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1、复习上堂课的内容,室缺、动脉导管未闭、法四的分型、临床症状、体征、辅助检查。,http:/ 2.熟悉本病的各项辅助检查及临床意义 3.了解本病的病因、发病机理及病理,本节课需掌握的内容,http:/ 病毒性心肌炎,viral myocarditis,Department Of Pediatrics,http:/ 概 述 Introduction,1.心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织 性过程侵犯心肌所致。 2.病理特征为心肌细胞的坏死或变性,可累及 心包或心内膜 3.儿童期的发病率尚不确切。 4.儿童中可引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇 病毒（B组和A组）等 5.新生儿柯萨奇病毒B组感染可导致群
2、体流 行，死亡率可达50%以上,http:/ 埃可病毒 脊髓灰质炎病毒 腺病毒 传染性肝炎病毒 流感和副流感病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒等。,（二）病因和发病机制,1.病因:,http:/ 病毒 心肌细胞的相关受体 心肌细 胞（复制） 损害心肌细胞 心肌细胞 变性、坏死和溶解。,2.发病机制,http:/ 机体 细胞和体液免疫反应 抗心肌抗体、白细胞介素-I，肿瘤 坏死因,和干扰素等 细胞黏附 因子 细胞毒性T细胞（CD8+） 粘附、浸润和攻击 损害心肌组织,http:/ 早期：心肌细胞间质水肿 发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润 重者：间质增生、瘢痕形成 心肌炎侵害顺序：
3、 左室后壁、室间隔右心室双房,心肌病理改变,http:/ 表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程 预后大多良好 部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛症状 少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克（cardiogenic shock），甚至猝死（sudden death） 部分病人呈慢性进程，演变为扩张性心肌病 新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有神经、肝脏和肺的并发症,（三）临床表现,http:/ 症状：尿少、水肿、腹胀、多汗、心慌 气短、咳嗽 体征：心动过速、心脏扩大、 末梢循环障碍、生长发育障碍,http:/ 呼吸急促、呼吸困难,
4、咳泡沫痰,紫绀 重者端坐呼吸、肺部喘鸣音与水泡音,右心衰竭表现 肝大 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 向心性水肿：胸水、腹水、心包积液,http:/ 1.安静时心率增快,婴儿180次/分,幼儿 160次/分 2.呼吸困难,青紫突然加重,安静时呼吸达60 次/分 以上 3.突然烦躁不安,明显发绀，面色苍白或发灰,指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎和其他合并症解释者 4.心音明显低钝,或出现奔马律，颈静脉怒张 5.肝大达肋下3cm以上,或在密切观察下短时间内较 前增大,而不能以横膈下移等原因解释者 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢浮肿，以除外营养不 良，肾炎、维生素B1缺乏等原因
5、所造成者,http:/ 心脏轻度扩大,心动过速,心音低钝,部分有奔马律,心力衰竭、晕厥等 反复心衰：心脏扩大，肺部湿罗音，肝脾肿大，呼吸急促和紫绀 重者：心源性休克，脉搏细弱,血压下降,http:/ (2)严重的心律失常： 各种期前收缩 室上性和室性心动过速 房颤和室颤 度或度房室传导阻滞 （3）心肌缺血改变：T波降低、STT段改变 （4）动态改变,（四）辅助检查 1.心电图,http:/ T 波、Q波,V1、V2、V3 左室前间壁 V4、V5、V6 前侧壁 、aVF 下壁 V7、V8、V9 后壁 、aVL、V5 高侧壁 V5、V6 心尖,http:/ 、CK-MB 心肌特异性酶 （2）心肌肌
6、钙蛋白（cTnI-cTnT）,特异性、敏感性优于CK-MB,持续时间长周，较CK-MB长,2.心肌损害血生化指标,3.超声心动图:,房室大小 心室收缩功能 心包积液 瓣膜功能,http:/ 中分离出病毒 （2）结合血清抗体测定才更有意义 （3）恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上升高,4.病毒学诊断,5.心肌活检：,金标准,http:/ 心功能不全、心源性休克或心脑综合征. 心脏扩大(X线.超声心动图具有表现之一) 心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（,aVF,V5）ST-T改变(持续4天以上,伴动态变化),窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行
7、期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压及异常Q波 血清CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性.,（五）诊断：Diagnosis,http:/ 分离到病毒 用病毒核酸探针查到病毒核酸 特异性病毒抗体阳性.,2.病原学诊断依据,（1）确诊指标,http:/ 自患儿粪便,咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上. 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性. 用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸.,http:/ 同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒心肌炎 具备病原学参考依据之一者可临床诊断为病毒心肌炎 凡不具备确诊依据，应给予
8、必要的治疗或随诊.根据病情变化，确诊或除外心肌炎.,（3）确诊依据,http:/ 急性期：休息到退热后3-4周 有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息,以减轻心脏负担 总的休息时间：3-6个月,随后根据具体情况逐渐增加活动量,（六）治疗Treatment,http:/ 普通心肌炎：休息个月 可疑心肌炎：休息个月,http:/ ,二磷酸果糖: 剂量：100250mg/kg静滴 疗程：天 同时可选用大剂量Vit C、泛醌（ CoQ10 ）、 VitE、VitBco、中药生脉饮、黄芪口服液等,http:/ 通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害 剂量g/kg，天内静滴 作用机制： 中和病毒、中和自身
9、抗体 重症心肌炎时应用,http:/ 适应症： 心源性休克、 致死性心律失常 （房室传导阻滞、室性心动过速） 心肌活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反 应者应足量、早期应用 地塞米松 ：0.30.5mg/kgd 12周,http:/ （）心率紊乱的治疗：参见本章第六节,http:/ .镇静，给氧气。 .强心： 西地兰 2 岁 0.02-0.03 mg/kg .首剂半量，余量分 2 次， 4-6 h 酌情 给予静推。 .利尿 .扩血管：类药物、酚妥拉明,http:/ 2.病毒性心肌炎的诊断标准,http:/ 治疗各种心律失常 抢救心源性休克,治疗Treatment,http:/ 衰 的 治 疗,http:/ 血管活性药物的应用 血管紧张素转换酶抑制剂,http:/