偏头痛的诊断与治疗于生元 ppt课件.ppt

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1、偏头痛的诊断与治疗,解放军总医院神经内科 于生元,流行病学,偏头痛的一年患病率：西方国家较高 德国：28%；美国：8-12%；日本：8% 中国大陆：986/10万12 男女患病比例为1:3 平均每月发作24天；10%的患者每周发作3天以上。 在WHO列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第12位。,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,偏头痛的分类及诊断标准,偏头痛的IHS分类,1.偏头痛 1.1 无先兆性偏头痛 1.2 先兆性偏头痛 1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆 1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆 1.2.

2、3 无头痛的典型先兆 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 (FHM) 1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛,偏头痛的IHS分类（续一）,1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 良性儿童发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛的合并症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗塞性持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗塞 1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作,偏头痛的IHS分类（续二）,1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛 1.6.2 很可能的先兆性偏头痛 1.6.5 很

3、可能的慢性偏头痛,眼肌麻痹型偏头痛,眼肌麻痹性偏头痛已经从第1章.偏头痛中移到第13章.颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛。 13.17眼肌麻痹型偏头痛 A.至少两次发作满足标准B B. 偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三、第四和/或第六脑神经中一条或多条轻瘫 适当的检查排除眼窝组织和后窝损伤,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,A.至少5次发作符合标准 BD B.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功） C.头痛至少具备以下特点中的2条： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）,1.1无先兆偏头痛的诊断标准（续一）,D.在

4、头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患,1.2先兆性偏头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准B B.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式 1.2.11.2.6中一条 C.不归因于其他疾患,1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧

5、感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆（续一）,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准 的头痛 E.不归因于其他疾患,1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下2条： 1

6、.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆（续一）,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患,1.2.3 无头痛的典型先兆,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） C. 至少符合以下2

7、条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.3 无头痛的典型先兆 （续一）,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 不出现头痛 E.不归因于其他疾患,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）,A.至少2次发作符合标准BC B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下2条

8、： 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）（续一）,2.每个症状5分钟并且24小时 3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 D. 符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性 E.不归因于其他疾患,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛,A.至少2次发作符合标准BC B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）

9、 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下2条： 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 （续一）,2.每个症状5分钟并且24小时 3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 D. 符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性 E.不归因于其他疾患,1.2.6 基底型偏头痛,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱： 1.构音障碍 2.眩晕 3.耳鸣 4.听觉迟钝 5.复视 6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状 7.共济失调,1.2

10、.6 基底型偏头痛（续一）,8.意识水平的下降 9.同时双侧感觉异常 C. 至少符合以下1条： 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟 2.每个症状5分钟并且60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患,1.3 可能为偏头痛前驱的儿童 周期综合征 1.3.1周期性呕吐,A.至少5次发作符合标准B和C B.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心 和呕吐持续1小时至5天 C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时 D.2次发作间期症状完全缓解 E.不归因于其他疾患,1.3.2 腹型偏头痛,A.

11、至少5次发作符合标准BD B.腹部疼痛发作持续172小时（未治疗或治 疗不成功） C.腹部疼痛具备以下所有特点： 1. 位于中线、脐周或难以定位 2. 性质为钝痛或 just sore 3. 程度为中度或重度 D. 腹痛期间有以下至少2项: 1. 食欲减退,1.3.2 腹型偏头痛（续一）,2. 恶心 3. 呕吐 4. 苍白 E. 不能归于另一种疾病,1.3.3儿童良性阵发性眩晕,A.符合标准B至少发作5次以上 B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到 数小时后自行缓解。 C.发作间期神经系统检查和听力、前庭 功能正常 D. 脑电图正常,1.4 视网膜性偏头痛,A. 符合标准B和C发作2次以上 B.

12、发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和 /或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明） 或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下） C.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并 在视觉症状期间开始或60分钟内发生。 D. 发作间期眼科检查正常 E. 不能归于其它疾病,1.5偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛,A. 符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛， 每月发作超过15天3个月以上 B. 不能归于其它疾病,1.5.2 偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。 B. 头痛有以下两个特点: 1. 持续72小时 2. 程度剧烈 C. 不能归于其它疾病,1.5.3不伴

13、脑梗塞的持续性先兆,A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更 多先兆症状持续超过1周外与以前典 型发作相同。 B. 不能归于其它疾病,1.5.4 偏头痛性脑梗塞,A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更 多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。 B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶 C. 不能归于其它疾病,1.5.5 偏头痛诱发型癫痫,A. 偏头痛符合1.2 先兆偏头痛诊断标准 B.癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以 内发作，符合癫痫发作某一类型诊断 标准。,1.6 可能偏头痛 1.6.1 可能的无先兆偏头痛,A.发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A- D除1项外的全部 B. 不能归于其它疾

14、病,1.6.2可能的先兆偏头痛,A. 发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一 种亚型诊断标准A-D除1项外的全部 B. 不能归于其它疾病,1.6.5 可能的慢性偏头痛,A. 头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C 和D，15 天/月3个月以上 B. 不能归于其它疾病，但有符合8.2药物 滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的 药物滥用不超过2个月,偏头痛的诱发因素,激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐 心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁 行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集

15、中、荧光、气味、天气变化、高海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素,有先兆偏头痛的临床表现,儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁 “单侧”疼痛不是青春期偏头痛的特点 随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿童期更加频繁,小儿偏头痛的特点,“严重疼痛” 是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些行为改变符合术语 “日常体力活动加重”, 提高诊断的准确性。,儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛“时间长度”(IH

16、S分类没有提供发作持续时间少于2小时）应被修正，减少至1小时。 “搏动性”疼痛不是儿童偏头痛的特点， 15% 的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为“压迫性”或“胀痛”。 “胃肠道症状” (主要是恶心和呕吐)在儿童偏头痛是比在成人更典型。,诊断与鉴别诊断,阳性诊断：临床表现、家族史 与器质性疾病鉴别 与其他原发性头痛鉴别,有关诱发实验问题,诱发实验如应用药物利血平、组胺、氟苯丙胺等，并不可靠，应该杜绝试用，治疗性实验也是不可取的。以往，医生有时认为对麦角胺阳性反应是诊断偏头痛的依据，而且现在也有很多医生错误的认为，如果头痛患者对舒马曲普坦（sumatriptan）没有反应，他/她就没有患偏头痛

17、。但即使是应用最新型的5-HT1激动剂，也并不是对所有的发作有效，而且对药物的反应从来不应该作为诊断标准。,鉴别诊断,常染色体显性遗传性脑动脉病伴 皮层下梗死和白质脑病（CADASIL） 紧张型头痛（TTH） 药物滥用性头痛（Overuse headache） 丛集性头痛（Cluster headache）,CADASIL,notch3基因（19p13）突变 40%患者有先兆偏头痛发作 反复发作的缺血性卒中 精神异常 皮层下痴呆 MRI显示多发腔隙性梗死和白质脑病,发病机制,皮层扩散抑制（CSD）学说 遗传因素 三叉神经神经血管学说 5-HT能神经元异常学说 离子学说,诱发因素,先兆,先兆,皮

18、层扩散抑制（CSD）,Pacheco Leo,各种因素刺激使大脑皮质局部去极化，导致皮质电活动的抑制，由刺激部位向周围组织呈波浪式 扩展。,皮层扩散抑制（CSD） 有先兆偏头痛,作用机制 CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用 引起偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP） 引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达 （如神经生长因子、环氧合酶2等）,关于CSD的最新研究,光学内在信号成像(OIS)研究发现CSD发生前有皮层动脉血管直径的显著变化，静脉无影响 将K+显微注射到猫皮层诱发CSD的同时用光学方法观察小动脉的变化发现随着缺血的扩散，20-60md的动脉出现短暂的时空变化的腊肠样的节段性

19、收缩，持续15秒至数分钟，随后出现明显的扩张。上述变化出现的时间顺序为：神经元去极化，组织缺血，动脉节段性收缩，脑血管显著扩张和组织充血 星形细胞间的钙波和ATP的释放与CSD有关 5-HT能够加强CSD及三叉神经伤害感受,Imaging Spreading Depression and Associated Intracellular Calcium Waves in Brain Slices Trent A. Basarsky et al. The Journal of Neuroscience, September 15, 1998, 18(18):71897199,Imaging sp

20、reading depression in neocortical slices.,Multiwavelength Optical Intrinsic Signal Imaging of Cortical Spreading Depression J Neurophysiol 88: 2726-2735, 2002,Different patterns of cortical activations during performance of a simple motor task with functionally normal upper right limbs in right-hand

21、ed healthy volunteers (top row) and patients with migraine (bottom row). A greater activation of the contralateral primary SMC and a rostral displacement of the SMA are visible in patients with migraine.,头痛发生机制,一、三叉神经血管反射轴索反射,电刺激三叉神经节 诱发其分布组织的 神经源性炎症 血浆渗出、血管扩张、 肥大细胞脱颗粒,三叉神经血管反射学说,大脑皮层或下丘脑 丘脑 三叉神经脊束核

22、,三叉神经节 三叉神经 SP,CGRP, VIP 硬脑膜神经源性炎症 （血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒） 致痛物质,“天容穴”注射治疗可以抑制大鼠的三叉神经血管反射,“天容穴”注射后对电刺激三叉神经节后硬脑膜血浆渗出的影响,电刺激组,对照组,注射组,125I浓度,P0.01,二、血管源性头痛的痛觉加工,特殊病例,鲁？女，26岁。2002年4月19日下午4时突然头痛，位于右侧颞部及头顶部跳痛（VAS 7分）。次日头痛缓解（VAS 3分），但出现双眼睑下垂。查体发现“右眼睑下垂，双眼外展受限，右眼内收不能，左眼内收不全麻痹，复视，虚象位于上方，右面部较左面部痛觉敏感，余未见异常”。以“脱髓鞘病

23、变”静点“地塞米松”10mg7天，眼球活动较前好转，头痛呈间歇性，位于右侧颞部及头顶，每日34次，每次12小时，VAS为3分。,MRI,“脑干发生器” 中脑导水管周围灰质（PAG）,PAG插入电极后15/175患者发生偏头痛样疼痛，Hosobuchi and Lamb, 1987 15/64患者PAG插入电极后发生单侧头痛，Veloso and Kumer, 1996 PAG P/Q-type calcium-channel 易化三叉神经血管系统伤害觉感受J Neurosci. 2002 Mar 1;22(5):RC213.,电刺激猫SSS后 三叉神经脊束核C-fos表达,实验动物,暴露硬脑膜

24、,灌注固定、蔗糖浸泡,c-fos免疫组化,阳性神经元计数、统计分析,刺激组 方波电流 （250s,1.5mA,3Hz）,假手术组,氯胺酮,各区组内c-fos免疫阳性神经元数的比较 （P0.05，* P0.05, * P0.01，与假手术对照组比较）,各组动物nNOS和c-fos免疫反应阳性神经元数比较 （ * P0.05，与刺激组相比）,刺激猫SSS区硬脑膜 特异性激活三叉神经血管系统，引起三叉神经脊束核神经元激活；模拟偏头痛痛觉信息的中枢传递； NO可能在偏头痛发作中易化、调节疼痛信息的中枢传递； L-NAME和7-NI可能通过抑制NO的生成，阻断三叉神经脊束核神经元的激活，从而终止偏头痛发

25、作,大鼠硬脑膜电刺激PAG内c-fos表达和5-HT分布研究,刺激组5-HT阳性细胞和Fos阳性细胞分布示意图,手术,24h后,N.S. 1mg/kg,zolmitriptan 1mg/kg,zolmitriptan 1mg/kg + BRL15572 0.3mg/kg,BRL15572 0.3mg/kg,重复电刺激SSS试验,30min后,高度选择性5-HT1D受体拮抗剂,5-HT1B/1D 受体激动剂,4组vlPAG内c-fos阳性细胞比较,（*P0.05，与生理盐水组比较）,摘除大鼠右侧颈上交感神经节后，中枢神经系统Fos和NOS阳性神经元明显增多，提示交感神经系统参与伤害性刺激信息导致

26、的疼痛的产生和传导过程，并对疼痛有抑制作用。,交感神经对痛觉传递的影响,上矢状窦旁硬脑膜,伤害性 刺激,疼痛,中脑导水管周围灰质 三叉神经脊束核,激活,交感神经系统,抑制,一氧化氮,易化,神经影像,PET 自发性无先兆偏头痛 头痛发作6小时内，不仅在中脑和脑桥且第一次在下丘脑观察到显著的活跃现象，这种现象持续到舒马曲坦治疗头痛缓解之后：提示生物节律变化和外界刺激可能通过下丘脑引发偏头痛发作 头痛发作6小时内，观察到双侧大脑后部皮层明确的低灌注，这种现象持续到舒马曲坦治疗头痛缓解之后：可能表明有先兆和无先兆偏头痛有着共同病理生理机制,SPECT 研究2例偏头痛患者显示边缘系统、脑干、下丘脑 区域

27、血流灌注不足,PET,神经影像,MRS 伴持续先兆的偏头痛 同侧运动皮层注意区域内Cr/NAA较对侧低而Cho/Cr较高，未测到乳酸。 意义不详 偏头痛患者棋盘格视觉刺激研究 基线时有先兆偏头痛组视觉皮层Lac/Naa较正常对照组高：可能与线粒体功能受损有关 第一分钟的刺激中，正常对照组Lac/Naa升高44随后维持稳定，而有先兆和无先兆偏头痛组增加不明显,激素与头痛 雌激素可以使小鼠肠系膜动脉上的降钙素基因相关肽(CGRP)的血管扩张功能增强 具有血管或激素危险基因变异的个体患偏头痛的机率是没有危险基因变异的6倍 腺垂体在月经性偏头痛中起了pace-maker的作用 月经性偏头痛的相关因素有

28、年龄、偏头痛的发病年龄和口服避孕药 大多数女儿的偏头痛模式与其母亲的偏头痛模式相同,遗传因素,60的偏头痛患者有家族史 其一级亲属患病风险是一般人群的24倍 双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险 度为0.280.34，高于双卵双胎（0.120.18）, 提示遗传因素参与偏头痛的发病。 尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了 不同外显率及多基因遗传特性。,与偏头痛有关的基因及位点,FHM 基因 CACNA1A；19P13 ATP1A2；1q23 SCN1A ; 2q24 其他19p13基因 non-CACNA1A 19P13基因 (胰岛素受体基因)？ Notch3 CADASIL 基因 3p21

29、 (脑视网膜血管病、雷诺病、偏头痛) 1q31, 6p12-21, 14q21-22, Xq24-28 4q24, 4q21 11q24, 15q11-13 A型内皮素受体基因（ETA231 A/G）多态性 多巴胺D2受体基因？,先兆偏头痛伴偏瘫 头部轻微外伤可诱发发作 20%以上患者可合并小脑性共济失调和 小脑萎缩 常染色体显性遗传 单基因突变 已确定两个基因与FHM有关 FHM-1 CACNA1A基因 FHM-2 ATP1A2基因 FHM-3 SCN1A基因，与钠通道有关,家族性偏瘫性偏头痛（FHM）,CACNA1A基因(1) （神经元电压门控钙通道P/Q亚型1亚基基因）,该基因编码的P/

30、Q型钙通道主要位于神经肌肉接头、 小脑、脑干等处，其功能是调节神经递质的释放。 神经肌肉接头 乙酰胆碱 中枢神经系统（小脑、脑干） 单胺类 儿茶酚胺类 兴奋性氨基酸（谷氨酸） CGRP、P物质,CACNA1A基因(2),位于19p13 不同突变位点的临床表现有差异 突变引起钙离子通道功能异常 钙内流增加导致线粒体钙超载、能量衰竭和神 经元死亡。 同时细胞内钾离子外流引起细胞外钾离子浓度 升高，诱发皮层扩散性抑制，导致偏头痛的发作。,嵌入突变的CACNA1A基因 小鼠临床表现为FHM 钙离子内流增加 神经递质释放增加 皮层扩散性抑制（CSD）阈值下降,转基因小鼠偏头痛模型,ATP1A2基因,位于

31、1q23 编码Na-KATP酶2亚基 已确定M731T、R689Q等突变位点，不同突变位点临 床表现有差异。 该基因突变引起细胞内钠离子浓度升高，可能引起 神经元去极化，神经元兴奋性增高。同时细胞外钾 离子浓度升高，可以促进皮层扩散性抑制的发生。,（Na-K ATP酶2亚基基因）,卵圆孔未闭(PFO)与偏头痛,卵圆孔未闭(PFO)患者偏头痛发生率高(39.5%) PFO修补后及原因不明的脑梗死后偏头痛发生率下降 PFO修补后偏头痛的改善可能是脑梗死后偏头痛的自然进化,偏头痛的治疗原则,反复发作的偏头痛患者,避免诱发因素 松弛疗法 体育锻炼 治疗相关疾病, 2次/月发作, 2次/月发作,急性期治

32、疗,考虑采取以下措施: 三环类药物或 MAO抑制剂； 心理治疗； 停用所有药物，住院静滴或/和DHE,偏头痛急性治疗的分类,一般止痛剂 如：去痛片 非甾体类抗炎药物 阿司匹林 300600mg q6h 对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h 布洛芬 200400mg q46h 止痛剂与抗焦虑药物联合应用,麦角制剂 麦角胺咖啡因 双氢麦角胺 特异性5-HT1B/1D激动剂 “Triptans”： 英明格 佐米格 NO合酶抑制剂 L-NEMA,偏头痛分度治疗,轻 度 普通止痛药物 NSAIDS 异美汀 （可加用胃复安以减轻恶心，增加吸收）,中 度 NSAIDS 异美汀 麦角胺（口服，鼻喷剂）

33、 舒马曲普坦（口服、鼻喷剂） 佐米曲普坦（口服） naratriptan（口服） rizatriptan（口服） DHE鼻喷剂 （可加用胃复安）,为什们要进行预防性治疗？,偏头痛致残率高（50患者需卧床） 发作频繁 - 50患者发作2次/月 - 10%患者发作1次/月 发作持续时间长 - 50%发作持续1天以上，25%持续超过2天 可能转为慢性偏头痛发作 可引起脑损伤 急性期治疗完全缓解率低于50,符合预防性治疗标准的偏头痛患者 只有5进行了预防性治疗,只有5接受了预防性治疗,53的偏头痛患者符合预防性治疗的标准,Lipton RB et al. Headache 2001;41: 648-6

34、57,偏头痛的共患疾病,癫痫 抑郁及焦虑 哮喘 慢性肌肉骨骼疼痛 心脑血管事件 脑白质病变（WMLs）,偏头痛与心脑血管事件,对照研究 - 英国GPRD数据库 （n=63,575） - 美国UHC数据库 （n=130,411） 研究结果 - 与对照组相比，偏头痛患者发生TIA、 脑卒中及不稳定型心绞痛的风险增加。 - 发生严重室性心律失常、心肌梗死的风险 与对照组相比无显著性差异。,国外大规模对照研究,偏头痛与小脑梗死,偏头痛患者小脑梗死的发生率与头痛 发作频率呈正相关，即头痛发作频率 越高，发生小脑梗死的可能性就越大。 Kruit MC, et al. JAMA 2004; 291: 427

35、-34,一般人群的MRI研究（荷兰）,偏头痛与脑白质病变（WMLs）,一般人群的MRI研究（荷兰） - 与对照组相比，偏头痛患者脑白质病变 的发生率与头痛发作频率呈正相关。 Kruit MC, et al. JAMA 2004; 291: 427-34 7项临床试验的荟萃分析 - 偏头痛组脑白质病变的发生率为23%, 明显高于对照组 (7)。 Swartz RH, et al. Arch Neurol 2004,偏头痛与神经系统功能异常,亚临床小脑功能异常 - 偏头痛患者亚临床小脑功能异常的发生率高于对 照组，有显著性差异。 Sandor P, et al. Annals Neurology

36、2001 语言功能受损 - 在一项大型前瞻性纵向研究中，共随访23年，结果显示 偏头痛组语言功能受 损与对照组和紧张型头痛组相比有 显著性差异。 Weldie KE, et al. Neurology 2002,预防性治疗的目标,降低发作频率 缩短发作持续时间 减轻发作严重程度 增强发作期治疗的疗效 减少药物滥用性头痛的发生 防止转为慢性偏头痛 避免频繁发作引起脑损伤,预防性治疗适应征,发作次数2次/月且发作期治疗 效果欠佳者 每次发作时间长且频繁发作者 月经性偏头痛,预防性治疗用药,受体阻滞剂 血管紧张素抑制剂 - 普萘洛尔 - ACE抑制剂: 赖诺普利 - 倍它乐克 - AGT-II受体阻

37、滞剂: 坎地沙坦 - 拉贝洛尔 抗抑郁药 - 阿替洛尔 - 阿米替林 -/？ - 噻吗洛尔 非甾体抗炎药 钙通道阻滞剂 - 奈普生 - 氟桂利嗪 - 阿司匹林 -/？ - 维拉帕米 -/? 其它药物 抗癫痫药 - 维生素类 (核黄素) ? - 丙戊酸钠 - 微量元素 (镁) -/？ - 妥泰 - 中草药 (菊蒿) ? - 加巴喷丁? - 肉毒毒素 -/？ 5-HT拮抗剂 - 美西麦角 - 苯噻啶,预防性治疗钙通道阻滞剂,预防性治疗受体阻滞剂,预防性治疗受体阻滞剂,下列情况推荐使用 - 焦虑 - 震颤 - 高血压,主要副反应 - 抑郁 - 支气管痉挛 - 阳痿 - 疲劳 - 睡眠障碍,受体阻滞剂

38、禁忌症,哮喘 充血性心力衰竭 体位性低血压 心脏传导阻滞 抑郁 糖尿病 慢性疲劳综合征 运动不耐受 应用免疫抑制剂者,预防性治疗抗癫痫药,*主要副反应：体重增加、脱发、恶心、震颤 #主要副反应：体重下降、食欲减退、腹泻、味觉异常、记忆力下降、 嗜睡、感觉异常,预防性治疗阿米替林,两项研究证实其有效性，但失访率 高达38-56。 疗效尚不肯定 对血管紧张型头痛（TTH）有效,频繁或持续先兆用药,氟桂利嗪 乙酰唑胺 丙戊酸钠？ 氯胺酮（鼻喷剂,NMDA受体拮抗剂）,预防性治疗注意事项,小剂量开始，缓慢加量 试用2-3个月以上 停用咖啡因 避免滥用止痛剂,药物过量性头痛,过量应用止痛药物是引起偏头痛

39、向慢性天天头痛转化的主要原因之一，这种由偏头痛转变而来的慢性天天头痛又称转化型头痛（transformed headache），具有偏头痛和紧张型头痛的特征。过量应用止痛药物引起的转化型头痛又称为药过量性头痛（medication overused headache）。,药物过量性头痛,引起药物反跳性头痛最常见的药物： 含有咖啡因的非处方类药物 含有巴比妥盐和咖啡因处方类止痛药物 药物反跳性头痛的表现 每天应用止痛药物使头痛对治疗效果反应更差，其头痛也更加持久 停用这些药物可以改善头痛发作频率，使头痛对预防性治疗有更好的反应性,MOH:慢性化的发生率,Population based 15 days/month=3% Tertiary headache centres 15 days/month=14% “Daily Migraine”=11%(78%),Scher AJ, Lipton RB, Stewart W. Curr Pain Rep, 2002;6(6):48691 Katsarava Z et al. Neurology,2004,谢谢！,Thank you,