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1、型变态反应 的早期表现和抢救,朱军,提 纲,一.型变态反应的发病机制 二.型变态反应的早期表现 三.型变态反应的鉴别诊断 四.型变态反应的抢救 五.典型病例,型变态反应的发病机制,型变态反应是以IgE为介导的对变应原的全身性反应。当变应原初次进入机体后，激发机体产生免疫球蛋白E（IgE），IgE则结合于组织的肥大细胞与血液嗜碱性粒细胞的受体上。当变应原再次进入后，则与IgE发生特异性结合，结合的复合物促使肥大细胞等释放组织胺、缓激肽、白三烯及前列腺素等，它们使血管平滑肌松弛、支气管平滑肌收缩及毛细血管通透性增加，使血浆进入间隙。过敏反应亦可促使血小板释放血小板活化因子（PAF），它亦使血管扩张
2、、支气管收缩、肺动脉和冠状动脉收缩从而产生一系列症状。,型变态反应的早期表现,（一）两个特点： 1.猝然发生：约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。 2. 有休克表现：血压急剧下降，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷甚至死亡。,型变态反应的早期表现,（二）早期表现；在休克出现之前或同时出现。 皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、皮疹、瘙痒，继以广泛的荨麻疹； 呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣。 循环障碍表现：病人有心悸、出汗、面色苍白、脉速
3、而弱继之发展为肢冷、发绀、血压迅速下降。 神经系统的症状：意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕。 其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛。,型变态反应的鉴别诊断,（一）与输液反应的鉴别； 最常见的输液反应 ：系静脉输液时由致热源、药物、杂质所引起，输液反应绝大部分表现为寒颤，体温骤升，一般出现于输液后30分钟至1小时内，有些可在15分钟内发生，多数血压正常。寒颤往往是患者再次寻求医生的首发原因。 过敏反应：有明确的过敏症状与体征，如皮肤搔痒、皮疹，荨麻疹、血管神经性水肿、等；胸闷、气憋，诱发哮喘、过敏性休克等；进入极少量药物，立即出现症状。,型变态反应的鉴别诊断
4、,输液反应与过敏反应的鉴别要点： 过敏反应 其他输液反应 病因 IgE抗体介导的变态反应 致热原、微粒、微生物 突出表现 胸闷、气憋 寒战、发热 累及脏器 多器官 非多器官 与发热有关 无关 有关 与输液量关系 数滴即刻发生 需要一定数量液体 症状与体温关系 症状与体温无关， 症状与体温平行， 如38致意识障碍 如41致意识障碍 少数过敏反应者可有寒战，甚至发热，但多伴有胸闷、气憋。如鉴别困难时，可用兼顾治疗，即用激素的同时可使用肾上腺素。,型变态反应的鉴别诊断,与迷走血管性晕厥的鉴别 迷走血管性晕厥： 多见于注射后，特别是精神紧张、有脱水或低血压倾向者。可在打针后可出现面色苍白、恶心、出冷汗
5、、轻度血压下降、甚至晕厥，但常有心动过缓，无搔痒或皮疹等过敏表现，平卧后立即恢复。,型变态反应的抢救,概述：型变态反应的抢救要明确 一线用药和二线用药 第一线药物是：肾上腺素、吸氧和输液； 第二线药物是：糖皮质激素、抗组织胺药物等,型变态反应的抢救,（一）抢救程序： 一旦确诊 1立即停止含有过敏原的液体输入，换掉输液器和管道，（不要拔针）冲掉原液后，接上生理盐水快速滴入 2保持水平卧位，足部稍抬高(无呼吸困难时）注意畅通气道！ 3立即im肾上腺素 4高流量吸5建立有效的静脉通道，进行静脉液体复苏 6用糖皮质激素 7使用抗组织胺药物 8同时注意神志，瞳孔 监测:EKG, BP P R 听心、肺，
6、记尿量等。,型变态反应的抢救,（二）抢救时肾上腺素应用技巧； 肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱血压下降、呼吸困难等症状。故是抢救过敏反应的首选药物 1.关于给药途径：过去一般采用皮下注射，近年来主张肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分钟。 2.肾上腺素( 0.1% )使用剂量； 成人 ： 0.5ml （mg) im/次 12岁： 0.5ml （mg) im/ 次 6月6岁 ： 0.15m（mg) im/次 6岁12岁 ： 0.3ml (mg) im次,型变态反应的抢救,3. 静脉推注肾上腺素剂量及方法： 使用1:10,
7、000肾上腺素溶液静注 一定不能用1:1,000（0.1%）肾上腺素溶液静注（十分危险！） 成人：0.1%肾上腺素溶液0.10.3ml0.9%NS 10ml静脉推注（慢！ 5-10分钟以上） 儿童：推荐0.01 mg/kg （最大剂量0.3 mg）相当于 1:10,000肾上腺素溶液（0.1 mL/kg） 注意：肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。在1992、2000及2005心肺复苏指南中均有明确叙述，两者剂量不同，切不可混淆！,型变态反应的抢救,5.对一般病人（指收缩压 40mmHg）应用肾上腺
8、素的方法： 首剂宜用0.3-0.5mg肌肉注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。如无效可在5-15分钟重复给药。或按如下处理。 6.抢救极危重病人（指收缩压40mmhg，或有严重喉头水肿征时）应用肾上腺素的方法： R:肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，可逐渐加量。,型变态反应的抢救,7.抢救心脏骤停病人时肾上腺素的用法： 对心脏骤停病人毫不犹豫地、极快地、给予大剂量肾上腺素。一般给药程序是，1mg（每5分钟）静脉注射.,型变态反应的抢救,（三）抢救时静脉液体
9、复苏的应用； 1.补液基本原则 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 见尿补钾 见惊给钙 2.静脉液体的选择： 以 等渗晶体液的生理盐水首选，,型变态反应的抢救,3.静脉液体复苏的液体量： 成人以等渗晶体液（生理盐水）1000ml快速静滴（30分钟） 根据血压情况掌握输液量，严重的病人甚至可达到4L，在美国联合编写组的过敏反应处理指南中提到，10分钟后血管容量扩张1倍，因此在最初5分钟内应输液5-10ml/kg,约250-500ml。 （2）儿童以20ml/Kg液体量输入,型变态反应的抢救,4.心脏骤停病人的液体复苏疗法： 濒死性过敏反应使血管极度扩张，血管内容积明显增大。需要输入大量液体。需要快速扩
10、容，至少开放2个粗针静脉通道，加压输液，尽快输入大量（一般4-8L）等渗晶体液。,型变态反应的抢救,（四）抢救时激素的用量、用法； 1.氢化考的松： 16岁 50mg; 612岁 100mg; 12岁 200mg; 加入50%葡萄糖 40ml静注（慢）（均稀释） 2.地塞米松：1020mg加入50%葡萄糖40ml静注 （慢）,型变态反应的抢救,(五) 抢救时如何使用抗组织胺类药物； 1.成人: R:异丙嗪50mg，肌肉注射 2.小儿推荐氯苯那敏（扑而敏) 肌注：副作用小 16岁 2.5mg ； 6岁12岁 5mg； 12岁或成人 1020mg；,型变态反应的抢救,（六）其他抢救措施； 1. 伴
11、有心率极快的病人（如150-160次/分）在静脉注射（缓慢推注！）肾上腺素的同时，观察心率，如心率减慢，可继续推注。 2. 存在相对或严重心动过缓病人，可用阿托品或654-2治疗。 3.伴有气道梗阻的病人： 喉头水肿是常见的致命原因之一。一般通过使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解。在完全窒息的情况下可做环夹膜穿刺； 4.重症病人，除上述抢救措施外，根据病情可使用血管活性药物，纠正酸中毒药物，呼吸兴奋剂：洛贝林，可拉明，支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂、氨茶碱等药物。,型变态反应的抢救,特别强调的是：一定要现场抢救！ 因为过敏性休克呈闪电般的过程，发病急而凶险，但治疗后缓解亦很快，做过大样本综述的药理专家均强调应立即现场抢救，不宜转诊转院。有报道型变态反应死亡的20例中，2例在个人诊所就医，1例未经处理转院，到医院抢救无效死亡，1例未经处理2分钟死亡；2例发生在家中，送到医院时均已死亡。,谢谢！,