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1、,温故而知新 可以为师矣,LCR发展的大致步骤,探索阶段（91-94）：手术安全性、可行性，手术的技术要求，手术器械的设计 比较阶段（94-97）：腹腔镜手术与开腹手术的比较，腹腔镜手术与腹腔镜辅助、手助腹腔镜手术的比较，侧重于近期效果 积极开展阶段（98-02）：对适应证、并发症、手术方式和原则、远期疗效等进行全面的评估总结提高阶段 （02- ）：对出现的问题进行思考、研究，提出了一系列的改进措施，保证腹腔镜技术在结直肠癌治疗中得到健康的发展,关键词1:TME_近10年最热的话题,1982年 英国学者Bill Heald提出1998年 TME成为欧洲临床试验的标准 2000年确定TME这一名
2、称 Total mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8,关键词2_直肠系膜 直肠系膜 包绕直肠周围脂肪结缔组织,直肠系膜,腹腔镜直肠癌手术禁忌症,心肺功能不全 肥胖 肿瘤巨大 腹部及盆腔手术史 急性梗阻患者 疝,适应证,腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。 随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。,禁忌证,肿瘤直径6 cm 和( 或) 与周围组织广泛浸润; 腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的
3、急症手术( 如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。 全身情况不良,手术的基本原则,手术操作的无瘤技术：探查的离心原则，切断向心的血管和淋巴管，避免牵拉、挤压肿瘤 足够的切缘：肿瘤近、远端肠管切除应有足够的长度：直肠癌要求近切缘距瘤体15cm以上，远切缘距瘤体2.5cm以上,手术的基本原则,整块切除及彻底的淋巴结清扫：广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织 保护、隔离技术：切口与肠管的隔离、预防切口种植,TME术前评估,CT：自问世起就被认为是直肠癌术前明确侵及深度的非常有效的方法。遗憾的是，这尚未经证实。然而有一点是肯定的，在认定转移性病变，特别是肝内以及腹膜转移方面有
4、巨大的价值。,TME术前评估,高空间分辨率MRI在分辨肿瘤和直肠周围筋膜被证明是有用的，它代表了直肠切除术中四周切除的边缘。 MRI中特别相控阵表面线圈在直肠癌治疗中起着至关重要的作用。目前相控阵MRI在直肠癌术前分期最好的方法。 但是术前评估受到其他因素的影响，淋巴结的情况值得怀疑，需要更多地研究来说明在这方面MRI的作用,TME术前评估,直肠腔内超声检查（TRUS)： TRUS已发展成为直肠癌患者术前评估的非常有用的工具。 许多研究提示腔内超声检查直肠壁受累情况的敏感性和特异性大于90%。,TME术前评估,直肠内镜淋巴闪烁摄影术：Arnaud及其同事对已知患直肠癌的病人进行术前评估以寻找淋
5、巴扩散的证据。发现这一技术的敏感性为85%,特异性为68%,总的准确率为76%，正预测值为71%，负预测值为71%。 作者总结说直肠内镜淋巴闪烁摄影术是目前评估直肠癌淋巴结扩散的唯一可用的方法。,TME术前评估,术中超声：对于恶性肿瘤患者，评价其肝脏显然是很重要的。 此外，使用多普勒信号有助于在多脂肪的网膜中定位血管并在腹膜腔内搜寻淋巴结。 Cleveland建议腹腔镜结直肠癌切除术的患者应常规应用术中超声来评价病人。,TME Grade,Grade 1-good resection (complete) Grade 2-nearly complete Grade 3-incomplete,手
6、术方法介绍,腹腔镜辅助的结直肠切除术 手辅助的腹腔镜下结直肠切除术 腹腔镜下结直肠切除术,手术步骤,建立气腹 建立操作通道 腹腔全面探查,游离结（直）肠 切断供应血管 切断肠管 肠吻合,建立气腹应考虑的因素,仔细检查患者有无手术史，腹腔粘连以及肠梗阻的可能 向腹腔内充气 充气参数设为最大腹内压15mmHg,在8-12mmHg的压力下进行手术。 套管置入 建议使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一个套管，放入腹腔镜检查有无损伤，根据套管尺寸，皮肤切口尽量小避免腹壁血管的损伤。,建立气腹应考虑的因素,漏气 突然看不到手术野常见原因是漏气，检查患者腹壁及充气器上腹腔内压力显示数值加以确定 排气 手
7、术完毕，应完全排出气体，在腹腔镜可视下拔出套管，避免套管部位不易察觉的出血，及大网膜和肠袢等从切口部位滑出诱发疝的可能,腹部伤口图片,腹腔镜直肠癌手术并发症,皮下气肿 高碳酸血症 戳孔癌种植转移 疝 静脉血栓形成,手术并发症,结直肠手术的共有并发症 术中出血 术中输尿管、自主神经损伤 术后肠瘘,切口肿瘤种植转移,结直肠癌开腹手术的切口复发率：1% 腹腔镜结直肠癌手术的切口肿瘤种植转移率 早期：2%-4% 5年前：1%-2% 现在： 1%,发生机理,直接种植转移： 被肿瘤污染了的器械携带 肿瘤标本通过小的切口取出时污染,发生机理,气腹对肿瘤转移的影响 气腹的烟囱效应 CO2气腹对宿主免疫功能、腹
8、腔和切口局部环境的影响 CO2气腹对肿瘤细胞活性的影响（？）,预防措施,改进手术方式：免气腹技术，改换气体 适当选择病人：进展期肿瘤，当肿瘤已 侵出浆膜层时，不适宜做腹腔镜手术 术者的操作技术、术者间的配合： 术中抗癌药物、化学药物、消毒剂的合理应用,结 果,表1 2组一般资料的比较,结 果,2组性别（x2=0.32），年龄（F=1.54）和病理分期（x12=3.14，x22=0.78）差别无统计学意义（P 0.05）具有可比性。,2组术式及术中出血情况,腹腔镜组31例患者中有27例完成了低位或超低位吻合术，2例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能进行吻合，行Hartmann术。其中1例为中转开腹手术。
9、2例行Miles术。对照组30例患者中有18例完成了低位或超低位吻合术，12例患者未能进行吻合，其中9例行Miles术，3例行Hartmann术，统计学（x2=9.70，P0.01）差别有统计学意义。腹腔镜组保肛率明显高于对照组。腹腔镜组术中出血情况（t=3.28,p0.005）差别有统计学意义，术中出血明显少于对照组。,表2 2组术式及术中出血情况的比较,*P0.05,术后并发症情况,腹腔镜组29例吻合病人无吻合口漏发生，对照组有3例因吻合口漏而行转流手术。腹腔镜组泌尿系感染及肺感染各有1例，对照组无肺感染而有2例泌尿系感染，腹腔镜组无出血，肠梗阻及伤口感染病例。而对照组有4例骶前静脉丛及吻
10、合口出血、3例肠梗阻，其中1例因保守治疗无效而再开腹手术，2例因伤口感染而需换药治疗。腹腔镜组有1例皮下气肿并发症，这是其特有的并发症。,表3 2组并发症情况,2组患者术后恢复情况,腹腔镜组患者术后进食时间及需止痛剂时间与对照组相比差别有统计学意义，进食时间明显早于对照组（P0.05）。,表2组患者术后恢复情况的比较,表5 肿瘤下切缘与切除淋巴结数目的比较,*p0.10 *p0.05*,切缘与切除淋巴结数目,腹腔镜组肿瘤下切缘长度与对照组相比差别有统计学意义，切缘长度大于对照组(p0.05)。,卫生经济学评价,卫生成本：直接成本，间接成本，成本/效果，增殖分析 从单个治疗费用整体分析：LCR的
11、费用比常规手术高，尤其在开始阶段,卫生经济学评价,从单个治疗费用细分：药品费用比例低，住院费用比例低，手术、操作、检查等费用比例高 综合分析的结果：LCR的卫生经济学效果好，符合当前我国医疗体制改革的大方向，医院、患者都能从中受益,人员配备在LCR手术中的意义,腹腔镜TME的手术涉及二方面的知识和技能 熟练的腹腔镜手术操作的特殊技能 结直肠外科手术的专业知识,普遍存在的问题,肝胆专业、掌握了腹腔镜技术的医生做LCR手术 胃肠专业、腹腔镜技术不全面的医生做LCR手术,合理的配备,应是二者的有机结合 胃肠专科医生：掌控手术的基本原则，包括适应证、禁忌证、手术入路、局部解剖分离、吻合技术、无瘤技术等
12、 腹腔镜专科医生：镜下精细操作，保证手术计划的准确落实，最大限度减少并发症的发生,小结(一),腹腔镜TME手术目前在全世界范围内获得了较广泛开展，最近一项包括个研究中心（例）的荟萃分析结果显示，腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹多.32.14枚，平均远切缘距离为4.6cm，符合肿瘤根治原则。 提示腹腔镜结直肠癌手术不管是在术中操作还是在患者长期生存方面都与开腹手术相似，严格遵循了肿瘤根治原则。,小结(二),外科原则及手术目的没有改变，所改变的仅仅是技术手段和手术方式、方法。 辩证地选择手术指征：手术指征及既相对于病人的病情，也相对于术者的临床技能。 正确认识中转开腹手术：中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。 综合考虑病人利益和社会经济效益,谢 谢,