管建国急腹症诊治原则 ppt课件.ppt

《管建国急腹症诊治原则 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《管建国急腹症诊治原则 ppt课件.ppt（132页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、,各位领导、专家下午好！ 安徽省第二人民医院急诊医学科 管建国,2,腹部急症的诊治原则 安徽省第二人民医院人民医院 管建国 外科学硕士 主任医师,3,外科急症以急腹症为重点、难点。 急腹症(acute abdomen)是以急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，这些病变通常以外科手术治疗为主要手段。 急腹症病因复杂，患者临床表现不一，而且病情可能在短时间内急骤恶化，甚至造成患者的死亡。因此，及时的诊断和合适的处理是十分重要的。 腹部创伤：外力作用致伤,CRASH PLAN 检查常规,C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸), A=abdomen(腹部), S=spine(脊

2、柱脊髓), H=head(头颅), P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢), A=arteries(动脉), N=nerves(神经)。,第一节 一般创伤及急救,一、创伤的定义 由于外力作用所造成身体组织、器官及骨骼破損或断裂 的現象 二、创伤的分类 (一)闭合性创伤：皮肤下方软组织受到伤害,但表皮完整,如 钝挫伤。 (二)开放性创伤：皮肤和黏膜受伤断裂，有出血及伤口被污 染的危险 三、一般创伤种类及急救处理 (一闭合性创伤 (二)开放性创伤,(一)闭合性创伤,一般常見闭合性创伤包括：挫伤、顿伤、扭伤、拉 伤、脱臼等 急救处理可依R.I.C.E.的原則进行 1.休息(Rest) 2.冰

3、敷(Ice) 3.包扎压迫(Compression) 4.抬高伤肢(Elevation) 5.急送医治疗 急救时禁忌事項：按摩、揉搓、推拿、热敷,(二)开放性创伤,常見的开放性创伤：擦伤、切割伤、撕裂 伤、穿刺伤、剥离伤等 1.开放性创伤急救目的： 控制严重出血 預防或救治休克 預防伤口感染 为医院内进一步治疗提供机会,2.开放性创伤急救时一般注意事項,(1)戴上手套保护自己。 (2)评估及维持伤者生命征象象 (3)评估伤势。 (4)控制出血。 (5)預防及处理休克。 (6)固定嵌入或刺入伤口的异物。,安徽省第二人民医院急诊医学科患者伤情评估 单 患者GLASGOW总分：13-14分轻度障碍；

4、9-12分中度障碍；8-3分重度障碍。 患者（家属/监护人）对病情知晓情况（签字确认）： 分诊护士告知（签字确认）： 医师：（签字确认）： 年 月 日,患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 患者住址： 患者转入科室 电话： 意识障碍GLASGOW评分表 睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 刺痛逃避 4 无反应 1 唯有声叹 2 刺痛肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛肢体过伸 2 无反应 1,安徽省第二人民医院急诊医学科患者伤情评估 单 患者CRAMS总分： 患者（家属/监护人

5、）对病情知晓情况（总分8分为 重伤 ，总分越小，伤情越重）签字确认： 分诊护士告知（签字确认）： 医师：（签字确认）： 年 月 日,(7)預防感染。 (8)较深的伤口应由院内医师清洁处理。 (9)凡疑似骨折或骨折伤者，以救护骨折的方法救护。 (10)保留所有剥离的部分，与患者一起送医院。 (11)安慰伤者予以心理支持，保持其镇静。 (12)急速送医院，途中继续評估及为持伤患的 生命体征。,腹部外伤的概念,腹部外伤是指腹部受到直接或间接的外力打击后导致的肝、脾、胰、肾及胃肠道的损伤，可发生在腹膜腔或腹膜后，既可以是单一器官外伤，也可以是多器官复合伤，其诊断除根据临床病史外，影像学检查是其主要的确

6、诊手段。,救治治疗：,围绕两个重点,抓好三个环节,坚持一个中心,一种简单判定休克的方法,血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分）， 正常人3050，0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。,一个中心,抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶清除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗，血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，所以及时快速补液就显得格外重要。,补液的要点,突出两个字：快，在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入总量为

7、估计总量的3倍，因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中，所以要想纠正休克，输入液必须远远大于理论上计算丢失的液量。 改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”，为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。 但是也不能无限度补液，否则会造成血液严重稀释，不利于氧的携带和输送，以血红蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)为底线。,补液成分欠妥,输入要晶胶兼顾。 大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里水份到血管，维持血压。 两者比例为23：1。 禁用5%10%的葡萄糖，因为应激反应使血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗综合征和脑水

8、肿。 补液种类：林格氏液、右旋糖酐、706代血浆或平衡液等。,两个重点：,原发伤的早期处理,合理充分的氧供,原发伤的早期处理,这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。,原发伤的早期处理,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时可边抗休克边手术。,氧输送公式,根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、

9、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2。,三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,肝损伤国内分级,国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： 级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,肝脏被膜下血肿,肝实质裂伤,肝实质裂伤,肝静脉裂伤,严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝

10、叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。,但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则-DCS,DCS的步骤,1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.二次手术,1.院前处理,简单处理,迅速转移,伤口处理新观念,1.任何伤口都涂擦消毒是不对的 伤口若不是很脏是不需要的，因為消毒水如双氧水、优碘都會破坏肉芽组织，减少白细胞活性，如一定要用应在涂擦消毒后，立即以生理盐水冲洗。 2.必用抗生素是不对的 除非感染已发生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素药膏

11、，也会影想伤口愈合。 3.伤口要保持干燥是不对的 根据国外科学家所做的实验显示，伤口在适度湿润的环境下其细胞再生能力与游移速度较快，复原速度会比在完全干燥的环境下快一倍。 4.较短大或较深已感染的伤口要马上缝合是不对的 伤口必須先清洗干净，移除坏死组织，若有分泌物或是有腔洞的深部伤口，須放置松散纱布或引流管，待伤口干净再缝合。 5.伤口必須勤換药是不对的 伤口須依照其性质及愈合的阶段，决定換药次数，伤口只要保持清洁，不需每天換药，因為換药反而使伤口易受感染。,伤口护理,传统的伤口护理方式我們称为：干燥伤口愈合论。这是从十八世纪后 就开始的观念，由于巴斯德的细菌学研究，开始使用干敷料盖住伤口 以

12、保持伤口干燥，避免细菌感染成为当时主要伤口治疗原則。 1962年3M Dr. Winter 实验发现被防水透明敷料覆盖保护的伤口愈合较快些。隔年其他科学家们临床测试证实了，湿润伤口愈合方式比 传统干燥伤口愈合要快的多。从此，湿润伤口癒合取代了干燥 伤口愈合。 伤口护理的观念也由被动的保护伤口，到较主动的提供有利于伤口愈合的环境。,腹部创伤及急救,(一) 腹部创伤症狀集体征 1.腹部肌肉紧缩，严重疼痛及压痛。 2.伤者会躺在地上，双膝弯曲，減少疼痛。 3.浅而快的呼吸。 4.可能有恶心、呕吐。 5.挫伤、腹部膨隆。 6. 伤口明显出血。 7.穿刺物留在傷口处。 8.腹內器官外露或突出腹外。 9.

13、可能有吐血或便血。 10.血压下降，休克。,(二)腹部创傷之急救 1.除去腹部所有的衣物，以便检查伤式及减 少腹压。 2.维持体温，预防休克。 3.让伤者采取舒适体位位，如：抬高头肩部，屈膝仰 臥。 4.控制出血，以无菌敷料敷盖及包扎伤口。 5.若有內脏突出不可推回腹腔，以無菌生理 盐水湿润无菌紗布敷盖，再以塑料紙 覆盖在纱布上以保持湿润及避免进一步污染,包扎时 不可太用力。,6.伤口处的穿刺物不可取出，应固定包扎牢固。 7.若伤者有呕吐，应預防吸入，並注意呕吐物性状：血、气温、黄染等。 8.若骨盆腔有骨折应予 以固定。 9.隨时評估及维持伤者 生命体征。 10.禁止饮食。 11.尽快速送医院

14、。,45,第一节 腹痛的机制及临床意义 一、腹痛的机制,分类 内脏性疼痛 壁层腹膜痛 牵涉痛,46,内脏性疼痛,特点：定位通常不十分明确,47,48,部位：,49,性质：对切割、电灼、针刺等不敏感；对过度牵拉、膨胀、痉挛收缩、缺血缺氧等可引起强烈疼痛。疼痛常表现为隐痛、胀痛、绞痛等。,50,壁层腹膜痛,特点：定位清晰而准确,51,52,性质：对炎症、切割、电灼、化学刺激等因素敏感，感觉强烈，疼痛发生于病变部位。,53,牵涉痛,腹腔脏器的疼痛有时候可以引起远离器官解剖位置的部位的疼痛。 例如：急性胆囊炎可引起右肩胛下角处疼痛；膈肌受炎症刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂内侧的疼痛。,54,5

15、5,二、腹痛的定位 （一）腹痛最先发生的部位,腹痛最先发生的部位往往是病变发生的部位。 了解腹痛最先发生的部位有利于建立诊断。,56,（二）腹痛最明显的部位,外科急腹症腹痛最明显的部位，往往是病变最严重的部位。 腹腔内的病变逐渐波及壁层腹膜，出现明显的定位症状。 如果腹部同时有两个位置出现疼痛，则最明显的部位仍然可能是病变的部位。,57,（三）伴随腹痛出现的其它部位疼痛或者是其他疼痛时出现的腹痛,例如：胆囊炎的腹痛可以向右肩放射；输尿管结石可以放射至右下腹、会阴部和大腿内侧；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。,58,59,三、腹痛的性质与程度 （一）腹痛的性质,钝痛 是壁层腹膜受刺激所表现出来的

16、腹痛。其特点是病人能讲述疼痛的部位，定位较准确。疼痛剧烈时采取侧卧屈膝体位。例如：急性腹膜炎。 胀痛 是脏层腹膜受牵拉、扩张所表现出来的腹痛。其特点是不能很准确指明腹痛部位。例如：麻痹性肠梗阻，肝脏肿瘤等。 绞痛 是空腔脏器痉挛所表现出来的腹痛。其特点是不能准确说出疼痛的部位，往往难以忍受。例如：胆总管结石引起的胆绞痛，机械性肠梗阻，输尿管结石的肾绞痛等。,60,（二）腹痛的程度,隐痛 常能忍受，能够完成日常轻微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性溃疡病、慢性阑尾炎。 中等度疼痛 不能忍受，不能坚持工作，能够和医生检查配合。例如：急性阑尾炎、细菌性腹膜炎。 剧痛 疼痛难忍，不能控制自己，可

17、表现为大汗、呻吟，甚至休克。例如：绞窄性肠梗阻、化学性腹膜炎、夹层动脉瘤。,61,62,（三）腹痛的时间,持续性 腹痛无间歇时间或者间歇时间甚短，多见于钝痛或者胀痛。例如：肝脾破裂、输卵管妊娠破裂、消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。 阵发性 腹痛有间歇，多见于空腔脏器梗阻或痉挛引起的绞痛。例如：机械性肠梗阻、胆道蛔虫、输尿管结石等。 持续性腹痛阵发性加剧 说明病变在继续发展，间歇只是疼痛程度的交替，多见于病变同时存在以上两种因素。例如：绞窄性肠梗阻、胆道结石合并感染等。,63,第二节 腹痛的分类及常见病因 一、急腹症的病因 感染与炎症 最常见的急腹症病因，疼痛性质多为持续性疼痛，当炎症

18、累及壁层腹膜时，可出现腹膜刺激征。常伴有发热、白细胞增高等。例如：急性化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。 穿孔 表现为腹痛突然加重，并很快扩散至全腹部，腹膜刺激征明显，多有气腹征，常伴有休克。腹腔穿刺可协助判断穿孔性质。例如：胃、十二指肠、小肠、胆囊等穿孔。 腹腔内出血 多由于创伤所致实质脏器破裂。腹痛往往不甚剧烈，腹膜刺激征轻，休克出现早且明显，有面色苍白、神志淡漠、脉速、血压下降等。腹穿有不凝固血液。,64,梗阻 表现为阵发性腹部绞痛，常伴有恶心、呕吐。例如：肠梗阻伴有腹胀、呕吐及肛门排气排便停止；胆道结石性梗阻可出现黄疸和胆绞痛，并伴有胆道感染；输尿管结石可出现肾绞痛和血尿等症状。

19、 绞窄 腹痛呈持续性并进行性加剧，常出现明显的腹膜刺激征和休克，腹腔穿刺可抽出血性液体。多发生于胃肠、网膜、卵巢肿瘤等，肠绞窄最多见。 血管病变 1.血管栓塞 肠系膜动脉栓塞、脾栓塞、肾栓塞等。2.血栓形成 急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。3.动脉瘤 脾动脉瘤、腹主动脉瘤伴血栓形成。,65,二、常见外科急腹症的临床表现 （一）急性消化道穿孔,临床上多见于2040岁的青年男性。 症状：多为突发性的上腹部剧痛，在短时间内扩展至全腹，消化液沿升结肠旁沟流至右下腹，导致右下腹明显的疼痛，容易误诊为阑尾炎。 体格检查：全腹肌紧张，呈板状腹，压痛，反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失。 辅助检查：腹部透视可见

20、膈下游离气体。,66,67,68,69,（二）急性胆囊炎、胆道感染,急性胆囊炎多见于3060岁女性，胆道感染患者多伴有胆道结石病史。 症状：腹痛发作呈持续性，并常阵发性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒战、发热、恶心、呕吐等。有胆道梗阻时可伴有黄疸。 体格检查：右上腹压痛，重者可出现肌紧张、压痛、反跳痛。Murphy征阳性。 辅助检查：B超是诊断该疾病最佳方法。,70,71,72,73,（三）急性胰腺炎,多见于3050岁的患者，可有胆道结石、慢性酒精中毒、暴饮暴食病史。 症状：突发性的上腹部持续性剧痛，并阵发性加剧，常向左腰部及背部放射，伴有明显的恶心及呕吐，呕吐后腹痛不减轻。 体格检查：

21、中上腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音常减弱或消失。出血坏死性胰腺炎腹穿可抽出血性液体。 辅助检查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超对此病诊断有很大价值。,74,75,76,（四）急性肠梗阻,肠梗阻按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。年轻人进展很快的机械性肠梗阻需注意肠扭转，老年人低位肠梗阻的病因考虑肿瘤及粪石，手术后病人最多见为粘连性肠梗阻。 典型症状：腹痛、呕吐、腹胀、自肛门停止排气排便。 体格检查：腹部膨胀明显，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进。 辅助检查：X线检查见腹部有气液平面。,77,78,79,80,81,以下症状应警惕绞窄性肠梗阻： 1.持续性腹痛阵发性加剧。 2.早期出现休克

22、，抗休克治疗后改善不显著。 3.有明显的腹膜刺激征，发热，白细胞增多。 4.腹部不对称或局部出现有压痛的肿块。 5.呕吐物、肛门排出物、腹腔穿刺抽出液为血性液体。 6.非手术治疗症状体征改善不显著。 7.X线检查示孤立、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或出现“假肿瘤征”。,82,（五）急性阑尾炎,发病率高，任何年龄均可发生。 症状：转移性右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐，排便后疼痛不缓解，可伴有腹泻或便秘。一般为中度热，多于腹痛后出现。 体格检查：右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛、右下腹肌紧张。 辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞比例增大。,83,84,85,86,（六）急性憩室炎,以左半结肠，特别是乙

23、状结肠多见。多有慢性便秘病史。小肠的憩室多位于距回盲部50cm内。 症状：小肠憩室可表现为急性阑尾炎的症状。结肠憩室表现为急性左下腹疼痛，伴寒战和发热，恶心、呕吐少见。 体格检查：腹部有压痛，发生憩室炎处疼痛明显，局部有肌紧张和反跳痛。 辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞比例增大。肠系造影、钡剂灌肠及肠镜有助于诊断。,87,88,89,90,第三节 急腹症的诊断与 鉴别诊断 一、判断是外科急腹症还是内科急腹症,急腹症的鉴别诊断 1. 腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑 尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。 2. 脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎 症性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、 外伤性胃肠道或胆道破裂、结核

24、、 伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急 性胰腺炎等。,急腹症的鉴别诊断 3. 腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾 破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 裂等。 4. 腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病： 胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫 病、单纯性肠梗阻等。,急腹症的鉴别诊断 5. 腹腔内脏器急性血液障碍性疾病： 各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠 扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、 卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或 血栓形成等。,急腹症的鉴别诊断 需要与以下内科疾病鉴别： 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸神经炎和压迫、带状疱疹、急

25、性胃肠炎等。,95,先出现发热、咳嗽、呕吐等症状，后出现腹痛的多为内科性腹痛，而先出现腹痛后才出现其它症状的多为外科性腹痛。 腹痛没有固定部位，开始时就感觉全腹都有腹痛的多为内科疾病腹痛，如腹痛较为固定的多为外科性腹痛。 腹痛出现后，喜欢按压或者按压腹部疼痛能缓解的多为内科性腹痛，而腹痛发生后拒绝按压或者按压腹部后疼痛更明显的多为外科性腹痛。,96,腹痛能随体位改变而减轻的多为内科性腹痛，不能随体位改变而减轻或者是固定为弯腰屈膝侧卧位的多为外科性腹痛。 腹痛的程度随时间增加而减轻或者没有明显改变的可能是内科疾病引起，而腹痛程度愈来愈明显，逐渐加重的多为外科疾病性腹痛。 走路等活动对腹痛没有影响

26、的多为内科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震动而明显诱发或增加腹痛。,97,二、寻找急腹症的病因 详细询问病史 重点应放在腹痛上，包括腹痛的发作是否有诱因（如油腻食物、暴饮暴食），发病的缓急程度，腹痛的部位、性质及剧烈程度，是否有放射痛以及所伴有的其他症状等。,98,细致的体格检查 重点在腹部体格检查上，是否有固定的压痛部位及腹肌紧张。 典型的压痛点： 急性阑尾炎右下腹，局限于McBurney点 急性胆囊炎右侧肋缘与右腹直肌外缘的交叉点 溃疡病穿孔整个上腹呈剧痛和板样强直 胃溃疡多位于脐上方正中线2横指处 十二指肠溃疡位于脐上偏右2横指区 急性胰腺炎左上腹呈横形带状疼痛区,99,适当的辅助检查

27、 包括实验室检查、X线检查、B超检查、CT及诊断性腹腔穿刺。,100,三、对诊断困难病例的观察,101,腹痛发作的严重和频繁程度，并作出具体的记录。 腹痛伴发的症状，如消化道症状、感染的表现等。 对症治疗后的缓解情况。 生命体征如血压、脉搏、体温和神志的改变等。,102,治疗原则,尽快消除病因，尽快使炎症局限、脓性渗出吸收或引流。 一般多需要以手术为中心的综合治疗。,103,（一）非手术治疗,适应证 1.原发性腹膜炎、急性盆腔炎。 2.腹痛超过3天，患者病情稳定或已好转，无明显的腹膜刺激征表现者。 3.腹膜刺激征已减少或消失者。 4.病人一般情况较差，不能耐受手术探查时，应先加强全身支持疗法，

28、待一般情况改善后，再进行手术治疗。,104,治疗措施 1.禁食、胃肠减压。 2.维持水、电解质及酸碱平衡，并补充热量与营养素。 3.应用抗生素，并注重厌氧菌感染的防治。 4.适当给予镇静、止痛药。 5.可配合以针刺等中医药疗法。 6.密切观察患者症状、腹部体征、实验室检查的变化。,105,（二）手术治疗,适应证 1.原发病变严重的炎症性或穿孔性急腹症，应早期手术。 2.梗阻性急腹症，特别是有绞窄性征象者应早期手术。 3.腹腔内出血应紧急手术。 4.病因不明但临床表现典型，且无局限化趋势者；或病情重度、腹腔积液多、重度腹胀，并有休克表现者；或经积极非手术治疗68小时后，症状体征不见好转或反而加重

29、者。,106,手术方法 尽可能对原发病灶做根治性处理，清除腹腔积液积脓，并合理放置引流管。,病例一,患者，男性，48岁，安徽六安人。 “转移性右下腹痛9小时”于2013年3月26日2:50入院。于25日下午6时许出现上腹部剧烈疼痛，持续性，有畏寒无明显发热，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无血便及腹胀、无肛门停止排气，无尿频尿急尿痛及血尿。急诊科就诊。查体：生命体征平稳，神志清楚，腹软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音4次左右，肝脾肋下未及，右下腹压痛反跳痛存在。辅检：WBC14.08109/L，NEUT10.39109/L，CT:肠系膜静脉血栓、小肠积气。拟“1、急性肠系膜血栓 2、肠梗阻

30、3、急性阑尾炎”入院。增强CT:肠系膜上静脉血栓、小肠积气。 2013年3月26日14:00在全麻下拟行剖腹探查术，探查见小肠呈紫黑色。及系膜根部利多卡因封闭、热敷，明确失活肠管与血运正常肠管界限，请家属过目，选择分支放血冲栓。保留十二指肠及远端回肠约120CM。,图1： CT平扫示肠系膜上静脉密度增高。图2： 增强示肠系膜静脉小分支血栓。图3：增强后曲面重建示肠系膜静脉主干及小分支血栓，肠管扩张积气。,图4：肠系膜静脉充盈缺损，管壁强化，腹腔积气积液，肠管扩张，肠壁水肿增厚。图5：肠壁水肿，呈靶征。图6：肠系膜静脉主干及小分支血栓，肠管扩张。,病例一,术后第4天进流质，腹泻10余次，黄色稀便

31、（镜检WBC+）腹部无压痛反跳痛。第7天（2013.4.12）出现高热39.8C,多次查血常规，血降钙素原均正常。鉴别：1、呼吸道感染。2、门静脉炎。3、胆道感染。4、系膜残留血栓吸收热。5、腹盆腔残余感染。 多科会诊结论：系膜残余血栓吸收伴门静脉炎。予以左氧，消炎痛栓纳肛。体温正常36.4C 2013年4月17日又出现低热37.4C 、阵发性腹痛，肛门排气排便。体检：左上腹有轻度深压痛，无肌卫及反跳痛肠鸣音活跃，肛指检无异常。腹部平片：肠梗阻。考虑保留部分肠管仍有血运障碍。予以禁食、莱菔子煎服，活血化瘀，链激酶、阿司匹林、潘生丁、营养支持。 2013.04.22 10:00患者进流质无不适，

32、有轻度腹泻，T 38.0C ,消化道碘水造影提示：小肠梗阻。建议手术切除血运不良肠管，患者要求出院到上一级医院治疗。,病例一（再次入院）,2013.5.23 8:00 患者“小肠切除术后2月，左下腹壁流脓10天” 体检：T 37.8C 神志清楚，营养较差，切口愈合好，左下腹可见一溃破口，周围皮肤红肿，下方有一约直径3CM包块，挤压有黄白色液体流出，肠鸣音3-4次/分 初步诊断：1、肠瘘。2、小肠切除术后,病例一（再次入院）,予以加强营养，准备适时行瘘管、血管造影 2013.5.27 9:20 T 38.8C，HR137-145次/分，上腹部压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音弱，有气过水声，瘘口有肠内容

33、物溢出 小肠过少导致水吸收障碍、发热低血容量，加大补液。急诊手术探查。 探查见：腹内黏连严重，距回盲部约30CM处小肠壁与腹壁黏连形成瘘管，约长15CM小肠血运较差，呈铅管样改变，近端小肠扩张明显。切除血运不良肠管，行回肠端-端吻合。,病例一（再次入院）,术后加强支持、营养，一度出现肺部感染，切口感染，电解质紊乱。 2013.6.7恢复流质饮食 2013.6.13患者半流饮食，量可，未见特殊不适，予以带药出院：潘生丁25mg，3/日,病例二,2014.4.9 9:15 患者，女性，84岁、巢湖市人 “突发上腹部疼痛伴恶心呕吐2天加重一天”呕吐物为胃内容物，无排便。在当地医院予以抗炎补液治疗无缓

34、解急诊入院。既往有脑梗塞、房颤病史4年，胆囊切除史3年。 T 38.7C，HR88次/分，神志清，房颤，双肺清，上腹部手术陈旧疤痕，肌卫（+），压痛反跳痛（+）未及包块，肠鸣音弱，可闻及气过水声，直肠指检：指套血染，无肿块 WBC23.74109/L，NEU92%，EKG心房颤动，T波改变。腹部平片、CT：考虑：肠系膜动脉血栓、肠梗阻。 诊断：1、多器官功能衰竭 2.肠梗阻（肠系膜上动脉动脉栓塞伴小肠坏死）3、急性弥漫性腹膜炎4感染性休克5急性肾功能不全6、低蛋白血症7代谢性酸中毒8心房颤动9陈旧性脑梗塞,病例二,于2014.4.9 19:00在气管插管麻醉下肠系膜上动脉血栓肠坏死切除+小肠双

35、腔造口术。术中见，肠系膜上动脉搏动消失，距屈氏韧带120CM,距回盲部40cm处小肠坏死，肠系膜根部2%利多卡因封闭后有所改善，向家属交代病情后行小肠双造口，Bp98/62mmHg,HR119次/分，入住ICU,机械辅助呼吸,于2014.4.10 9:20撤机转外科。 T 36.7C，HR129次/分，Bp141/87mmHg，血气分析：PH7.41,PCO232mmHg,PO292mmHg,Na+3.9mmol/L,k+4.9mmol/L LAC1.5mmol/L,BEecf3.6mmol/L,SaO297%,THbc11.2g/dl;APAC:11分,病例二,于2014.4.15 9:00

36、诉切口疼痛无其它不适，拖出肠管血运尚可，无明显坏死，肠断端有肠内容物溢出，色正常，肠鸣音活跃。 于2014.4.15 10:00在全麻下行造口小肠还纳术，断端5cm小肠缺血，予以切除吻合. 于2014.4.16 10:30腹痛，吻合口流出墨绿色液体240ml，引流管少量淡血性液体。 于2014.4.17 12:30全麻下行探查术：吻合口正常，距吻合口远侧20cm处瘘口，近端10cm血运差。切除回盲部至近侧10cm肠管，清除黄色积液600ml.,病例二,2014.4.20 10：00患者排气排便，饮少量水，HR110-140次/分,其它检查大致正常 2014.4.21 90：00切口引流管引出1

37、2ml血腥臭液体，双下肢浮肿，腹腔引流管引出370ml淡绿色液体。血总蛋白44.8g/L,白蛋白24.4g/L，纠正低蛋白。,病例二,2014.4.26患者可进少量流质，主诉切口疼痛、切口感染，敞开切口，去除坏死组织，换药。 2014.4.26 患者轻度昏迷，双肺呼吸音低，腹部平软肠鸣音4-6次/分。 T 37.7C，HR88次/分，血总蛋白40.8g/L,白蛋白27.4g/L，K+3.7mmol/L,Na+141mmol/L,BuN10.4mmol/L,Cr210mmol/L,BS7.61mmol/L,病例二,2014.5.5 9:30血气分析：PH7.25,PCO217mmHg,PO282

38、mmHg,LAC1.3mmol/L,HCT-a33% ,HCO3-7.5mmol/L ,TCO28mmol/L ,BE-20mmol/L ,SO294%,THb102g/L 胸片：双侧肺部炎症，胸腔积液 血象： WBC7.41109/L，NEUT6.41109/L,RBC2.48109/L ,HGB79g/L ,HCT0.242 2014.5.7 6:20 呼吸心跳骤停-死亡,讨论：,肠系 膜 血 管闭塞性疾病包括4种:急性肠系膜上动脉血栓或栓塞，肠系膜上静脉血栓形成，非血管闭塞性肠缺血和慢性肠系膜血管闭塞缺血。,病理生理过程,1、剧烈腹痛+无明显的体征+酸中毒称为肠系膜血管病变的三联征。 2

39、、起病急骤，阵发性加剧腹痛+三血阳性（呕吐物、便血、腹穿血性）,肠系膜静脉血栓,病因：肠系膜静脉血栓形成多继发于某些疾病，如腹腔、盆腔的感染、真性红细胞增多症等血液呈高凝状态疾病；门静脉高压症、脾切除术后，门静脉系统血液淤滞，加之继发性血小板增高，易致肠系膜上下静脉血栓形成；有报道，抗凝血酶缺乏，S、C 蛋白缺乏亦是本病的好发因素。,急性肠系膜上动脉闭塞,病因：急性肠系膜上动脉闭塞常由动脉栓塞或血栓引起血栓形成占55% ，动脉栓塞占45%。肠系膜上动脉开口处是动脉硬化性狭窄病变的好发部位，易于形成血栓。肠系膜上动脉开口处宽大且与主动脉成锐角，这些解剖特征使栓子易进人。风湿性心脏病、心房颤动、心

40、肌梗死发病时的附壁血栓、细菌性心内膜炎或人工瓣膜上的赘生物脱落易发生肠系膜上动脉栓塞，部分患者找不到栓子来源。 肠 系 膜 动脉栓塞(mesentericarterial embolism，MAE)和血栓形成(mesentericarterial thrombosi，MAT)是缺血性肠病的常见类型，,可将MAE和MAT分为5种类型:(1)肠梗阻型:腹痛、呕吐、肠鸣音亢进以及肠管积气积液，最易被误诊为机械性肠梗阻;(2)肠道感染型:腹痛、呕吐、腹泻、血性粪便和体温升高，容易误诊为急性胃肠炎或细菌性痢疾，但患者出现的血性粪便与细菌性痢疾的勃液脓血便有显著的不同，多为暗红色或西瓜水样;(3)急性腹膜炎型:肠管坏死后的渗液刺激腹膜，可出现明显的腹部压痛和反跳痛;(4)急性胰腺炎型:胰十二指肠下动脉为SMA的分支，sMA闭塞后可导致部分胰腺的缺血坏死，引起血或尿淀粉酶的升高，加之剧烈的腹痛，容易被误诊为急性胰腺炎;(5)急性阑尾炎型:如果血管拴塞或血栓形成位于回肠动脉或回结肠动脉，回肠、盲肠以及阑尾可发生局限性坏死，出现右下腹压痛和反跳痛，易被误诊为急性阑尾炎。,Good -bye,安 徽 省 第 二 人 民 医 院 院 急 诊 医 学 科,