icu谵妄诊治 ppt课件.ppt

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1、,谵 妄 and CAM-ICU,谵妄定义,定义：谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征 ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍,临床表现,1、注意力下降：回忆、记忆困难 2、定向力障碍：几乎所有均有时间定向障碍，部分有地点定向障碍，严重者有自我认知障碍。（与老年痴呆鉴别） 3、睡眠障碍：睡眠周期紊乱（时间定向） 4、错觉幻觉 5、情感障碍,持续时间：一过性特点，数小时、数天甚至数周 呈日落现象：夜重昼轻,ICU谵妄的临床分型,躁动型（兴奋型）,躁动，对刺激过度敏感，多语，运动增

2、多，攻击行为，幻觉和妄想。 2%,安静型 （抑制型）,混合型,情感贫乏、说话缓慢、反应迟钝、精神萎靡、嗜睡 66%,症状不断变化、认知缺陷发生的快，消失的也快 32%,谵妄发生率,术后谵妄发生率，约1051，其中心胸外科术后发生的风险较高； 老年患者中术后一般有1553的患者发生谵妄； 有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高达80以上。 不接受机械通气的成年ICU患者，谵妄的发生率大约为20%-50%，进行机械通气的成年患者，谵妄的发生率高达60%-80%， （1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional

3、 states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 257272 2. Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:7527

4、57）,ICU谵妄的危险因素,睡眠剥夺 长期卧床，活动减少 约束，各种置管 周围环境刺激-噪音、灯光、周围打扰等 心理社会应激,年龄、性别 既往有神经、精神病史 已经存在痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重（B） 营养不良、免疫力下降 入院时肝功能障碍、内稳态调节机制的减弱等,患病时间 感染、高热 昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B） 使用呼吸机 疼痛 缺氧、低氧血症 水电解质紊乱 手术后 药物、精神活性药物的使用,环境因素,个人因素,疾病因素,ICU谵妄的危险因素,药物与ICU谵妄 -阿片类药物和ICU谵妄的关系存在争议 -丙泊酚与ICU谵妄缺乏根据 -苯二氮卓类是成人IC

5、U谵妄的风险因素 -右旋美托嘧啶可能减少机械通气患者谵妄的发生,ICU谵妄的危害,增加死亡率：独立的死亡预测因子，谵妄状态每持续一天，死亡的危险性就增加10%。,增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例。,延长住院时间：ICU病人发生谵妄后，平均住院时间增加10天。,增加认知障碍的发生率： ICU病人发生谵妄后，只有4%的病人在出院时神经精神症状全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发生谵妄者。,事实上，是一种需要迅速诊治的急诊情况，如果能寻找并及时消除潜在的危险因素，谵妄通常是可逆的。 ICU谵妄是可以预防的，谵妄处理的关键在于预防，要尽量去除可能诱发谵妄

6、的危险因素。,ICU谵妄并非一种良性的自限性的疾病，谵妄的发生有其潜在的因素,ICU谵妄筛查的必要性,ICU谵妄发病率被严重低估 活动过少型谵妄多于活动过多型，临床上易被忽视 使用可靠的评估工具能够有效的提高谵妄的检出率 建议对具有中高危险因素的成年ICU患者常规进行谵妄筛查（每班1次）（1B） 中高危险因素： -既往有酗酒、认知障碍、高血压史 -严重脓毒症或脓毒性休克 -机械通气 -接受肠道外的镇静或阿片类药物,ICU意识模糊评估法 （CAM-ICU）,ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）,评估内容包括4个方面特征： 意识状态的急性改变或反复波动 注意缺损 思维紊乱 意识清晰度的改变。 C

7、AM-ICU是目前ICU医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，已经被翻译成十几种语言。通常被认为是ICU医务工作者用以诊断ICU谵妄的“金标准”，具有应用快速、方便、准确等特点。其诊断谵妄的灵敏度和特异度分别为89-100，93-100，测量者间可信度为0.79-0.96，评估时间平均为2min。,CAM-ICU评估方法,第一步：评估镇静状态 Richmond躁动-镇静量表（RASS）,特征1：意识状态的急性改变或反复波动,特征2：注意缺损,特征3：思维紊乱,特征4：意识清晰度的改变,=谵妄,和,和,或,开始诊断之前，应该先确定基础精神状况。回顾瞻望审查过程，最近24小时的GCS和RASS得分

8、作为比较的基础。,Glasgow 昏迷评分（GCS）,记录方式为E_V_M_字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11 满分15分 12-14分 轻度异常 9-11分 中度异常 3-8分 重度异常 8分 昏迷 9分 无昏迷,得分（总共10分）：,2B：ASE图片法：是将日常用物的图片制成step 1（5张）和step 2（10张）两个册子 step 1：跟病人说“我要给你看一些日常用物的图片，你要仔细的记住每张图片，因为我待会会问你都看到什么图片” strp 2：现在我要给你看更多一些的图片，一些是刚才看过的，一些是新加进去的，你要告诉我每张图片之前有没有看过，点头表示看过，摇头表示没看过

9、”,一秒一个,例：病人演示他能够握紧，然而在ASE的字母法时，病人根本不会在听到A的时候握紧，而且昏睡过去。病人的RASS得分是-3（简单的对声音睁眼，但是不能集中看你的脸）。这种情况下，特征2的测试他的得分就会是0。这样就不能确定在非A字符时他是否神智清楚。从他开始停止测试时，他的无反应不能得到分数。 测试病人的握力并确定他们能够握紧和松开的时候，就可以使用ASE的字母法测试。如果他们不能握紧和松开，那么就要使用图片方式。（或文化背景） ASE的听觉测试时，自主采用的字符串一般A出现4-5次为宜“L T P E A O A I C T D A L A A ，A N I A B F S A M

10、 R Z E O A D”,评分：每个图片判断正确得1分，满分10分，得分低于8分为阳性。 为了让一些上年纪的病人能够看清楚，图册制作成1525cm。 每个图片展示3秒钟，当病人有视觉的缺陷时就应该使用ASE的听觉测试,特征1的常见问题：,1.如何确定患者的基础意识状态？ 基础意识状态是指患者入院前的意识状态。询问患者家属其意识状态并记录于病例中。 2.在使用CAM-ICU评估患者时，要使用同一个基础意识状态吗？ 是的，除非患者的意识状态发生持久改变（见问题3）。 3.住院期间，若患者的意识发生持久性改变，应如何处理？比如：中风或缺氧损伤？患者的基础意识状态也应随之改变吗？ 是的。若患者的意识

11、发生持久的改变，应使用改变后的意识状态作为新的基础意识状态。 4.当患者使用镇静剂时，意识状态应记录为“波动”吗？其基础意识状态发生改变了吗？ 是的。意识状态的改变包括因使用化学药物而导致的意识的改变，比如：持续使用镇静药物导致的患者意识水平的波动。有时很难完全区分患者的意识改变是疾病引起的，还是药物引起的。,特征2的常见问题：,1.若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU应记录为UTA（不能评估）吗？患者发生谵妄了吗？ 是否能进行CAM-ICU的评估，取决于患者对声音刺激是否有反应，而不是取决于其是否使用镇静药物。使用RASS与CAM-ICU两步法评估患者的意识状态，可以排除绝大多数不能进

12、行评估的患者。由于昏迷患者（RASS-4/-5）为无意识状态，因此不能使用 CAM-ICU进行评估。RASS为-3的患者可提供足够的信息，让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄。使用RASS判断患者是否对声音刺激有反应，再使用CAM-ICU判断患者是否有谵妄。 该评估也适用于烦躁的患者（RASS1到4），患者可能表现为不能参与评估，或不能理解问题。 2.每个患者都必须完成字母和图片吗？ 不需要。并不是每项评估都使用字母法和图片法。先使用字母法，若患者能够顺利完成测试，则记录所得的分值，并进行特征3的测试。若患者不能完成字母法，或你不能判断患者的得分，可使用图片法。若患者不能集中注意力

13、，你同时使用了两种方法，则应根据图片法判断结果。 3.可使用其他的字母来评估患者的特征2吗？ 可以。下列为常用的注意力评估工具： （儿童CAM-ICU） （中国数字法）,特征3的常见问题：,1.如果患者四个问题都回答正确，还需要评估吗？ 需要。由于偶然性的存在，即使患者能正确的回答所有的问题，仍建议使用2步法评估。只有这样才能判断患者是否存在思维紊乱。 2.可以使用其他问题替代吗？ 可以。可以使用下列问题替代，最好问题的答案“是”与“否”交替出现。 树叶会飘在水面上吗？ 大海里有大象吗？ 2斤比1斤重吗？ 榔头可以用来砍木头吗？ 3.进行CAM-ICU评估时，8个问题都需要问吗？ 不需要。只需

14、要问一组问题。 4.如果患者四肢瘫痪，或视觉障碍，需要用2步法评估吗？ 不需要。如果患者肢体不能活动，或者失明，只需要评估特征3。如果特征3中有1个以上的问题回答错误，则特征3为阳性。,特征4的常见问题：,1.特征3能等同于特征4吗？ 可以。许多医院将特征3与特征4的顺序更换使用。 2.昏迷患者特征4是阳性吗？ 不是。昏迷不是谵妄。若患者为昏迷（RASS-4/-5），则不能评估CAM-ICU。很多谵妄患者近期都会发生昏迷，说明意识状态波动。昏迷患者在回复原意识状态前通常会发生谵妄。 3.特征4与特征1的区别有哪些？ A特征4（意识水平改变）评估患者当前的意识水平。 B特征1（意识状态的急性改变或波动）评估患者入院前的基础意识状态，及患者在过去24小时内意识状态是否有波动。 C患者基础意识状态是清醒安静的，但过去24小时RASS评分波动在1到2，目前RASS为0。由于有波动，因此特征1存在，但由于患者目 前是清醒的（RASS为0），因此特征4不存在。,其他,间隔多长时间进行CAM-ICU评估？ 对于重症患者，至少每班（812小时）评估CAM-ICU，当患者临床状态改变时也可评估。 如何记录CAM-ICU？ 应记录为CAM-ICU阴性、阳性或UTA。UTA指无法评估患者有无谵妄。,谢谢大家！,