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1、ACS非血运重建患者的抗血小板治疗,重庆*医院,急性冠脉综合征,是指由于各种原因致血管内皮损伤，动脉粥样斑块破裂诱发血小板激活聚集而引起的临床急性表现。包括急性心肌梗塞（AMI）和不稳定型心绞痛（UA）。,斑块破裂或侵蚀,有或无栓塞的血栓形成,急性心脏缺血,非ST段抬高,ST段抬高,心肌坏死标记物水平不升高,心肌坏死标记物水平升高,心肌坏死标记物水平升高,不稳定型心绞痛,NSTEMI (ECG通常无Q波),STEMI (ECG通常有Q波),急性冠脉综合征（ACS）,临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,ACS疾病谱,ACS诊断现况,即使ACS在诊断上
2、早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时： 15的Q-Wave MI 被漏诊； NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53； 有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除 ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加 症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。,不稳定型心绞痛的主要表现,静息型 时间通常延长20分钟 初发型 达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个
3、街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作 恶化型 继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少CCS 3 级） 梗死后心绞痛,2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Eur. Heart J., Jul 2007; 28: 1598 - 1660.,急性心肌梗塞,急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性
4、坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记物的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何?,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯
5、药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.,采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.,共识目的 强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗,非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议,ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板治疗 关于抗血小板药物“反应的多样性” 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响,危险分层有助于临床正确和规
6、范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗） 但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林的双联抗血小板治疗,高危患者,具有下列一项特征的患者为中危和高危，应该首先选择早期介入治疗。 1难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发； 2心电图显示ST 段压低( 2 mm)或T波倒置较深，或ST -T 动态改变； 3肌钙蛋白水平升高； 4心力衰竭或血流动力学不稳定； 5致命性心律失常 （心室颤动或室性心动过速 ）； 6糖尿病； 7肾功能减低 ( GFR 60 l/min/1.73m )； 8心功能不全：LVEF 40%； 9PCI 后6个月内； 10曾行CABG； 11中度至高度风险( GR
7、ACE 评分 )。,低危患者,1.低危患者的特征为无反复发作胸痛； 2.无心力衰竭体征； 3.ECG未见异常（612小时）； 4.肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后6 12小时）。,NSTE-ACS的危险分层 必须做，而目前临床未做,危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法:,GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分,1.年龄65岁 2.3个心血管危险因素 3.患者有明确冠心病 4.在过去7天内曾服用阿司匹林 5.心肌标志物水平升高 6.ST压低或抬高0.5mm 7.反复出现严重心绞痛,TIMI评分指标,符合以上每一项得1分，得分为0-2分、 3-4分和5分的
8、患者分别为低危、中危和高危患者。,GRACE与TIMI评分优缺点,1. TIMI评分简便，但对患者远期预后的预测较差。 2. GRACE评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停，计算较为复杂，但网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可。建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。,ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 关于抗血小板药物“反应的多样性” 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗
9、血小板治疗,潘生丁,ASA,血管,红细胞,血小板,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类: 水杨酸类-ASA 噻吩吡啶类抵克力得/氯吡格雷 GPb/a拮抗剂替罗非班,一、阿司匹林,作用机制： 阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。但阿司匹林对其他激动剂（如胶原、ADP）所引起的血小板聚集没有影响。 剂量： 长期治疗的最佳剂量为75mg-150mg。为了使阿司匹林迅速起效，建议ACS
10、患者初诊时首次给予负荷剂量150 mg300mg。 不良反应： 阿司匹林常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。服用阿司匹林过敏反应较少，主要表现为哮喘、荨麻疹。 药物相互作用： 尽量避免同时使用布洛芬，布洛芬可阻断阿司匹林的抗血小板作用。联合其他抗血小板和抗凝药物时，出血并发症的危险增加。 适应证： 所有确诊或可疑的ACS患者，无禁忌证，急性期均应该使用，确诊的ACS患者需长期使用。 禁忌证： 活动性出血或出血性疾病；重要脏器的出血：如胃肠道出血、泌尿生殖系统出血；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘及鼻息肉）等。,阿司匹林治疗建议 (
11、一),NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为75100 mg, 长期治疗 ACS患者拟行CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,阿司匹林治疗建议(二),有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代 因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂,二、氯吡格雷,作用机制： 噻吩吡啶类药物不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷ADP受体，从而抑制活化血小板释放AD
12、P所诱导的血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）和氯吡格雷均为血小板膜ADP受体拮抗剂，直接比较氯吡格雷和噻氯匹定的研究显示两者疗效相似，但氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低，基本取代噻氯匹定。大量的临床研究证实，对于NSTEACS和STEMI患者应该给予双重抗血小板治疗。 适应证： ACS患者未采用血运重建治疗而进行药物治疗，如不存在禁忌证，均应在阿司匹林基础上联合使用。 剂量： 采用药物治疗的ACS患者急性期首次给予负荷剂量300mg，长期维持剂量为75mg/天。尽管PCI术前氯吡格雷的负荷剂量可以选择600mg，更快起效，但对于单纯药物治疗的ACS患者，其临床获益
13、尚不明确。目前还没有关于更高负荷剂量氯吡格雷（600mg-900mg）用于非介入治疗患者的证据。此外，STEMI患者进行溶栓治疗，75岁以下的患者可给予负荷剂量300mg，75岁以上的患者不给予负荷剂量。 不良反应： 主要不良反应为出血（严重出血事件的发生率为1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率明显低于噻氯匹定，无需常规监测血小板计数。国外报道了11例服用氯吡格雷患者发生严重血栓性血小板减少性紫癜，均在用药后14天内发生，其中10例患者需要进行血浆置换，1例患者死亡。,氯吡格
14、雷治疗建议(一),NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，继之75 mg/天。 除非有出血的高风险，应持续应用12个月 STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75 mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年,氯吡格雷治疗建议(二),服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控
15、制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg,三、GPIIb/IIIa受体拮抗剂,作用机制： 在高剪切力状态下，血小板活化后GPb/a受体构型改变导致与纤维蛋白的亲和性增加，血小板通过纤维蛋白原与GPb/a受体相结合，使相邻的血小板桥联在一起，是血小板聚集的“共同最后通路”。 适应证： NSTEACS急性期采取药物治疗的患者，不常规应用。如果经过常规双重抗血小板治疗后，出现缺血症状复发、心力衰竭或严重心律失常而需要进行诊断性冠状动脉造影时，可以预先给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂（埃
16、替巴肽或替罗非班）。GPIIb/IIIa拮抗剂对肌钙蛋白水平升高的高危患者获益最多，高出血风险的患者应该慎用。 剂量： 根据患者的体重和肾功能情况采用恰当的剂量。 不良反应： 常见不良反应有出血和血小板减少，静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂导致血栓性血小板减少症的发生率为0.5-5.6%。多数患者无症状或仅有轻微出血，严重出血少见。所有患者应该在用药后8小时、每天及出血时复查血常规。严重者（血小板10,000/L）应该停药，发生出血时输注血小板，或补充纤维蛋白原（新鲜冻干血浆），停药后通常2天出血消失。,GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT、ST或糖
17、尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH) 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数,关于抗血小板药物“反应的多样性”,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现 服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况 服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs 包括选择性COX-2抑制剂
18、和非选择性NSAIDs 氯吡格雷可与所有的他汀合用,特殊人群的抗血小板治疗 -老年人,治疗决策需个体化 老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg,特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者,是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%）应减量,特殊人群的抗血小板治疗-手术或有创操作时的处理,择期手术 需平衡手术带来出
19、血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗 紧急手术 服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸,出血并发症及处理,轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗 严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用 ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转。如果需要立即纠正抗血小板作用需要输血小板，建议剂量0.5-0.7x1011/7kg（机采血小板每200ml含2.51011血小板） 输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血。应严格掌握输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积25%
20、或HB80g/L ，可暂不输血,出血并发症及处理,血小板输注 输注禁忌： 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 肝素诱导血小板减少症（HIT） 输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。 输注无效判定： 2次及2次以上输血小板效果都不好,非血运重建治疗的ACS患者 长期抗血小板治疗,非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险,结 语(一),为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者 对于高危患者，应积
21、极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则 氯吡格雷+ ASA的双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石,结 语(二),抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量,结 语(二),抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量,架起指南和实践之间的桥梁,Adapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines; 2001.,应用循证医疗 改善沟通和交流 确保依从性,改善医疗 改善预后,临床试验证据 国家指南,缩小指南与临床实践的差距!,谢 谢,