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1、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位 （Monteggia 骨折）,尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位,肱尺关节,定义,尺骨半月切迹以下的上1/3骨折,桡骨头同时自肱桡关节、尺桡上关节脱位,尺骨上1/3骨折并桡头脱位,历史,1814年 Monteggia首先描述本类骨折，认识到桡骨头可从桡尺关节脱位。,1940年以前治疗问题未解决。,1940年以后，在总结失败病后，提出治疗原则，内固定成为主流，解决大多数问题。,尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位,1、韧带： 环状、方形、斜形、骨间膜 2、神经： 桡神经深支、尺神经,二、病因病机 间接暴力多见 直接暴力少见 临床分型： 1、伸直型占60%，儿童多见 2、屈曲型
2、3、内收型 4、特殊型,骨折分型,Type 1(anterior) Monteggia fracture 前侧型或伸直型,Mechanism of injury 型孟氏骨折 既可因跌倒、过伸、前臂极度旋前所造成， 亦可因尺骨背侧的直接打击所造成。多见于儿童。 （Evans、Bado）60% 过伸理论（过伸、牵拉、骨折）,Type 2(posterior) Monteggia fracture 后侧型或屈曲型,Mechanism of injury Peurose(1951)描述了此型骨折的创伤机制，他认为相似于肘关节后脱位，但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固 。当暴力作用时，肘
3、关节呈微屈曲状，前臂旋前位置。多见于成年人。15%,The classification of Type II Bado injuries into four subtypes by Jupiter et al. Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribbans W, Wilk R. The posterior Monteggia lesion. J Orthop Trauma 1991;5:395402.,IIA:尺骨骨折涉及远端尺骨鹰嘴及冠突 IIB:尺骨骨折是骨干 IIC:骨折线从远端延至冠突的过程，涉及干骺端 IID:从骨干延伸到鹰嘴。,Type 3(lateral)
4、Monteggia fracture 外侧型或内收型,Mechanism of injury Bado(1967) 认为该型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。此种损伤仅见于儿童而成人鲜见。20%,肘关节呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力传导至肘部在肘内侧向外侧作用。该型尺骨骨折多呈纵形劈裂或青枝骨折，移位不明显，容易被忽略误诊。,3、内收型,发生率占20% 幼儿多见。 跌倒时手掌着地，身体向患侧倾斜，肘关节处于内收位，传达暴力由掌心传向外上方，先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折断端向桡侧成角，继而迫使桡骨头向外侧脱出。 受伤体位：肘伸直内收位，前臂旋前。 骨折机理：先造成尺骨冠
5、状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折移位较少，或仅向桡成角，折端推挤和暴力的继续作用便使桡骨头脱位（向外）。,Type 4 Monteggia fracture 特殊型,radial head is subluxed in this picture,Mechanism of injury 多数学者认为，其损伤机制与伸直型骨折相同，但又合并桡骨骨折，可能在桡骨头脱位后，桡骨又受到第二次创伤所致。5%,三、诊断要点 1、伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者，可见尺骨成角畸形，在肘关节前方或后方可摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处压痛明显。检查时应注意腕和手指感觉和运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神
6、经挫伤。对儿童的尺骨上13骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。,2、X线片检查： （1）包含肘关节，必要时含腕关节。 （2）判断桡骨头脱位的标准 桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心正常。 3、尺骨上1/3骨折，但X线片未发现桡骨头脱位，要按孟氏骨折处理。,有文献报道认为成人尺、桡骨双骨折合并桡骨头脱位患者，桡骨头易复位，但也容易再脱位，在拍X线片时可能出现假象。因此，X线片检查示无脱位患者也须认真查体，触摸肘外侧是否有压痛，检查桡骨小头与肱骨外髁解剖关系是否正常，桡骨小头是否稳定。对怀疑者无论X线片上是否有脱位表现均应按孟氏骨折处理。,尺骨上1/3骨折并桡头脱位,诊断注意,当尺骨上段骨折
7、而没有桡骨干骨折时，应考虑Monteggia骨折的可能。（占8090%）,X线照片上必须显示桡头的位置，有助于正确诊断。,诊断与鉴别诊断,Smith征很有诊断价值即在正常情况下，桡骨头纵轴（桡骨头和桡骨颈中心画一直线）延长线应通过肱骨小头的骨化中心，否则呈阳性，表示桡骨头有脱位 。必要时加拍健侧肘部X线片以作对比，并应按孟氏骨折处理否则桡骨头有可能再脱位。 （标准的正侧位片）,尺骨上1/3骨折并桡头脱位,诊断注意,桡头在X线上的位置,尺骨上1/3骨折并桡头脱位,诊断注意,桡头在X线上正常位置,尺骨上1/3骨折并桡头脱位,诊断注意,桡头在X线上异常位置,治疗方法,一、手法复位（小儿新鲜闭合性孟氏
8、骨折） 二、手术治疗（先后问题） 历史： Speed（1940）主张切开复位并内固定尺骨，同时重建环状韧带。 Evans（1949）主张旋后位复位并维持68w。 Bado（1967）同意Evans观点，认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。 Boyd和Boals（1969）建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复位失败，否则并无切开复位的指征。,手法治疗 治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。 机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨骨折易于整复。 如尺骨为稳定骨折，或尺骨向背移位而抵着桡骨，使桡骨头难以复位，此时可先整复尺骨骨折，后整复桡骨头脱位。 步骤：整复
9、桡骨头脱位后，应以拇指固定桡骨头，以防再脱，然后整复尺骨骨折。,尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位,手法复位介绍（1）,对抗牵引，纠正重叠移位,尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位,手法复位介绍（2）,按压手法，整复脱出的桡骨头,尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位,手法复位介绍（3）,端提手法，整复尺骨骨折,五、固定方法：夹板或石膏外固定 屈曲型选用伸肘位外固定，2周后改为屈肘固定2周。 伸直型选用屈曲位固定，4至5周。,手术治疗,过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。 田
10、伟，积水潭实用骨科学，2007,手术指征 手法复位失败或复位后不稳定重新移位者； 尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者； 尺骨开放性骨折需作清创者； 多发性骨折需要切开复位； 伴有神经损伤者。 陈旧性损伤，肘关节伸直功能受限及前臂旋转障碍者。,治疗方法,环状韧带重建有大腿阔筋膜、尺骨背侧桡侧（前臂）深筋膜、肱二头肌腱、肱三头肌腱、掌长肌腱等等。 经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建环状韧带。 王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007,治疗方法,切口：Boyd切口，兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。,A 通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折,治疗方法,Boyd
11、切口,B 游离深筋膜条，其基地位于桡骨颈平面,治疗方法,Boyd切口,C 桡骨近端脱位已复位，在桡骨颈部位缝合新的环状韧带，加压钢板固定尺骨骨折,治疗方法,切口：改良Henry切口。,A、切口；B、筋膜已经切开，显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱肌，纤维束已经切开，以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离。,治疗方法,切口：改良Henry切口。,C、进入深部显露桡神经，保护桡神经及其感觉支，结扎、切断桡侧返支动脉。,治疗方法,切口：改良Henry切口。,D、虚线表示准备沿关节囊做的切口，即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端。,治疗方法,切口：改良Henry切口。,E、前臂旋后，翻转旋后肌，完成入路，经过旋后肌的桡神经得以保护。,治疗方法,儿童孟氏骨折： 型：根据尺骨损伤来确定治疗方案,手术指征：1、尺骨复位失败 2、桡骨头复位失败,治疗方法,儿童孟氏骨折： 型：治疗目的，复位桡骨头，恢复尺骨对线。 闭合复位常可取得较满意的结果。 型：手术治疗的比例高达12%，但非手术治疗几乎对所有患者有效。 型：较大年龄的儿童推荐使用钢板固定桡骨骨折，可采用Henry切口，关节内有软组织嵌插可用Boyd切口,