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1、,病毒性脑膜炎患者的护理查房,2,主要内容 了解：查房的目的 了解：病史介绍 熟悉：护理体格检查 掌握：护理问题、目标、措施及评价, 通过查房加强护士的基础及专业理论掌握，能及时解决患者的护理问题，减少并发症，从而提高了护理质量。 通过查房建立了护患沟通的桥梁，能更好地满足病人的健康需求。,查房目的：,病史介绍,2,一般资料 姓名 xxx 职业：无 性别：男 住址： 年龄 病史供述者 ：患者及家属 婚姻: 已婚 可靠程度：可靠 民族：汉族 籍贯：湖南 入院时间：,主诉：发热、头痛一周,2,现病史：患者自述一周前无明显诱因出现发热、头痛，时有恶心，体温高达40；头痛部位不固定，无呕吐、晕厥、四肢
2、抽搐、二便失禁等。曾到当地医院治疗症状无明显好转（具体不详），后到我院门诊就诊，为进一步明确病情，于今日收住我科。自病以来患者饮食、精神、睡眠欠佳，二遍正常。,既往史：既往体健，否认一切病史。,2,个人史：出生于原籍，未到过疫区，抽烟饮酒 约10年。 婚姻史：25岁结婚，爱人体健。 家族史：否认 过敏史：否认,辅助检查,MRI：左侧海马异常信号考虑感染性病灶。 脑电图：中度脑电图异常。 心电图：窦性心动过缓伴不齐。 脑脊液细胞学检测：淋巴细胞增多。 血生化：丙氨酸氨基转移酶 74 U/L、 天门冬氨酸氨基转移酶49U/L 。,主要治疗,1.脱水：20%甘露醇降颅压。 2.抗病毒：阿昔洛韦。 3
3、.激素治疗：地塞米松、甲泼尼龙。,护理体格检查,体温：36.5 脉搏：65次/分 呼吸：20次/分 血压：100/60mmHg 神志：清楚 语言能力：正常 视力：正常 听力：正常 口腔黏膜：完整 皮肤：完整 小便：正常 大便：正常 情绪状态：稳定 自理能力：重度依赖,神经内科专科情况,一般情况差，神清，反应淡漠 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆（3）对光反射存在 肌力：不合作 肌张力：四肢肌张力稍高,神经反射检查,护理诊断/问题,1头痛 2体温过高 3躯体活动障碍 4. 皮肤完整性受损的危险 5知识缺乏 6自理能力缺陷 7. 潜在并发症 颅内高压脑疝,主要护理措施及依据,一.头痛 【相关因素】 病毒致脑
4、膜内感染 腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压有关。 【护理目标】 病人主诉头痛缓解，感觉舒适 。,【护理措施】 1 .向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法。 2.使病人保持身心休息，避免紧张、劳累及情绪激动。 3.保持病室安静，光线、温度、湿度适宜，尽量减少各种噪声和刺激。 4.分散病人注意力，如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。 5.当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的刺激。 6.各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理、减轻头痛。,7.遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压，减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用，准确
5、记录24h出入水量，测血压、脉搏、心率，每2-4h1次，遵医嘱抽血测电解质，发现异常及时处理。 8. 遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。 9.对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，则嘱病人立即采取去枕平卧位，并多饮水或低渗盐水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。,【评价】 1.病人能够说出头痛的部位、性质、持续时间、伴随症状。 2.病人能针对头痛采取正确的应对措施。 3.头痛减轻或缓解。,二.体温过高 【相关因素】 。脑膜内感染病灶有关。 【护理目标】 体温保持正常。,【护理措施】,1.卧床休息，限制活动量； 鼓励多饮水、进食清淡、易消化的高热量、高蛋白饮食。 2.
6、体温超过38.5，予以物理降温。 3. 遵医嘱给予抗炎治疗，并观察药物的疗效和副作用。 4.指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录； 出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。 5.遵医嘱静脉补液或进行血培养等生化检查，监测电解质变化。,【评价】,1.体温下降或降至正常。 2.病人感觉舒适。,三.躯体活动障碍 【相关因素】 病毒所致的卒中样发病有关。 【护理目标】 病人能够保持最佳活动水平，配合肢体训练。 【护理措施】 1.患者卧于硬质床上，保证正确的卧床姿势，且经常更换体位，在床上进行各部位的被动运动，有规律地运动瘫痪的关节，每日34次，每次每个动作10次左右，活动顺序由上而下
7、，由大关节到小关节，循序渐进，幅度由小到大牵伸挛缩的肌肉肌腱及关节周围组织，多做与挛缩方向相反的运动，直到主动运动恢复。,2.按摩可以促进血液循环及淋巴回流，以减少肿胀，亦是对患肢的感觉刺激。对肌张力高的肌群采取安抚性质的推摩使其放松，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。对于痉挛、肌力减退、挛缩畸形、甚至软瘫的后遗症患者，仍应继续训练，利用残存功能，防止功能退化和肌肉萎缩，并尽可能改变环境以适应残疾。,3.根据病情指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗以促进运动功能的恢复。 【评价】 1.病人能适应运动障碍的状态，情绪稳定。 2.能配合和坚持肢体功能的康复训练日常生活能力逐渐增强或恢复正常。
8、,四.有皮肤完整性受损的危险 【相关因素】,与偏瘫致活动能力受限有关 【护理目标】 住院期间未发生压疮 【护理措施】 1.减轻压力：勤翻身、使用翻身枕、气垫床等。 2.减少摩擦力和剪切力：翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，可先放低床头，保持床面平整。,3.保持皮肤清洁干燥、床单元干净、整洁。 4.加强营养，予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生。 【评价】 皮肤完好无损,五.知识缺乏 【相关因素】 缺乏疾病相关知识 【护理目标】 病人及家属能够说出目前病情、疾病的病因、治疗、护理及出院后注意事项有所了解。 【护理措施】 1.讲解疾病发展的过程、已知的病因及各项诊断性检查的目的及方法。 2.向病人及家属介绍药物治疗原则、疗效及副作用。 3.介绍自我护理的知识及注意事项。,【评价】 1.病人能叙述疾病的常见病因，目前的用药及药物的副作用。 2.病人能遵医嘱定期随访。,Thank You!,