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1、慢性阻塞性肺疾病的定义与诊断,华中科技大学同济医院 张珍祥,主要内容,定义 临床表现 诊断和鉴别诊断,慢阻肺定义,一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响,*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿, 并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺 部分哮喘患者随着病程延长
2、，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与慢阻肺鉴别,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,主要内容,定义 临床表现 诊断和鉴别诊断,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 全身性症状： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等,慢阻肺的临床表现-症状,何时出现呼吸困难?,症状通常发生于肺功能明显下降时（FEV150%预计值),1. Sutherland ER and Cherniack RM. New Engl J Med 2004; 350: 2689-2697,无症状期,肺功能 下降,肺功能 正常,20,50,100,FEV1占预
3、计值百分比,疾病发展,注：第一秒用力呼气容积（FEV1）,中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、痰多、气喘的自觉症状时、要怀疑是慢阻肺,肺生长发育 性别 年龄（老龄化） 呼吸道感染 社会经济地位 哮喘/气道高反应 慢性支气管炎,慢阻肺的危险因素,主要内容,定义 临床表现 诊断和鉴别诊断,凡有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，和/或有危险因素接触者，均应考虑到慢阻肺可能，继而应进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7,慢阻肺的诊断,FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量,肺功能检查,判断气流受限的客观指标 重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及 治疗反应等均有重
4、要意义 气流受限程度判断： FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的良好指标.变异性小,易操作,为慢阻肺肺功能检查的基本项目 FEV1/FVC 之比: 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限,FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量,慢阻肺通气功能改变的特征阻塞性通气功能障碍,呼气流量下降、呼气时间延长 FVC正常或、FEV1、FEV1/FVC 呼气流量容积曲线降支向容量轴凹陷,FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量,慢阻肺的诊断-肺功能检查,诊断气流受限的肺功能标准： 吸入支气管扩张剂后FEV1/FV
5、C70%,这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用,支气管舒张试验在慢阻肺中的意义： 既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断慢阻肺的条件。但可能排除支气管哮喘,IRV,正常人,EILV EELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容积 (% 肺总量预计值),慢阻肺,Vt,FRC,慢阻肺患者肺功能的其他改变,TLC = 肺总量; Vt = 潮气量; IC = 深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容量 EELV = 呼气末肺容量;IRV = 补吸气量; FRC=功能残气量,我国
6、目前仅有34%的COPD诊断 是借助肺功能仪测定而得出的,全国9个省市、地区二级和三级医院参见了此次调查，采用调查问卷形式，对COPD诊断过程中的肺功能使用情况进行调查。,COPD确诊中 使用肺功能仪的患者百分比（%）,何权瀛等.中华结核和呼吸杂志2003 年1 月第26 卷第1 期第39页-40页,肺功能仪使用不足的后果,早期诊断不足 漏诊率高,冯玉麟,王岚.中国呼吸与危重监护杂志2012 年7 月第11 卷第4 期第313-316页,早期诊断不足,85%的COPD患者错失早期诊断的良机,该研究对象为初级医疗中心确诊的COPD患者（年龄40岁），有至少连续3年的相关临床资料。共纳入38859
7、例患者数据，其中84.7%（32900）在COPD确诊前5年错失了早期诊断机会。在确诊前6-10年、11-15年、16-20年错失早期诊断机会的患者人数分别为：12856、3943和95。,COPD患者错失早期诊断率（%）,Rupert C M Jones，et al. Lancet Respir Med 2014;2: 26776,误诊、漏诊率高,BOLD研究：在全国7个省市随机入选20245例40岁以上居民，对其进行问卷调查，并进行肺功能检查。,35.1%,在所有被诊断的COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被“确诊”为肺气肿、哮喘、支气管炎、COPD,Zhong NS. Am J R
8、espir Crit Care Med. 2007;176:753760,其他主要辅助检查,胸部影像学 血气分析,慢阻肺影像学检查,胸部X线检查 目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化, 肺结核等)鉴别 早期胸片:无明显变化 后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 胸部CT检查： 高分辨CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果,肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状， 肺野外周血管纹理纤细稀少,主要 X 线征：肺过度充气,肺气肿和肺大泡形成,右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等,慢阻肺晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病,间隔旁型肺气肿,全小叶肺气肿,血气分析,FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症,呼吸衰竭的血气诊断标准 静息状态海平面吸空气时 动脉血氧分压(PaO2)50mmHg,慢阻肺和哮喘的鉴别诊断,哮喘和慢阻肺虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同,慢阻肺和哮喘的鉴别诊断,和其他疾病的鉴别诊断,小结：慢阻肺的诊断程序和依据,32,