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1、癫癎的外科治疗,西京医院 王 彦 刚,世界卫生组织统计，癫癎患病率5-11.2 ，全球共有5000万,我国癫癎患病率7，全国约900万患者，活动性癫癎患病率600万,80%的患者药物控制效果良好，20为顽固性癫癎，其中有50适合手术,难治性局灶性癫癎,治愈或减轻癫癎发作，改善生活质量,逐渐成为和药物治疗同等重要的治疗手段,外科治疗,对 象,目 的,发 展,以癫癎发作为首发症状的颅内占位性病变,规范的抗癎药物(23种)治疗2年，效果欠佳,出现不能耐受抗癎药物毒副作用者,适应证,频繁发作严重影响正常生活者；发作频繁的婴儿和儿童 应早期手术治疗,手术前评估,1,2,充分理解评估的重要性,充分评估可以
2、手术,患 者,内科医师,外科医师,手术禁忌症,慢性精神病,原发性全面性癫癎发作,对生活影响不明显发作,智商70是相对禁忌证,脑电图（EEG）,偶极子定位法（DLM）,脑磁图（MEG）,磁共振波谱（MRS）,诊 断 技 术,近红外线光谱定位,放射性核素计算机断层扫描（ECT）,EEG,EEG是定位致癎灶重要手段,发作间期固定癫样放电提示致癎灶大概位置 发作的初始期放电对致癎灶定位具定位意义,VEEG参照临床发作形式，确定发作开始时刻，从而区别原发和传导来的异常放电,颅内EEG,颅内EEG可清晰地显示EEG的细微变化过程，图形清晰，灵敏度高，干扰少,颅内电极捕捉到的低幅快节律、棘波、尖波节律，是最
3、具代表性的发作初始期异常放电形式,致癎灶部位的颅内EEG异常通常早于典型的临床发作出现，或与之同步,颅内电极的不足,覆盖范围有限,出血、感染等并发症,医疗费用的增加,偶极子定位法 (dipole localization method，DLM ),采用多导联、高分辨率的数字化EEG信号经过加工和分析整理，得到致癎灶的三维坐标,精确度和特异性高，定位点之间的三维距离达毫秒级水平,可以将偶极子定位点与MRI、MEG图像相融合，进行脑电信号、偶极子信息三维空间的颅内重建，得到立体的致癎灶位置图像,脑磁图 (magnetoencephaiography，MEG),分辨率高,可检测到脑电图检测不到的棘波
4、放电，时间和空间分辨率高，能测量到直径3 mm的癫癎灶，时间分辨率达1 ms,符合率高,是当前最佳无创癫癎定位技术。其临床符合率可达70以上,磁共振波谱（MRS）,无创检测脑组织代谢产物的变化，反映病灶内神经元损害和胶质增生的病理改变，对癫癎灶作出早期诊断和定位。如海马硬化在出现信号改变之前，MRS就可观察到变化,主要通过肌酸(Cr)+胆碱(Cho)和N一乙酰化复合物浓度比率(CrNAA)判断异常,Kuzniecky对40例患者进行MRS检查：MRS显示单侧的CrNAA升高与手术切除相符率为77双侧的不对称性CrNAA升高占44,海马硬化的MRS诊断标准：NAA/(Cho+Cr)0.6 两侧颞
5、叶NAA/（Cho+Cr）值相差0.05有助于确定病变侧,放射性核素计算机断层扫描 (emission computed tomography，ECT）,正电子发射断层成像-反映脑代谢 PET 单光子发射断层成像-反映脑血流灌注SPECT,发作期SPECT减除发作间歇期SPECT成像 与MRI图像融合技术(SISCOM）,原 理,计算机对比分析发作期与发作间期SPECT扫描影像，将得到的结果同MRI进行整合,优 势,作 用,尽可能减小由主观视觉比较SPECT扫描和MRI影像时所造成的误差,能够提供敏感性和特异性更高的半定量癫癎发作期脑血流图像,近红外线光谱定位,原 理,在行长程EEG记录时，用
6、近红外线光谱同步监测脑血容量变化，来定位致癎灶的技术,效 果,Watanabe对32例难治性癫癎研究，发现癫癎发作时96 患者致癎灶侧脑血流高灌注,电刺激术,癫癎外科技术,一、诊断性手术,适应证,影像学检查病灶与脑电图定位不一致,颞叶癫癎不能定侧，或一侧广泛异常放电需确定范围,致癎灶与功能区关系密切，术前需确定功能区、设计手术方案,颅内电极检查可使其中80的患者获得手术机会并取得良好疗效，并发症发生率为0.94,头皮EEG难以定位，异常放电弥散但临床特征判断可能为单一起源者,疗效,二、切除性手术,无改善或恶化者,发作次数减少者,发作消失或极少发作者,10%,20%,50%90%,切除包含致癎灶
7、的脑组织，消除致癎灶及一些传播纤维,局灶性癫癎手术疗效,前颞叶切除术,为癫癎外科最常用的手术方式,优势半球海马硬化程度与手术后的语言记忆丧失程度呈负相关,前颞叶切除术疗效,Spencer对35个癫癎治疗中心的2866例施行标准颞叶手术患者的1年疗效统计结果,总体发作消失率,颞叶内侧切除后发作消失率,54.2%,50,67.56%,选择性杏仁核、海马切除术,1.经侧脑室杏仁核、海马 切除术 2.经外侧裂选择性杏仁核、 海马切除术,手术方法,适应证,1.明确的单侧颞叶内侧结 构起源的癫癎发作 2.典型的临床先兆或临床 症状 3.颞叶内侧结构有形态学 病变存在 4.蝶骨电极记录到单侧优 势癎样放电,
8、适应证,大脑半球切除术,适用于婴儿脑性偏瘫伴难治性癫癎、SturgeWeber综合征、半侧巨脑症、Rasmussen综合征,术后85的患者发作消失或基本消失，性格障碍有所改善，偏瘫程度无明显加重,三、阻断癫癎发放传播通路手术,术 式,胼胝体切开术,软脑膜下横纤维切断术,皮层热灼术,破坏癫癎发放的传播通路，减少发作频率和发作的严重程度,目 的,胼胝体切开术,性 质,姑息性手术,适 应 证,疗 效,全面性强直或强直-阵挛发作、失张力发作、多灶性癫癎或额叶癫癎等不能行致癎灶切除,术后癫癎改善者占61，发作消失者8,软脑膜下横纤维切断术,适 应 证,皮质功能区的难治性局灶性致病灶且不能行皮质致癎灶切除
9、术者,疗 效,Spencer报告多处软脑膜下横纤维切断术联合致癎灶切除治疗的多中心观察，结果发作改善率6080,四、立体定向射频损毁和放射治疗,适 应 证,适用于不能行致癎灶切除的难治性癫癎患者。靶点有杏仁核、海马以及丘脑等核团,疗 效,750例立体定向手术治疗，随访35年30的患者癫癎发作消失，40症状改善，30无效,五、电 刺 激 手 术,慢性小脑电刺激术,迷走神经刺激术,丘脑刺激术,1,3,2,不能耐受开颅手术,重要功能区癫癎灶，手术风险大,预测开颅手术效果不佳,适应证,广泛脑电异常,迷走神经刺激术,迷走神经刺激术机制,增加脑干网状系统抑制活动,改变突触环路，降低发作敏感性,促使脑皮质释
10、放-氨基丁酸、对羟基甘氨酸,激活网状系统中5-羟色胺的神经介质作用,Uthman对48例癫癎患者进行随访观察，发现迷走神经刺激术的不良反应少且轻,治疗时间与平均发作频率减少比例的关系,1年,5年,12年,50,26%,30%,52%,脑深部电刺激术,适 应 证,对不能进行切除性手术的难治性癫癎患者，该刺激术的疗效肯定，在缓解癫癎发作的同时对认知功能亦可起到一定的改善作用,靶 点,丘脑中央中核、丘脑前核、丘脑底核等一些 脑深部核团的电刺激术，治疗例数相对少,立体定向放射治疗,优 势,无创性 有效性,不 足,照射剂量不统一 致癎灶(靶点)定位困难 疗效有待长期观察,神经干细胞移植,Cados等证实
11、： 1.增殖的海马干细胞诱导分化为谷氨酸能和 GABA能神经元 2.这些神经元之间建立了功能性的突触联系,症状性癫癎(病灶性),病灶类型,肿瘤、炎症、皮质发育异常、血管畸形、创伤性瘢痕、异物等,手术评估,疗 效,手术不单纯去除病变，要明确其与致癎灶的关系，对脑功能影响最小的情况下根治癫癎,高于非病灶性癫癎手术治疗的有效率,癫癎外科治疗要点,手术成功关键：严格掌握适应证、精确定位和切除致癎灶、尽可能完整地保护大脑功能区以及手术后合理应用抗癫癎药物等,影像学检查未发现病灶或表现为重要功能区发作症状的癫癎，准确定位的难度和手术的风险是显而易见的。需要慎重对待,病 例 1,术 后,病理：右侧海马神经原排列紊乱，缺血样变、局部陈旧性 出血、神经纤维减少、脱髓鞘、胶质细胞反应性增 生、局部小灶性筛状软化灶、淋巴细胞浸润,病 例 2,术 后,病理：纤维结缔组织增生及大量 炭末样物质沉积,病 例 3,术 后,病理：左侧海马回胚胎发育不良性神经上皮肿瘤 左侧前颞叶局部脑皮质发育不良,病 例 4,迷走神经电刺激术(VNS),Thank You !,