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1、癌痛的规范化治疗,“我是痛死的！” -这是一个癌症患者的临终遗言,一、概 述,癌痛定义 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛 根据原因分为 与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右) 与癌症治疗相关的疼痛(10左右) 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右),一、概述,一、概 述,全球每天至少500万癌症患者在遭受疼痛折磨 癌痛可能发生在癌症的各个阶段 初诊癌症患者约有1/4出现疼痛 晚期患者约3/4伴有疼痛 其中1/3的患者为重度疼痛 我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。,五 大 生 命 体 征,呼吸、脉搏、 血压、体温,疼痛,2000年后疼痛成为第五大生命体征已
2、经得到世界公认,重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好,一、概 述,一、概 述,无痛人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求 无痛简单的说就是：,二、癌痛如何评估？,合理、有效进行止痛治疗的前提 相信患者的主诉 疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,应遵循“常规、量化、全面、动态”评估原则 常规评估原则： 将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 在患者入院后8h内完成 常规评估方法： 数字分级法 面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法,二、癌痛如何评估？,1. 数字分级法,二、癌痛如何评估？,2.面部表情评估量表法: (Wong-
3、Baker) 脸谱评分法 医护人员据患者疼痛时面部表情状态进行评估 用于儿童、老年人，及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,二、癌痛如何评估？,3.主诉疼痛程度分级法 (1)轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 (2)中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 (3)重度：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位,二、癌痛如何评估？,三、三阶梯镇痛方案,基本原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化 注意具体细节,按时给药的原理,过量 镇痛 疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: C
4、ontrol of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,按阶梯给药,1、根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从一阶梯开始； 2、第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应，因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。 3、
5、第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止。,非甾体抗炎药（ NSAIDs ）,非甾体类抗炎药(NSAIDs):布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。 NSAIDs特点： 解热、镇痛和抗炎 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类,NSAIDs不良反应,与用药剂量及使用持续时间相关 消化性溃疡、消化道出血 血小板功能障碍 肝功能损伤 肾功能损伤 如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用
6、药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,弱阿片类药物,可待因、双氢可待因、强痛定、曲马多等。,2013年NCCN对于曲马多和可待因的态度,剂量转换表中删除曲马多的换算率 曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。 可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖甘酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。,最新进展！,Ripamonti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7)
7、 2012,传统：弱阿片（如可待因/曲马多和二氢可待因） +非阿片类镇痛药物治疗中度疼痛,现在：低剂量的强阿片+非阿片类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物,强阿片类止痛药,盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片 优势：强阿片类药物无封顶效应 强阿片类药物长期使用无明显器官毒性 强阿片类药物直接镇痛，副作用小 强阿片类药物可个体化用药 强阿片类药物经过广泛深入的研究 强阿片类药物剂型丰富，应用方便,奥施康定,约38%的药物快速释放，快速起效,约62%的药物缓慢释放，持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,22,Mandema Jw et al. Br
8、 J Pharmacol 1996;42:747-56,癌痛常用辅助用药,理想控制疼痛,患者自觉舒适 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗效果满意,四、阿片类药物会成瘾吗？,1.针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用容易成瘾，故不推荐使用 2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口服使用安全，WHO推荐口服首选，癌痛治疗金标准,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,身体依赖性（耐受性）：是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状 生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状 处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐渐减量至每日60mg就可停药了
9、 为正常药理学现象,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质的不同。 成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。 目前尚无完全可靠的根治办法。,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,循证医学的证据： 1.19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% -Porter J, Jick H,1980 2.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%. -Frie
10、dman DP, 1990,迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导 由于个体差异，吗啡口服剂量可在 60-3000mg/d、美施康定可在103600mg/d 世界上吗啡最大日用量12500mg 剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标,吗啡可以用到多大剂量？,剂量滴定,初始剂量 缓解 无缓解 无副反应 毒副反应大 增加25-50%剂量 (反复调整) 剂量确定 减25%剂量 (反复调整) 剂量确定 剂量确定,根据初始剂量滴定:,癌痛 一个沉重的话题 让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标 三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施 阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器,患者及家属 良好的 依从性,护士 正确的指导和宣教,医生 规范化的 疼痛治疗,政府 支持 制度 保障 社会 关注,总结：携手共创无痛世界,34,有时候我们能做的 也许只有减轻他们的痛苦 让他们有尊严地走完人生最后一段路！ 生如夏花灿烂 逝如秋叶静美,谢谢,