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1、肢体动脉闭塞症的介入治疗,湖南中医药大学第一附属医院 湖南中医药大学影像学教研室 谢太喜,肢体动脉闭塞症,最常见的原因：动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使肢体发生缺血。 临床表现：主要为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡或坏疽。 临床主要分为4期： 轻微主诉期 间歇性跛行期 静息痛期 组织溃疡、坏死期,肢体动脉闭塞症,轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻 间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状，休息1-5分钟后症状迅速缓解
2、或消失，可以继续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致,肢体动脉闭塞症,静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐，彻夜难眠 组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽，合并感染时可有湿坏疽,影像学检查方法,USG：通过超声显像和多普勒血流测定可以直接观察到动脉狭窄或闭塞病变的程度及范围，是一种较准确的无创检查方法 CTA、MRA：可以提供类似血管造影的
3、周围血管解剖形态，但有假阳性，不能取代动脉造影 动脉造影（DSA）：是诊断动脉狭窄或闭塞的金标准，特别DSA了解动脉病变、血管内腔的同时，还能了解远端动脉流出道情况，为介入治疗提供依据,介入放射学治疗的方法,介入放射学治疗的方法主要有： 经皮球囊血管成形术(PTA) 血管内支架置入术(Stent) 最常采用的穿刺动脉是股动脉 逆行穿刺可选用上肢桡动脉、肱动脉；下肢胫动脉、腓动脉 先行动脉血管造影诊断，再行PTA及Stent治疗,介入放射学治疗的方法,顺行性血管插管是介入放射学诊疗的首选方法，首先血管造影明确狭窄血管近端的部位、狭窄的程度和侧枝循环情况 根据血管造影情况设计治疗方案，临床上大部分
4、病人能通过顺行性插管，将导丝通过狭窄段，进行PTA及Stent技术治疗通常能获得成功,介入放射学治疗方法 病例一: 左股浅动脉闭塞症,介入放射学治疗的方法 病例一 左股浅动脉闭塞症PTA+Stent治疗后再通,病例二 ：右股浅动脉闭塞症,右足肿胀，疼痛，25足趾溃疡及坏死,病例二 ：右股浅动脉闭塞症,血管造影表现,病例二 右股浅动脉闭塞症,利用微导丝导管缓慢一步一步下行，顺行性通过狭窄血管,利用微导丝导管缓慢一步一步下行，顺行性通过狭窄血管，并推注造影剂造影证实,病例二 右股浅动脉闭塞症,利用交换导丝引入两枚血管支架，并用球囊导管扩张支架及狭窄血管，造影证实狭窄血管及支架均通畅,用球囊导管扩张
5、支架及狭窄血管，造影证实狭窄血管及支架均通畅,病例二 右股浅动脉闭塞症,患者坏死足趾切除,病例二 右股浅动脉闭塞症,患者右下肢及大部分足 得以保留,病例三 左下肢动脉闭塞症,高血压、糖尿病患者，左下肢疼痛，左足大趾溃烂、坏死 血管造影表现：,血管造影表现,（病例三）左下肢动脉闭塞症,狭窄血管范围大，至上而下分段行球囊扩张,球囊分段逐步扩张狭窄血管,球囊导管扩张治疗后基本通畅,介入放射学治疗的方法,但是临床上我们也经常碰到有一些病人采用顺行性方法插管即使想尽一切办法都无法将导丝或微导丝导管通过狭窄部位，导致顺行性方法插管无法进行狭窄血管的开通。我们碰到的情况主要有： 血管狭窄时间长、血栓机化；
6、血管狭窄部位过长、过深； 近端假腔形成，导丝通过困难； 狭窄近端血管过度迂曲等。,介入放射学治疗的方法,别无选择？ 这时我们设想从狭窄远端血管穿刺，导丝逆行通过狭窄部位，或采用“对吻”技术，往往能柳暗花明，取得成功,病例四：左股浅动脉闭塞症,李某，高血压、糖尿病患者 左下肢疼痛反复发作2年，左足外疽加重2月疼痛难忍，夜不能寐由外院转入我院烧伤整形科,病例四 左股浅动脉闭塞症,血管造影表现,病例四：左股浅动脉闭塞症,顺行性插管无法进入狭窄血管远端，并见假腔显影,病例四：左股浅动脉闭塞症,经左侧腓动脉穿刺成功，引入细导丝、指引导管,病例四：左股浅动脉闭塞症,导丝上行，与上方股动脉导管“对吻”成功,
7、病例四：左股浅动脉闭塞症,引入球囊导管，行狭窄血管球囊扩张,病例四：左股浅动脉闭塞症,上方支架释放成功，支架及下方狭窄血管行球囊扩张,病例四 左股浅动脉闭塞症,下方跨膝关节支架释放成功，并行球囊扩张,病例四：左股浅动脉闭塞症,支架及狭窄段血管球囊扩张扩张后，血流通畅,足背动脉亦恢复血供,病例四：左股浅动脉闭塞症,下肢血流回复后行清创+皮瓣移植,病例四：左股浅动脉闭塞症,创面愈合，患者左下肢及左足绝大部分得以保留,病例五：右上肢动脉闭塞症,患者李某，女，74岁，因 反复胸闷心悸5年余，右上肢肿痛3天 于2014-10-21 11:46由门诊以“冠心病、上肢动脉栓塞症” 收住入院。 既往有左上臂血
8、栓栓塞，具体治疗不详。现右上肢肢体轻度肿胀，皮温降低，皮肤紫暗，腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉均未扪及，静脉充盈减慢。双下肢浮肿，以踝关节部位明显，左侧明显。生理反射正常，病理征未引出。 血管彩超：右上肢动脉硬化并肱动脉下1/3、桡动脉及尺动脉近心段血栓形成。右上肢深静脉未见明显异常声像。,患者行右股动脉穿刺，因插管路程长，主动脉迂曲，头臂干屈曲，反复操作，微导管只能送至腋动脉近端，未能到达肱动脉 顺行性腋动脉近端造影见肱动脉下段闭塞,病例五：右上肢动脉闭塞症,顺行性腋动脉近端造影：肱动脉下段闭塞,病例五：右上肢动脉闭塞症,我们用导丝试图把导管送入肱动脉近端失败 改用微导丝微导管操作亦未能如愿
9、 没用其它办法，尝试桡动脉穿刺，逆行穿刺成功,病例五 右肱动脉下段闭塞长段血栓形成,逆行穿刺成功后，行肝素化，微导管送入血栓内自下而上行尿激酶溶栓,病例五：右上肢动脉闭塞症,溶栓后造影见血管间断性部分狭窄，以球囊扩张狭窄血管,球囊扩张狭窄血管,溶栓及球囊扩张狭窄血管后见右上肢血管恢复通畅,病例五：右上肢动脉闭塞症,溶栓及狭窄段球囊导管扩张后再造影，血流畅通 第二天早上查房：病人右上肢肢体肿胀消退，皮温恢复正常，皮肤颜色变红润，肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动恢复正常,经腕部桡动脉鞘造影,小结,肢体动脉闭塞症最常见的原因是动脉粥样硬化性斑块形成，继发血栓而逐渐产生管腔闭塞，使肢体发生缺血，也是糖尿病常见的并发症 血管造影（特别是DSA）是诊断动脉狭窄或闭塞的金标准 经皮球囊血管成形术(PTA)和血管内支架置入术(Stent)是肢体动脉闭塞症微创介入治疗的主要方法 顺行性血管插管是介入放射学首选的诊疗方法，失败者，我们可以尝试逆行穿刺插管的方法，往往能收到意想不到的收获,为了医学事业 我们携手共进,谢谢！,谢太喜 联系电话13875889326 邮箱,