropathy, myopathy, encephalopathy, pericarditis,Nonrenal: Allowance administration of fluids and nutrition Hyperthermia Severe hemodynamic instability in severe sepsis? Elimination of inflammatory mediators in sepsis? Fluid removal in congestive heart failure Treatment of respiratory acido
7、sis in ARDS Fluid management in MODS Elimination of toxins in crush syndrome Severe acute pancreatitis,Chest 2007;132:1379-1388,开始CRRT前的准备工作,医生 向患者家属交待此项治 疗必要性及可能出现的风 险 留置中心静脉导管 连接管路 预冲管路 制定置换液配方,准备CRRT,护士 摆体位 协助医生穿刺 准备CRRT所需物品 整理床单位 配制肝素盐水，协助预冲管路 配制置换液,护士需要准备的物品,物品准备,3000ml及500ml生理盐水 灭菌注射用水、 5%葡萄糖溶
8、液等,抗凝药品：肝素钠注射液等,5%碳酸氢 钠溶液,监测ACT试剂及仪器,注射器、输液器、三通等,各种离子： 10%葡萄糖酸钙、10%氯化钾注射液、25%硫酸镁注射液,血管通路的选择,常用的留置中心静脉导管的部位 双侧股静脉 双侧颈内静脉 留置导管的种类： 股静脉：13.5FrX19.5cm 11.5FrX19.5cm 颈内静脉： 13.5FrX13.5cm 11.5FrX13.5cm 如果有血管A-V瘘的患者可以使用内瘘针或内瘘套管针,医生关于血滤治疗的医嘱,开始CRRT治疗 CVVH 前置换 置换液：生理盐水3000ml/袋 4000ml/h持续泵入 5%碳酸氢钠250ml 持续泵入速度随
9、血气调整 输液泵一台24h/d 生理盐水50ml肝素钠12500u 持续泵入速度随ACT调整 监测ACT Q2H 监测血气Q4H 监测血生化Q4H,长期医嘱,临时医嘱,开始CRRT治疗 血滤管路及滤器1套 灭菌注射用水1000ml 10%葡萄糖酸钙30ml 10%氯化钾10ml 25%硫酸镁3ml 加入置换液中,护理监测和管理1,准备仪器设备： 连接管路 连接病人前检查：连接UPS，检查设备报警和治疗参数，在管路上连接500ml生理盐水（备紧急情况下还血） 病人准备： 血管通路：妥善固定，防止意外拔出，预防感染，检查是否通畅 制定治疗计划：外出检查最好在开始CRRT之前或暂停CRRT时 密切监
10、测病人的血压：刚刚开始循环时易出现血压下降，保持MAP65mmHg 连接管路：两名护士同时操作，操作过程中严格按无菌操作,Clinical Nurse for CRRT 2009,护理监测和管理2,管理CRRT治疗： 需严密监测生命体征变化，在病床边至少观察15分钟，反复检查管路接头是否连接紧密，无漏血、漏液、漏气，机器刹车是否处于“on”状态，设置参数是否正确 记录机器监测到的压力变化： 配制置换液，更换液体袋 保持液体平衡 监测水、电解质、酸碱平衡 记录治疗过程中参数的变化 处置废液 观察管路和滤器凝血 停止治疗，断开管路，还血,Clinical Nurse for CRRT 2009,护
11、士需要根据医生的医嘱制定自己的执行计划 监测ACT Q2H：调整肝素用量 双时监测 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00 2:00 监测血气Q4H：调整5%碳酸氢钠使用量，评估乳酸动态变化，调整液体平衡依据之一 4:00 - 8:00 - 12:00 - 16:00 - 20:00 - 0:00 监测血生化Q6H：调整置换液配方 4:00 - 10:00 - 16:00 - 22:00,监测机器是否正常运转，监测并记录各压力监测是否在合适范围内 与医生共同制定病人的液体治疗计划，根据病人对液体的需求决定病人
12、液体输注速度及超滤速度 准确记录病人液体平衡情况，必要时缩短统计出入水量时间，必要时每4小时左右统计一次 评估病人对治疗的反应，并不断调整治疗方案,减少穿刺侧肢体活动，维持血流通畅，减少血管损伤 监测双下肢大腿、小腿周径，预防下肢静脉血栓 注意预防压疮发生,病例介绍,24/4 患者血流动力学平稳，HR85110次/分， 血lac 1.7 mmol/L 膀胱压，波动于1116cmH2O，腹胀略缓解 肾功能未恢复，MYO 1000pg/ml 行右下肢切开减张术,5/5右下肢切开减张术后： 体温、WBC总数仍有波动，但呈下降趋势 生命体征平稳，心率、呼吸频率下降，氧合改善（250mmHg），逐步锻炼
13、试脱呼吸机 尿量有所增加（2000ml / 24h） MYO 200 pg/ml左右 8/5 停用CRRT治疗,血滤结束,停止长期医嘱 临时医嘱： 12/420:00-13/412:00 持续血液净化治疗16小时 置换液3000mlX17袋 灭菌注射用水500mlX24袋 生理盐水500mlX5袋 5%葡萄糖500mlX5袋,10%葡萄糖酸钙62支 10%氯化钾18支 25%硫酸镁17支 肝素钠3支 监测血气5次 监测ACT 12次 注射器等消耗品,存在问题,CRRT医嘱单不够完善：关于血流速度，超滤速度 前置换、后置换参数设置等没有动态记录 更改置换液配方体现在临时医嘱上有待商榷 CRRT护理记录单有待于进一步规范 应该由谁来操作CRRT 长时间血滤病人血管通路保护问题 无肝素治疗病人管路和滤器凝血问题 护士培训 .,废液处理,废液处理,Postgrad.Med.J 2006,加强合作,加强护士培训,Thank You !,