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1、,1,第三十九章大环内酯类抗生素 是一类具有1216碳内酯环共同化学结构的抗菌药。 红霉素、麦迪霉素、麦白霉素、乙基螺旋霉素、交沙霉素及吉他霉素等。虽对革兰阳性菌,阴性球菌,厌氧菌和支原体属,衣原体属,军团菌属等病原体有较好的作用,临床用于治疗呼吸道,皮肤软组织等感染,疗效确切,亦无严重的不良反应等;但抗菌谱仍相对较窄,生物利用度低,故应用剂量较大而不良反应亦多见,因此其临床应用受到了一定程度的限制。,2,新大环内酯类抗生素如克拉霉素，阿奇霉素和罗红霉素等对流感杆菌，卡他莫拉菌和淋球菌的抗菌活性增高，对支原体属，衣原体属等病原体的作用也明显增强，尚具有不易被胃酸破坏，生物利用度高，血药浓度高，
2、半衰期延长等特点。,3,共同特点 抗菌谱窄，比青霉素略广，主要作用于需氧革兰阳性菌和阴性球菌、厌氧菌，以及军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体和支原体等； 细菌对本类各药间有不完全交叉耐药性； 在碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染时常需碱化尿液； 口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收；血药浓度低，组织中浓度相对较高，痰、皮下组织及胆汁中明显超过血药浓度； 不易透过血脑屏障； 主要经胆汁排泄，进行肝肠循环； 毒性低微。口服后的主要副作用为胃肠道反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎。,4,抗菌作用机制 与细菌核蛋白体的50S亚基结合，抑制转肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，而抑制蛋白质合成。,5,
3、耐药机制 1、细菌核蛋白体50s亚单位的23s核蛋白体RNA上的腺嘌呤残基转录后的甲基化，由甲基化酶引导两个甲基进入23srRNA内的单个碱基中。 2、细菌产生各种灭活酶。 3、抗生素摄入胞内量减少及外排机制。,6,红霉素（erythromycin） 抗菌作用：对革兰阳性细菌有强大抗菌作用，革兰阴性菌如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌等及军团菌对红霉素也都高度敏感,对某些螺旋体、肺炎支原体及螺杆菌也有抑制作用。金葡菌对红霉素可产生耐药性。大环内酯类抗生素之间有部分交叉耐药性。 体内过程：红霉素，口服用糖衣片。无味红霉素、儿童服用。口服吸收快，2小时血药浓度达到高峰，可维持61
4、2小时，t1/2约2小时。乙琥红霉素为酯化红霉素在体内释出红霉素。分布于组织、各种腺体并易透过胎盘和滑膜囊腔等。肝肠循环。,7,临床应用 红霉素主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素过敏患者。它效力不及青霉素，且易产生耐药性，但停药数月后，又可恢复其敏感性。 红霉素是白喉带菌者、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、弯曲杆菌所致败血症或肠炎及军团病的首选药。 不良反应 1、胃肠道反应。 2、肝损害; 3、伪膜性肠炎。,8,乙酰螺旋霉素（acetylspiramycin） 抗菌谱和其他大环内酯类抗生素相似，但其抗菌活性较弱。本品耐酸，口服吸收后，脱乙酰基转为螺旋霉素，体外抗菌作用低于红霉
5、素，但其体内作用较强，组织浓度较高，维持时间也较长。主要用于防治革兰阳性菌引起的呼吸道和软组织感染。 吉他霉素、柱晶白霉素 抗菌活性不如红霉素，葡萄球菌也可产生耐药性，但比红霉素慢。吉他霉素可以口服、也可以注射，其体内过程与红霉素相似。临床应用与红霉素相同。 优点是对大多数耐红霉素或耐青霉素的金葡菌仍有效，还可用于治疗百日咳、白喉、猩红热、胆道感染及支原体肺炎等，不良反应较少。,9,麦迪霉素：它们的抗菌性能与红霉素相似或稍弱。口服吸收后分布于各组织，以肝、肺、脾、肾较高，胆汁浓度也高。本品主要在体内代谢，仅少量经尿排出，不能透过正常脑膜。主要作为红霉素替代品应用于敏感菌所致的咽部、呼吸道、皮肤
6、和软组织、胆道等部位感染。 米欧卡霉素：为麦迪霉素的二醋酸酯，口服吸收较麦迪霉素好，血药浓度高，作用时间长，且味不苦，适合于儿童使用。 交沙霉素：抗菌谱与抗菌作用与红霉素相同，对革兰阳性菌和厌氧菌具有较好抗菌作用；对部分耐红霉素的金葡菌仍有效。体内分布较广，在痰、胆汁和组织中浓度较高，不能透过政正常血脑屏障。适应证同麦迪霉素，胃肠反应小。,10,阿奇霉素（azithromycin） 抗菌谱与红霉素相近，口服吸收分布广泛，扁桃体，肺及前列腺，泌尿生殖系统组织的药物浓度远高于血药浓度而达到有效浓度，并在组织中缓慢消除，半衰期可长达23天。大部分以原形自胆汗排泄，小部分（12%）由尿排出。用于呼吸道
7、感染的治疗，也适用于沙眼衣原体和脲原体引起的泌尿道感染的治疗。,11,罗红霉素(roxithromycin) 对革兰阳性菌厌氧菌的作用大致与红霉素相近，对肺炎支原体、衣原体有较强的作用，但对流感杆菌的作用较红霉素弱。临床适用于上、下呼吸道感染及皮肤软组织感染治疗，也可用作非淋球菌性尿道炎的治疗。,12,二 林可霉素及克林素 抗菌作用：两药对金葡菌（包括耐青霉素者）、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌及大多数厌氧菌都有良好抗菌作用。对革兰阴性菌大都无效。两药的抗菌机制相同，能与核蛋白体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质肽链的延伸受阻。 红霉素与林可霉素能互相竞争结合部位，而呈拮抗作用，
8、故不宜合用。 临床应用 主要用于急、慢性敏感菌引起的骨及关节感染。用于治疗厌氧菌也有较好疗效。两药中可林霉素尤为常用。 不良反应 1.胃肠道反应; 2.假膜性肠炎者。,13,三 多肽类抗生素 万古霉素及去甲万古霉素 万古霉素和去甲万古霉素属多肽类化合物，结构相近，作用相似，后者略强，仅对革兰阳性菌有强大杀菌作用。 抗菌机制为阻碍细菌细胞壁合成。细菌对本品不产生耐药性，且与其他抗生素无交叉耐药性,万古霉素主要用于治疗耐青霉素金葡萄菌引起的严重感染，如败血症、肺炎、心内膜炎、结肠炎及其他抗生素，尤其是克林霉素引起的假膜性肠炎。 静脉滴注时偶可发生恶心、寒战、药热、皮疹及皮肤瘙痒等。较大剂量，严重者可致耳鸣及听力损害、耳聋。,14,多粘菌素B和粘菌素 作用机制：具有表面活性作用，能与革兰阴性菌细胞膜的磷脂中带阴电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜面积扩大，通透性增加，细胞内的磷酸盐、核苷酸等成分外漏，导致细菌死亡，对生长繁殖期的细菌都有作用。属慢效杀菌药。 不良反应较大，目前临床上已很少使用。,