《乳腺癌内科治疗基本原则及其进展-宋三泰 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乳腺癌内科治疗基本原则及其进展-宋三泰 ppt课件.ppt（51页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、乳腺癌内科治疗 基本原则及其进展,军事医学科学院三0七医院 乳癌内科 电话 010-6694.7588 Songsantai2006 ,宋三泰,2002年前10 年内注册上市的治疗乳癌新药,参考国外医学肿瘤学分册2003年第二期,疗前,米妥蒽醌+卡铂 2周期后,1989-4-30,1990-4-19,1989-5-30,疗前 氨基导眠能11个月,LAK前 (1990-4-19),LAK后 (1990-7-4),NCCN 治疗指南 （ 晚期乳腺癌 ）,晚期乳腺癌（ IV期、转移复发）,受体阳性 仅有软组织、骨转移， 或没有症状的内脏转移,一年内曾用TAM,芳香化酶抑制剂,一年以上未使用TAM,绝
2、经后,绝经前,芳香化酶抑制剂或TAM,LHRH TAM or 芳香化酶抑制剂,恶化,连续使用3 种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移,化疗,受体阴性 或有症状的内脏转移 或激素治疗无反应,我国乳癌内科主要问题,1. 思路不清晰，评价不规范 2. 轻视内分泌治疗 3. 化疗与内分泌治疗堆加应用 4. 药物治疗时间偏短 5. 化疗剂量偏低 6. 辅助治疗太随意和超前,无病存活,复发转移,完全缓解,病变未控,病变未控,新辅助治疗,乳癌手术治疗,辅助治疗,一线解救治疗,巩固治疗,二线解救治疗,三线解救治疗,手术前 病 人,手术后 复发转 移病人,术后无 病存活 病 人,复发转 移 CR 病 人,新
3、辅助治疗,解救治疗,辅助治疗,巩固治疗,个人判断疗效,CR、PR、SD6月 TTP、TTF,集体判断疗效,无病存活期 总存活期,免 疫 及 支 持 治 疗,化 疗,内 分 泌 治 疗,中国大陆,台湾,美国,日本,57,39,4,26,51,23,25,20,55,32,48,20,应该单独应用内分泌治疗, 是确有疗效的治疗手段 不需要化疗伍用保驾 12月起效，并不缓慢 每个周期都要认真评价疗效 效不更方，无效必改，不会延误病人治疗 病变进展，序贯改用其他治疗，但同一时 间段里不联合应用。,重新认识解救治疗目的, 反复复发转移病人不可能根治 不仅要缩小肿瘤 更要改善生活质量 延长生存时间 受体阳
4、性首先使用内分泌治疗 绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂,CR,PR, 6月SD,PD,100 80 60 40 20 0,0 12 24 36 48 60,月,生 存 率 (%),P0.0001,0 12 24 36,100 80 60 40 20 0,月,P0.0003,TAM 一线内分泌治疗,AG 二线内分泌治疗,J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997,生 存 率 (%),尽量延长内分泌治疗用药时间, 争取临床获益率（CR+PR+SD6月）， 延长临床获益时间。 以最小代价，获取最大的临床效益。 一旦明确进展，序贯改用其
5、他治疗。 以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间， 及最长的 TTP 和 TTF。,病变进展时间（TTP） 治疗失败时间（TTF） 开始日期：从治疗开始 结束日期：1. 到病变进展日期为止； 2. 到死亡日期为止； 3. 到停止治疗日期为止 因病变恶化 因任何原因，停止治疗日期 停止治疗日期 (1)药物反应 (2)拒治 （恶化可PD ) (3)失访 (4)医嘱不当,TTP 与 TTF,1.病变进展（TTP） 2.反应太大（TTF） 3.无钱支付（TTF） 其余都属不合理停药 内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优越,抗癌药物的停药指征,内分泌治疗尽早用于一线解救, 我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗
6、二线解救AR/BC2 有效 19.5% 获益 23.5月 二线解救AR/BC3 23.6% 21.0月 一线解救025 30.2% 20.3月 新辅助 024 55.0% . 后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗,优可依(依西美坦)治疗早晚与疗效关系,治疗早晚 例数 有效（CR+PR） P值 例数 % 一线治疗 74 25 33.8 二线治疗 36 5 3.9 三线治疗 35 4 11.4 四线治疗 10 4 40.0 五线治疗 6 3 50.0 六线治疗 5 1 20.0 七线治疗 2 0 0 资料不全 3 2 66.7 合计 171 44 25.7 0.0197 ,94,17,18.1 ,排
7、除“既往”，选择解救用药,1.不用既往辅助治疗用过药物 2.不用既往解救治疗未控的药物 3.不用既往解救一度有效，但继用无效药物 4.既往有效，因 TTF 停药者，尚可考虑再用 5.解救治疗时，首选既往从未用过的药物 6.珍惜善待每种药物，用足剂量， 争取发挥最好疗效,CAF,环磷酰胺 阿霉素,无效患者,CAP,环磷酰胺 阿霉素,NP 长春瑞宾 铂类,TP 紫杉类 铂类,铂类,氟尿嘧啶,用 过 辅 助 T A M,未 用 辅 助 T A M,8%,23%,TAM 解救,来曲唑解救,29%,31%,NCCN 治疗指南 （ 晚期乳腺癌 ）,晚期乳腺癌（ IV期、转移复发）,受体阳性 仅有软组织、骨
8、转移， 或没有症状的内脏转移,一年内曾用TAM,芳香化酶抑制剂,一年以上未使用TAM,绝经后,绝经前,芳香化酶抑制剂或TAM,LHRH TAM or 芳香化酶抑制剂,恶化,连续使用3 种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移,化疗,受体阴性 或有症状的内脏转移 或激素治疗无反应,复发转移 病灶,局部 切除,局部 放疗,全身化疗 内分泌治疗,全身播散 背景,解决不了全身 播散背景,无从了解 是否有效,亚临床病灶 继发展扩散,综合治疗不要面面俱到,+,如果无效,复发转 移病灶,一线 全身治疗,有效 CR+PR 控制 CR+PR+SD,病变进展 PD 有效控制后恶化,继续 重复,立即 停止,辅以局部
9、 放疗或手术,二线三线 全身治疗,效不更方，无效必改, 化疗、内分泌治疗是治疗骨转移 和其他远地转移的主要手段 预防性和治疗性矫形手术治疗负重病灶 外照射和核素治疗有助于疼痛及 重要部位病变的控制 二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发症,不要放弃骨转移的内科治疗, 本院 345 例骨转移患者 累及内脏 211 例达 61.2 %，预后差 骨转移合并内脏转移越晚， 患者生存期越长 通过骨转移全身治疗 推迟内脏转移出现时间6月 预后明显改观,疗效指标 内分泌治疗 化疗 P值 有效率 27.8 % 25.0 % 0.05中位缓解期 7.5 月 4.0 月 0.034 SD 6月 20.5% 2.7% 临
10、床获益率 48.3 % 27.7 % 0.001 治疗失败时间 5 月 2 月 0.000 病变进展时间 5 月 2.5 月 0.000,137例乳癌骨转移内分泌治疗与化疗比较,（176例次）,（112例次）,乳癌骨转移治疗后临床获益患者的生存曲线,时间（月）,无临床获益者（58例）,P=0.0005,临床获益者（79例）,生 存 率 ,33个月,74个月,50%,根据循证医学，进行辅助治疗,辅助治疗无目标病灶，属盲目治疗 个人经验无法决定辅助治疗 只能遵循循证医学结论 药物的构成，剂量的大小 时间的密度，疗程的长短 适合的人群,CALGB 9344 研究 适用淋巴结阳性,ER 阴性或不明患者
11、 ( AC4 T4 ) 好于 ( AC4 ) ADM 60mg/m2 紫杉醇（T） CTX 600mg/m2 175mg/m2 CALGB 9741 密集化疗研究 间隔 2周，好于间隔 3周,4,4,适用 1-3 个腋结阳性患者 （TAC6） 好于（CAF6） 泰索帝（T） 75mg/m2 ADM 50mg/m2 CTX 500mg/m2 腋结阴性患者 CAF ，AC,6,BCIRG 001 试验,从最大的耐受治疗， 向最小的有效治疗转化。 避免术后过度治疗， 但也不要轻易放弃必要的治疗。 2000年美国 NIH 辅助治疗会议 淋巴结（），或肿瘤1cm，辅助治疗； 淋巴结（），肿瘤1cm， 根
12、据预后指标，确定是否辅助化疗。,术后乳腺癌危险分度,2005 St.gallen 共识,(2002年) (2004年) (2003年) ATAC 试验 IES 031试验 MA-17试验 阿那曲唑 依西美坦 来曲唑,辅助 化疗,5 年辅助三苯氧胺是标准手段,（2005年） （2005年) BIG 1-98试验 ARNO试验 来曲唑 阿那曲唑,双侧卵巢切除术后。 放射去势停经至少 6 个月。 年龄60岁 已经停经，但年龄不足 60 岁 自然停经12月,芳香化酶制抑制剂（AIs）的绝经标准,自然停经不足 1 年 因化疗或 TAM 后停经 子宫切除，但卵巢保 FSH ,LH ,及E2，在绝经后范围。
13、,选择AIs辅助治疗指征,原发肿瘤5公分 转移淋巴结4个 HER-2过表达（+ +) TAM致子宫内膜增厚,TAM 子宫内膜增厚（双层1.0cm） 不推荐阴道 B 超 及内膜活检 不停 TAM 改用法乐通 改用芳香化酶抑制剂 左炔诺孕酮控释系统（曼月乐）,两药同时停用 观察2周,内膜脱落，阴道流血，复查B超，继服TAM,安宫黄体酮片 10mg/5片2周,+,化疗后，或紫杉类化疗期间开始 赫赛汀 每周方案 4mg/kg/首次 2mg/kg/周 12年 3周方案 8mg/kg/首次 6mg/kg/3周,辅助赫赛汀治疗,考虑 赫赛汀 辅助 治疗,淋巴结 阳性 阴性 原发灶1cm,+,免疫组氏+ FI
14、SH（+） CISH（+）,HER2过表达,达到化疗标准剂量，保证治疗效果, 乳癌化疗效果与剂量强度有关 辅助化疗也要按标准用足剂量 低剂量化疗反而可能诱导肿瘤耐药 根据体表面积计算剂量，适合所有人群 过长的给药间隔时间也影响疗效,CTX 600mg / m2 MTX 40mg / m2 5Fu 500mg / m2,CTX 600mg MTX 20mg 5Fu 500mg,1.35米2,1.65米2,1.98米2,CTX、 5Fu 相当于标准剂量,1 / 1.35 = 74%,1 / 1.65 = 60%,1 / 1.98 = 50%,MTX 相当于标准剂量,再1/2 = 37%,再1/2
15、= 30%,再1/2 = 25%,国外,国内,85% 保证疗效; 65% 严重影响,CEF方案 1/21天 环磷酰胺 500mg/ m2 5FU 500mg/ m2 表阿霉素 1. 6周期 ：100mg/m2好于50mg/m2 2. 50mg/m2 ：6周期好于3周期 3. 3周期 ：50mg/ m2 = 75mg/m2 4. 最好是 ：100mg/m26周期 5. 累积剂量900mg/m2 ： 出现心脏毒性,蒽环类剂量安排,药物 每次治疗剂量 最大耐受剂量 可用次数 （mg/m2） （mg/m2） 吡喃阿霉素 50-60 950 15-19次 阿霉素 50-60 450 7-9次 表阿霉素 90-100 900 9-10次,辅助治疗 解救治疗 根据循证 排除既往 医学资料， 不再用已经治过的药物 确定治疗方案 精确评价 用到 TTP尽量减少 TTF,乳癌患者治疗安排,按标准剂量（mg/m2） 治疗,辅助治疗 解救治疗 病理报告、免疫组化报告复印件 借肿瘤组织石蜡或切白片 术前体检复印件 历次化疗、内分泌治疗 借所有阴性 赫赛汀医嘱单复印件 淋巴结石蜡块 历次放疗单复印件 或切白片,乳癌患者治疗选择的依据,