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1、定义：,呼吸机相关性肺炎(VAP)是指给予患者机械通气24小时后发生的肺炎，同时包括撤除呼吸机后48小时内发生的肺炎也可称作VAP。 还被称为： 医院获得性肺炎 呼吸机所致肺炎（VIP） 呼吸机相关性感染（VAI）,国内相关报道,70%的机械通气病人上机2天即可发生VAP 其中50%死于VAP或死亡原因与VAP有关 VAP延长了病员的住院时间 增加了救治费用 有创性机械通气发生VAP的概率高于无创性机械通气。,VAP的病原体,VAP的病原体以细菌为主，约占90%以上，其中混合感染约40%，感染细菌中以革兰氏阴性菌为主，最高报道达75%以上，而阳性球菌最高可达52%，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球
2、菌(MRSA)的发生率有明显上升,VAP诊断标准,感染 体温：38 or 36 WBC：白细胞升高或降低 肺部表现 分泌物：气道分泌物脓性 ABGs：PaO2下降 CXR：新增浸润区或原有浸润恶化 肺泡浸润 定量检查：暂无,VAP的危险因素,胃内容物返流导致误吸 自身防御机制 既往抗生素的使用 药敏下降、耐药 免疫系统功能降低 胃肠道/肺环境改变，肠道菌群移位 医护人员的操作不当 呼吸机使用 交叉感染,（一）误吸,呼吸道感染 胃肠道，口-鼻，鼻窦 酸度高的胃内容物 多种致病微生物 气管导管增加了感染机会 下呼吸道 (LRT) 或声门下间隙,（二）胃、气管和食管的pH,有充分证据显示，气管插管病
3、人发生VAP与胃液pH明显降低有相关性。 维持正常的pH值，有助于预防院内感染的发生，如VAP 。 降低胃应激性溃疡发生率。 判定抗酸治疗的效果。 胃-食管返流的存在。,（三）呼吸机使用不当,过长时间使用呼吸机 基础病变的存在（气道分泌物、胸水、裹性脓胸、胸水感染） 上机时间和方法（过迟或过急） 撤机时间和方法（过迟或过急） 原发病治疗问题 相对或绝对的水潴留：脑、肺、肾 镇静过度 再插管,更换呼吸机管路问题,目前多数人的意见是看到管路脏了再换。 更换管路时造成管路污染 2天或更长时间更换一次管路，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率 较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和
4、生长。但要避免气道灼伤。 在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭病人是否普遍适用尚待研究。,（四）气管导管/套囊,气管导管生物膜的形成 气管导管表面的细菌BF是VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。 气管导管套囊的管理是控制VAP的关键。 应用放套囊之前要将套囊上方的分泌物吸净。 最小闭合压(MOP)技术给套囊充气。 鼻饲营养液后12小时内不要给套囊放气。 套囊内压要维持在20 cm H2O*以上。 但要低于25 mm Hg（静脉闭合压）。*,临床VAP预防的方法,解决误吸问题 采用封闭式吸痰 合适的体位 囊上积液的处理,误吸的预
5、防,鼻胃管 气管导管 分泌物吸引 呼吸机回路 鼻饲管的远端应放过幽门。 少量多次要比一次大量好。 营养途径的选择 监测并调节胃液的 pH,有效的胃肠减压 胃管、位置、负压、引流瓶位置 正确的气囊管理 放气囊问题、冲洗减压问题、 吸痰方法（冲洗？）、频度、 持续时间、“彻底”,封闭吸痰,封闭吸痰从根本上改变了机械通气病人气道护理的方法。 减少外界对管路的污染机会 感染的发生率可能会降低 更好的吸痰方法 降低吸痰操作的成本 维持通气压力,封闭吸痰临床应用中有哪些好处,保证通气支持的连续性 防止交叉感染 减少了时间/物品的消耗,体位,减少返流 促进分泌物从气管经口排出或吸出 有利于咳嗽和深呼吸 减少
6、VAP的发生,翻身,翻身角度： +/- 45-55* 头高-低位交替 20-30* Q2-Q3* 问题 恶心 呕吐 气道安全性 ? 镇静? 镇静级别 护理,俯卧位 (趴着),基本原理 改变V/Q 比例 改善氧合 降低呼吸功 (WOB) 促进分泌物排出 问题 和翻身差不多 压痛 影响生命体征监测 增加护理量,气管导管囊上积液的处理 -声门下吸痰,VAP的预防措施,防治VAP的有效手段（1）,非药物治疗 减少/消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 -控制胃内容物返流 -改进应急性溃疡防治方法 -声门下分泌物吸引 -控制导管生物被膜的形成选择性脱污染 -加强营养支持 切断传播途径 -洗手 -侵入性器械
7、的消毒处理 -隔离保护 提高机体免疫力,防治VAP的有效手段（2）,非药物治疗（具体） 及时更换鼻胃管和气管导管(更换时间) 正确方法控制感染 提高医务人员洗手的依从性、转变观念 30450半卧位，有条件或病情允许采用俯卧位 营养支持时要避免一次大量注入 更换插管途径,经口插管？ 定时倒掉呼吸机管路内的冷凝水 声门下分泌物引流 气管导管套囊压力适当,防治VAP的有效手段(3),药物治疗 停掉多余的抗生素 防止高危人群发生应激性溃疡（如长期机械通气或凝血功能障碍） 抗生素交替使用 可选择用适当的漱口液（如耐药菌引起的 VAP或心脏手术病人） 白细胞降低，发热的病人要使用粒细胞刺激因子并尽早使用抗
8、生素,通气策略(1),肺复张 肺保护 小潮气量 低气道压 上呼吸道机械性扩张程度减至最小 降低平台压 减少容量伤 减少气压伤 避免大潮气量 减少人机对抗的发生,通气策略 (2),无创通气 解剖学上的保护措施 避免套囊相关的问题 有人说能减少隐性误吸的发生？ 快速脱机 机械通气不超过 48h 缩短插管时间 最佳方法排除分泌物,过滤器应用的目的,保护病人免受细菌、病毒等颗粒侵袭 防止医务人员及其它病人交叉感染 保护设备的污染,总结 减少VAP的发生率,监测和调节胃液 pH。 使用封闭吸痰，延长更换管路的时间。 加强口腔护理，声门下套囊上间隙分泌物引流。 检查病人前后要洗手。 与呼吸道有关的操作时戴手套。 避免同时使用过多种类的抗生素。 尽快脱机。 机械通气病人可采用特殊体位。,